RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN STROKE

Diagnosa NOC NIC Rasional

Keperawatan
Resiko Perfusi jaringan: cerebral Memonitor neurologi Monitor neurologi
ketidakefektifan Selama dalam masa perawatan diharapkan 1. Monitor tingkat kesadaran
perfusi jaringan pasien tidak mengalami ketidakefektifan 2. Monitor tingkat orientasi 1. untuk mengukur tingkat perfusi
otak perfusi jaringan serebral, dengan kriteri 3. Catat adanya keluhan pusing atau sakit jaringan cerebral
hasil: kepala 2. untuk mengukur tingkat perfusi
1. Tekanan darah pasien dalam rentang 4. Monitor TTV jaringan cerebral
yaitu sekitar dari 120-130/80-90 mmHg 5. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan 3. untuk mengetahui perfusi jaringan
2. Pasien tidak mengalami pusing atau TIK ke otak
sakit kepala 6. Pengaturan posisi elevasi 30 derajat 4. peningkatan TD sistolik yang
3. Pasien dalam kondisi tingkat kesadaran diikuti dengan penurunan TD
normal (compos mentis) diastolik merupakan tanda adanya
4. Pasien tidak mengalami mual & muntah peningkatan TIK
dan demam 5. untuk mencegah terjadinya
Peningkatan Perfusi Serebral peningkatan TIK
1. Hindari fleksi leher atau fleksi panggul 6. Posisi kepala 15-30 derajat mampu
/lutut yang ekkstrem meningkatkan aliran darah ke otak
2. Pantau kadar hematocrit dalam batas
normal Peningkatan Perfusi Serebral
1. Untuk mencegah ketidaklancaran
3. Monitor nilai laboratorium oksigenasi dan aliran darah
asam basa 2. Agar viskositas darah tetap dalam
batas normal
3. Agar oksigenasi ke otak tetap
adekuat

Resiko Jatuh Fall prevention behaviour Fall Prevention 1. Mengetahui faktor yang dapat
Selama dalam masa perawatan pasien tidak 1. Identifikasi lingkungan dan factor yang menjadi pencetus masalah pad
mengalami kejadian jatuh dengan kriteria mempunyai resiko jatuh pasien
 hasil: 2. Pertahankan siderail tetap terpasang 2. Sebagai salah satu tanda gejala
1. Pasien mampu meminta bantuan 3. Dampingi individu saat goyah ketika pasien mengalami masalah dan
kepada keluarga atau perawat ketika berpindah beresiko jatuh
akan melakukan sesuatu 4. Berikan penerangan yang adekuat untuk 3. Mengurangi angka kejadian jatuh
2. Tersedianya ruangan dengan mengingkatkan visabilitas 4. Mencegah terjadinnya jatuh
pencahayaan yang adekuat 5. Sediakan area penyimpanan yang mudah 5. Mengurangi pergerakan pasien
3. Keluarga dan pasien mampu dijangkau dan mengurangi rasio terjadinnya
melakukan perpindahan dengan aman 6. Edukasi anggota keluarga tentang factor masalah
resiko yang mempengaruhi kejadian jatuh 6. Agar pasien dan keluarga
mengetahui apa saja yang
meningkatkan resiko jatuh sebagai
antisipasi

Ketidakseimbangan NOC: Nutrition status
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kebutuhan tubuh Selama 4x24 jam diharapkan masalah
Keperawatan klien teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Intake nutrisi adekuat sesuai
kebutuhan
2. Intake makanan adekuat sesuai
kebutuhan
3. Intake cairan adekuat sesuai
kebutuhan
4. Energi mencukupi
NIC: Nutrition management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
3. Monitor lingkungan selama makan
4. Monitor turgor kulit
5. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
6. Monitor mual dan muntah
7. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
8. Monitor intake nuntrisi
9. Atur posisi semifowler atau fowler tinggi
selama makan
10.Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
11.Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
1. Menghindari reaksi hipersensitif
2. Menandakan ketidakadekuatan
intake makanan
3. Lingkungan tenang dan nyaman
meningkatkan keinginan pasien
untuk makan
4. Turgor kulit buruk, konjungtiva
kering dan
5. Rambut kering menandakan
kurang asupan nutrisi
6. Merupakan faktor penyebab intake
tidak adekuat
7. menandakan kurang asupan nutrisi
8. Mengetahui jumlah intake
memberikan kenyamanan saat
makan
9. Menghindari refluk atau tersedak
10. Mencegah masalah eliminasi

Nyeri Akut NOC: Pain Control & Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan masalah
keperawatan pada klien teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC: Pain Control
1. Mampu menunjukkan onset,
penyebab, kualitas, frekuensi,
bagian/tempat, skala, waktu
terjadinya nyeri
2. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
3. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
NOC: Pain level
1. Skala nyeri berkurang dari skala 3
menjadi 0
2. Gelisah berkurang dari sedang ke
ringan
3. Lama nyeri berkurang dari sedang
ke ringan
12.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
13.Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan NGT
14.Kolaborasi pemberan obat antiemetik
NIC: Pain Management
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kaji tipe dan sumber nyeri
4. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
5. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
6. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
7. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
8. Anjurkan meningkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeriakan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
10. Kolaborasi analgetik untuk mengurangi
nyeri (sesuai indikasi)
11. Agar klien mengetahui nutrisi dan
kebutuhan makanannya
12. Menentukan diit seimbang pada
klien
13. NGT pada klien kesulitan menelan
untuk keadekuatan intake
14. Obat yang mencegah mual dan
muntah
1. Pengkajian nyeri yang akurat
2. Reaksi non verbal menunjukkan
tanda ketidaknyamanan
3. Menentukan intervensi
4. Mengetahui efektivitas terapi nyeri
dengan melihat ttv
5. Memberikan dukungan sosial bagi
klien
6. Memodifikasi lingkungan untuk
mencegah nyeri
7. terapi non-farmakologi yang secara
medis dapat menurunkan tingkat
nyeri klien
8. mengatasi nyeri dengan istirahat
9. memberikan pendidikan pada klien
mengenai nyerinya
10.obat-obatan analgesik mampu
menurunkan nyeri
 4. Ekspresi menahan nyeri berkurang
dari sedang ke ringan
Gangguan Pergerakan Terapi latihan: mobilitas sendi 1. Agar terapi ROM dilakukan
mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan latihan ROM pasif sesuai secara terus menerus untuk
berhubungan selama 3x24 jam pergerakan pasien jadwal yang teratur dan terencana mendapatkan manfaat yang
dengan gangguan dapat membaik dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan keluarga dan tentang ROM maksimal
neuromuskular 1. Pasien mampu melakukan gerakan- aktif dan pasif 2. Agar keluarga dan pasien
ditandai dengan gerakan pada sendi-sendi tubuhnya 3. Bantu pasien untuk menentukan mampu melakukan ROM secara
penurunan 2. Pasien mampu melakukan alih baring jadwal ROM mandiri
ketrampilan kanan-kiri secara mandiri maupun 4. Bantu pasien untuk mendapatkan 3. Agar pasien terdorong untuk
motorik halus, dibantu posisi yang optimal untuk pergerakan melakukan ROM secara terus
penurunan 3. Kekuatan otot meningkat sendi menerus
ketrampilan Sebelum: Sesudah: 5. Berikan reinforcement positif pada 4. Agar pasien nyaman selama
motorik kasar, 5 2 5 5 pasien setelah melakukan aktivitas terapi
penurunan rentang 5 2 5 5 5. Agar pasien semakin termotivasi
gerak, kesulitan melakukan ROM serta
membolak- balikan
meningkatkan kepercayaan diri
posisi, gerakan
pasien
lambat

Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan komunikasi : kurang bicara

komunikasi verbal selama 3* 24 jam hambatan komunikasi (4976)
berhubungan verbal dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Sediakan metode alternatif untuk
dengan gangguan 1. Pasien dapat menggungkapkan berkomunikasi selain berbicara
saraf pusat bahasa lisan : vocal (misalnya menulis, menggunakan
ditandai dengan 2. Pasien dapat berkomunikasi kartu, kedipan mata, papan
kesulitan dengan non verbal komunikasi dengan gambar dan huruf,
mengekspresikan 3. Pasien dapat berkomunikasi tanda dengan postur atau
pikiran secara dengan bahasa isyarat menggunakan tangan)
verbal, 4. Pasien dapat berkomunikasi pada 2. Sediakan metode alternatif menulis
ketidakmampuan orang yang mengerti akan bahasa atau membaca dengan cara yang
mengekspresikan isyarat. tepat
ekspresi tubuh, 3. Sesuaikan gaya komunikasi untuk
sulit berbicara, memenuhi kebutuhan pasien
pelo, sulit (mendengarkan pasien saat berbicara
mengungkapkan dengan penuh perhatian,
kata- kata menggunakan komunikasi terapeutik,
bantu keluarga untuk memahami apa
yang dibicarakan pasien)
4. Instruksikan pasien untuk berbicara
dengan pelan
5. Sediakan penguatan positif dengan
cara yang tepat
6. Kolaborasi bersama keluarga dan ahli
terapi bahasa patologis untuk
mengembangkan rencana agar pasien
bisa berkomunikasi dengan efektif
7. Gunakan penerjemah jika diperlukan
8. Sediakan rujukan pada terapis bicara
patologis
Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan perawatan diri : mandi/
diri: mandi selama 1* 24 jam defisit perawatan diri: kebersihan(1801)
berhubungan mandi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Fasilitasi pasien untukk mandi sendiri
dengan gangguan Status perawatan diri (0313) dengan tepat
neuromuskular 1. keluarga dapat memandikan 2. Letakkan handuk, sabun, deodoran,
ditandai dengan pasien sendiri alat bercukur dan accecoris yang
keidakmampuan 2. keluarga Pasien dapat diperlukan pasien disisi tempat tidur
mengakses kamar memperhatikan kebersihan diri atau kamar mandi
mandi pasien 3. Sediakan barang pribadi yang biasa
ketidakmampuan 3. keluarga Pasien dapat menemani digunakan pasien misalnya deodoran,
mengeringkan pasien ke toilet sikat gigi, sabun mandi, shampo,
tubuh, Perawatan diri sendiri : sehari-hari (0300) lotion)
ketidakmampuan 1. Pasien mampu berpindah dengan 4. Jaga kebersihan diri pasien
membasuh tubuh bantuan orang lain 5. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi
2. Pasien dapat menjaga kebersihan dengan tepat
mulut oleh keluarga Bantuan perawatan diri: transfer (1806)
 3. Keluarga Pasien dapat membantu
memobilisasi dari tempat tidur ke
kursi roda sendiri
Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam pasien mampu menelan
dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada kesulitan saat menelan
2. Intake makanan adekuat
3. Pasien mampu mengunyah
1. Pertimbangkan kemampuan pasien
saat ini untuk memindahkan diri
sendiri ( misalnya tingkat mobilitas,
keterbatasan gerak, ketahanan,
kemampuan untuk berdiri dan
menahan berat, tingkat kesadaran)
2. Pilih tehnik perpindahan yang paling
cocok untuk pasien
3. Intruksikan pasien mengenai semua
teknik perpindahan dengan tujuan
untuk mencapai kemandirian tingkat
tinggi pasien
4. Instruksikan individu untuk
menggunakan alat bantu ambulasi
(misalnya ursi roda, kruk, alat bantu
jalan, tongkat)
5. Berikan klien alat bantu untuk
berpindah secara mandiri dengan baik
6. Deonstrasikan teknik berpindah
dengan benar
7. Dorong pasien untuk belajar
berpindah sendiri
NIC: swallowing therapy
1. Hindari penggunaan sedotan saat
minum
2. Bantu pasien duduk pada saat minum
3. Monitor tanda dan gejala aspirasi
4. Monitor pergerkan lidah pasien saat
makan
5. Bantu pasien untuk duduk selama 30
menit setelah makan
6. Kolaborasi dengan terapis untuk
menginstruksikan pasien dan keluarga
tentang latihan menelan