PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERWINANTO, S.Pd

Jabatan : Kepala SMK KESEHATAN HARAPAN BANGSA
Alamat : Bojonggaling RT.01/01 Desa Bojonggaling Kec. Bantargadung
Nomor KTP :
Bertindak untuk dan atas nama SMK KESEHATAN HARAPAN BANGSA

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal yang telah
disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah pada periode yang ditentukan;
4. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dart pihak manapun.

Sukabumi, Desember 2017

Kepala SMK KESEHATAN
HRAPAN BANGSA,

Materai Rp. 6000,-

HERWINANTO, S.Pd