RSU HARAPAN BERSAMA SINGKAWANG

Nama :
Tgl :......../........../.................
ASESSMEN Umur :
PRA OPERASI No. RM Jam :...............Wib
Data subyektif (Anamnesis) Riwayat Penyakit
 Batuk  Pusing  Sesak Nafas  DM  Tb-Paru  Hepatitis B-C
 Pilek  Mual  Puasa  Hipertensi  AMI  HIV/AIDS
 Gigi Palsu ...............................................................  Asma  CHF  Stroke
 Gastritis  Hipertiroid  ...................
Data Obyektif (Pemeriksaan fisik) Hasil pemeriksaan penunjang yang
terindentifikasi secara benar :
 Foto Rontgen Laboratorium
Pemeriksaan Jam : Jam :  CT.Scan 
Tekanan Darah mmhg mmhg  MRI 
Frekuensi Nafas x/mt x/mt  USG 
Nadi x/mt x/mt  EKG
o o
Suhu Aksila C C
Inspeksi Riwayat operasi sebelumnya :
Auskultasi
Palpasi Dokumen Rekam medik terkait
Perkusi  Inform Consent Tindakan Bedah
 Inform Consent Tindakan Anestesi
Catatan penting :



Diagnosa Pra-Operasi : Rencana Operasi :

LEVEL ASA : 1 2 3 4 5 6 MALAMPATHY: I/ II/ III/ IV

Rencana Anestesi :
Posisi pasien dalam operasi : ......................................... alat khusus / darah :

Profilaksis : .................................................................... Perkiraan lama operasi : ......................................

DPJP Operator DPJP Anestesiologist

( dr. ...........................................................) ( dr. ..........................................................)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi tentang pentingnya dilakukan asessmen pra operasi Tanda tangan pasien/keluarga
dan penandaan pada area operasi dan saya mengerti serta
memahami hal tersebut.
(....................................................)

SITE MARKING
Berikan tanda garis (-)/ lingkaran (o)/ panah() menggunakan marker pada gambar dan pada tubuh pasien
sesuai dengan area tempat insisi luka operasi bila dapat dilakukan, penandaan tidak boleh menggunakan
tanda silang (x)

Gambar sesuai dengan rencana area tempat insisi luka (Gambar di lembar berikutnya)