RESUME ASKEP FRAKTUR

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn N DENGAN FRAKTUR DIGIT V

METACARPAL SINISTRA DI IGD RSUD KOTA BEKASI

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn N
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 27 januari 2020 Jam 15.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 27 januari 2020 Jam 15.30 WIB
No RM : 321842
Diagnosa medik : Fraktur digit V metacarpal sinistra
Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Sdr . E
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak klien

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien masuk ruang IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, kaki kiri bengkak

C. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

P : profokatif, paliatif, pencetus
Klien merasa nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien
merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien.
Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.
Q : Kualitatif/kuantitatif
Sifat sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri
R : Regional
Lokasi nyeri pada daerah punggung kaki kiri
S : Skala
Skala nyeri 9 (nyeri berat, sangat nyeri tetapi masih bisa dikontrol oleh klien)
T : Timing
 Nyeri ketika klien menggerakkan kaki kirinya, durasi nyeri panjang bila klien menggerak-
gerakkan kaki kirinya dan ketika untuk berjalan. Nyeri masih bisa dikontrol dengan mengusap-
usap daerah sekitar lokasi nyeri

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Kondisi airway paten tidak ada obstruksi, tidak ada sumbatan, tidak ada snoring/stridor dan
pasien masih dapat berbicara
2. Breathing
Nafas spontan, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada whezing, ronchi,
3. Circulation
Tekanan darah saat diperiksa 130/90 mmHg, pulsasi nadi kuat, frekuensi 96 x/menit, suhu
37˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan membran mukosa tidak pucat, seluruh permukaan
tubuh teraba hangat
4. Disability
Pasien dalam kondisi sadar dan masih bisa berkomunikasi
5. Eksposure / environment / event
Terdapat fraktur pada kaki kirinya ( fraktur digit V metacarpal sinistra), oedem pada punggung
kaki kiri, klien merasa kakinya sangat nyeri bila berjalan.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut keterangan keluarga ( anak ). Klien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang
lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri bila
untuk berjalan kaki, kemudian klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Batang.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut keterangan keluarga, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti
sekarang. Pasien pernah di rawat di RSUD Batang pada tahun 2013 karena hipertensi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit jantung, kencing manis (DM)
4. Anamnesa singkat ( AMPLE )
Alergi : Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan maupun makanan
Medikasi : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya berasal
dari dokter setempat atau puskesmas
Past Ilness : Klien pada tahun 2013 pernah menderita hipertensi dan dirawat di rumah sakit.
Event : Klien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat
turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol
oleh klien
5. Pemeriksaan head to toe
Kepala : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma
 Mata : penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat, ekspresi wajah tampak menahan
nyeri.
Hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Mulut : bibir tampak pucat
Leher : leher teraba dingin, tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok
Thorak : - Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingi
- Perkusi : sonor, tidak ada nyeri ketok
- Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak ada galop
Abdoment : - Inspeksi : pucat, tidak ada acites, tidak ada cidera
- Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada defans muskuler
- Perkusi : timpani, tidak ada nyeri keto
Pelvis : Tidak ada tanda tanda cidera/jejas
Extremitas : Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri radialis teraba,
terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit di tangan kiri. Extremitas bawah kanan gerak
normal, tidak ada nyeri gerak. Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal
sinistra, klien mengatakan nyeri bila digerakkan, klien merasa sangat nyeri bila untuk berjalan
kaki, punggung kaki kiri tambah bengkak.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil Rongten pelvis : fraktur digit V metacarpal sinistra

G. TERAPI MEDIS
1. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
2. Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena
Injeksi Ranitidine 3 x 50mg intra vena
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena
H. ANALISA DATA

No Hari/Tgl
Symtom Etiologi Problem
/Jam
1 Senin Subyektif : Gerakan fragmen Nyeri akut
27-01-20 - Klien mengatakan tulang
Jam 16.00 terjatuh saat turun dari
tangga
- Klien mengatakan nyeri
pada punggung kaki kiri
-
Klien mengatakan kakin
ya nyeri bila untuk
berjalan.
- Skala nyeri 9 (nyeri
berat, tetapi masih bisa
dikontrol oleh klien yaitu
dengan mengusap-usap
daerah sekitar lokasi nyeri

Obyektif :
- Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri
- Oedem pada punggung
kaki kiri
- Seluruh
permukaan tubuh teraba
hangat
- T : 100/70mmHg
- S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur
pada digital V metacarpal
sinistra

2 Selasa Subyektif : Kerusakan integritas Hambatan

27-01-20 - Klien mengatakan tidak struktur tulang mobilitas fisik
Jam 16.00 bisa berjalan karena nyeri
pada kakinya, bila berjalan
dibantu oleh anaknya.

Obyektif :
- Ekspresi wajah pasien
 tampak menahan sakit
- Oedem pada kaki kiri
- Aktifitas klien waktu di
IGD dibantu oleh
anaknya.
- Ekstrimitas bawah kiri
ada fraktur pada digital V
metacarpal sinistra

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn.N maka pasien pada saat
dilakukan pengkajian telah mengalami masalah keperawatan yang harus segera mendapatkan
penanganan dengan cepat. Diangnosa keperawatan yang muncul berdasarkan skala prioritas pada
pasien Tn N adalah :

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 Senin Nyeri akut berhubungan dengan gerakan
27-01-20 fragmen tulang ditandai dengan : 1
Jam 16.00 - Klien mengatakan terjatuh saat turun dari
tangga
- Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki
kiri
- Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk
berjalan.
- Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih bisa
dikontrol oleh klien yaitu dengan mengusap-
usap daerah sekitar lokasi nyeri

Obyektif :
- Ekspresi wajah nampak menahan nyeri
- Oedem pada punggung kaki kiri
- Seluruh permukaan tubuh teraba hangat
- T : 100/70mmHg
- S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur pada digital V
metacarpal sinistra
-
2 Senin Hambatan mobilitas fisik berhubungan 2
27-01-20 dengan kerusakan integritas struktur
Jam 18.00 tulang ditandai dengan :
Subyektif :
 - Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena
nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.

Obyektif :
- Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit
- Oedem pada kaki kiri
- Aktifitas klien waktu di IGD dibantu oleh
anaknya.
- Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada
digital V metacarpal sinistra

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan pemberian analgesic
dengan gerakan fragmen tindakan keperawatan - Kolaborasi dengan dokter
tulang selama 2 x 24 jam untuk pemberian analgetik
nyeri teratasi dengan - Kelola nyeri dng
kriteria hasil : pemberian analgetik yang
- Pengandalian nyeri terjadwal
efektif dibuktikan dengan - Sesuaikan frekuensi dan
psien mampu melakukan dosis dengan hasil
tehnik relaksasi untuk pengkajian nyeri
mengurangi nyeri - Laporkan pada dokter jika
tindakan tidak berhasil
-Tingkat nyeri berkurang -
dibuktikan dengan skala -Peñatalaksanaan nyeri :
nyeri antara 1-5 - Kaji nyeri secara
komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kwalitas,
intensitas dan factor
presipitasinya
- Observasi tanda non
verbal adanya nyeri
 - Ajarkan tehnik manipulasi
nyeri : tehnik relaksasi
- Libatkan pasien dan
keluarga untuk
menginformasikan kepada
perawat jika skala nyeri
berkurang atau tehnik
pengurangan nyeri tidak
tercapai
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan -monitoring vital sign
fisik berhubungan tindakan keperawatan sebelum dan sesudah
dengan kerusakan selama 2 x 24 latihan dan lihat respon
integritas struktur tulang jam hambatan mobilitas klien saat latihan
klien dapat teratasi -bantu klien untuk
dengan kriteria hasil : menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cidera
kaji kemampuan klien dalam
mobilisasai
-berikan alat bantu jika klien
memerlukan
-ajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Dx Hari/Tgl Para
Implementasi Evaluasi
Ke /Jam f
p
1 Senin - Mengkaji nyeri secara komprehensif DS :
27-01-20 meliputi - Klien mengatakan nyeri
Jam 18.3 lokasi,karakteristik durasi, frekuensi, kep pada punggung kaki kiri
0 arahan nyeri dan factor pencetus -
Klien mengatakan kak
inya nyeri bila untuk
berjalan.
- Skala nyeri 9 (nyeri
berat, tetapi masih bisa
dialihkan yaitu dengan
mengusap-usap daerah
sekitar fraktur)
DO:
- Ekspresi wajah
nampak menahan nyeri
- Oedem pada punggung
kaki kiri
- Seluruh
- Menganjurkan kepada pasien untuk permukaan tubuh
relaksasi saat nyeri mulai muncul teraba hangat
- T : 100/70mmHg
- S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur
pada digital V
metacarpal sinistra

DS :
- Meminta persetujuan tindakan medik - Pasien mengatakan
pemasangan infus dan injeksi. mau mencoba dan mau
mengikuti instruksi
perawat untuk relaksasi
jika muncul nyeri
DO:
- Pasien Nampak
menirukan tehnik
relaksasi yang diajarkan
 perawat
- Melaksanakan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik DS :
- keluarga sudah
- Melaksanakan Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 menandatangani
gram intra vena, Ranitidine 3 persetujuan pemasangan
x 50mg intra vena , Ketorolac 3 x 30 mg infus
intra vena DO :
- Infus terpasang lancar
dengan tetesan 20
tetes/menit
- Meminta persetujuan kepada keluarga
dan klien tindakan pemasangan bidai

- Melaksakan pemasangan bidai pada

telapak kaki kiri sampai ke tumit. DS :
- Pasien mengatakan
bersedia untuk
diberikan obat injeksi
melalui infus
DO:
- Injeksi Ceftriaxone 1
x 1 gram intra vena,
Ranitidine 3
x 50mg intra vena ,
Ketorolac 3 x 30 mg
intra vena masuk
DS :
- Keluarga sudah
menandatangani
persetujuan
pemasangan bidai.
- Klien mengatakan
terasa lebih nyaman

DO :
- Klien kooperatif pada
saat pemasangan bidai
- Bidai sudah terpasang
pada telapak kali kiri
sampai ke tumit
- Tidak terdapat warna
kebiruan
2 - Mengkaji kemampuan klien dalam
Senin mobilisasi DS :
27-01-20 - Klien mengatakan
Jam 18.3- Mengajarkan klien bagaimana masih nyeri bila umtuk
0 beraktifitas terutama
merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan untuk berjalan.
- Klien mengatakan
bila berjalan dibantu
oleh anaknya.
- Klien paham apa
yang dianjurkan
perawat tetntang cara
merubah posisi

DO :
- Aktifitas klien
dibantu oleh anaknya
ketika klien datang ke
IGD
- Klien hanya bisa
mirang-miring diatas
tempat tidur
- Kaki kiri terpasang
bidai
- Tidak ada kebiruan
 4. EVALUASI / C ATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl
No Dx Kep Catatan Perkembangan Paraf
/Jam
Senin 1 S:
27-01-20 - Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki
Jam 19.30 kiri
- Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk
berjalan.
O:
- Ekspresi wajah nampak menahan nyeri
- Oedem pada punggung kaki kiri
- Seluruh permukaan tubuh teraba hangat
- T : 100/70mmHg
- S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal
sinistra

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan
-pemberian analgesic dan
-Peñatalaksanaan nyeri

Selasa 2 S:
20-01-20 - Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena
Jam 19.30 nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.
- Klien mengatakan masih nyeri bila umtuk
beraktifitas terutama untuk berjalan.
O:
- Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit
- Oedem pada kaki kiri
- Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital
V metacarpal sinistra
- Aktifitas klien dibantu oleh anaknya ketika
klien datang ke IGD
- Klien hanya bisa mirang-miring diatas tempat
tidur
- Kaki kiri terpasang bidai
- Tidak ada kebiruan
 A : Masalah Hambatan mobilitaa fisik belum
teratasi
Lanjutkan
--monitoring vital sign sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon klien saat latihan
-bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cidera
-- kaji kemampuan klien dalam mobilisasai
--berikan alat bantu jika klien memerlukan
--ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan