DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI TAIWAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI TAIWAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI TAIWAN
Jl. Lujoh Rt. 05 Desa Sungai Taiwan, Kecamatan Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Desa Sungai Taiwan, Kecamatan Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Desa Sungai Taiwan, Kecamatan Sebatik

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

dr. ………………………............ dr. ………………………............ dr. ………………………............

SIP …………………………………… SIK …………………………………… SIK ……………………………………

R/ R/ R/

Pro : TTD Pro : TTD Pro : TTD

Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. Reg : No. Reg : No. Reg :
Status : BPJS / Umum / Gratis Status : BPJS / Umum / Gratis Status : BPJS / Umum / Gratis
Kunjungan : Lama / Baru Kunjungan : Lama / Baru Kunjungan : Lama / Baru
 APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN
Jl. Lujoh Rt. 05 Desa Sungai Taiwan, Kecamatan Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Desa Sungai Taiwan, Kecamatan Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Desa Sungai Taiwan, Kecamatan Sebatik
Apoteker : Andi Sri Marlina, S.Si,Apt. Apoteker : Andi Sri Marlina, S.Si,Apt. Apoteker : Andi Sri Marlina, S.Si,Apt.
SIPA : 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA : 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA : 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016

COPY RESEP COPY RESEP COPY RESEP

No. Resep : No. Resep : No. Resep :
Dari Dokter : Dari Dokter : Dari Dokter :
Nama Pasien : Nama Pasien: Nama Pasien:
Umur : Tanggal : Umur : Tanggal : Umur : Tanggal :

R/ R/ R/

Dilayani pada tanggal, ………………20……. Dilayani pada tanggal, ………………20……. Dilayani pada tanggal, ………………20…….
Paraf / TTD Paraf / TTD Paraf / TTD
 APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI T
Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung
Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.
SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NN
Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari
Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus
sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan
Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah maka

APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI T
Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung
Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.
SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NN
Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari
Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus
sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan
Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah maka

APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI T
Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung
Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.
SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NN
Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari
Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus
sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan
Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah maka

APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI T
Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung
Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.
SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NN
Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari
Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus
 sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan
Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah maka

APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN APOTEK PUSKESMAS SUNGAI T
Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung, Sebatik Jl. Lujoh Rt. 05 Sungai Manurung
Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt Apoteker : Andi Sri Marlina,S.
SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NNK/III/2016 SIPA no: 449.1/013/SIPA/DKK-NN
Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor : Tgl. Nomor :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari Capsul X Sehari
Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus
sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan sendok teh/makan
Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah makan Sebelum/Sesudah maka
 ESMAS SUNGAI TAIWAN
Sungai Manurung, Sebatik
Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt
013/SIPA/DKK-NNK/III/2016
Tgl.

Tablet
Sehari Capsul
Bungkus
sendok teh/makan
m/Sesudah makan

ESMAS SUNGAI TAIWAN

Sungai Manurung, Sebatik
Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt
013/SIPA/DKK-NNK/III/2016
Tgl.

Tablet
Sehari Capsul
Bungkus
sendok teh/makan
m/Sesudah makan

ESMAS SUNGAI TAIWAN

Sungai Manurung, Sebatik
Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt
013/SIPA/DKK-NNK/III/2016
Tgl.

Tablet
Sehari Capsul
Bungkus
sendok teh/makan
m/Sesudah makan

ESMAS SUNGAI TAIWAN

Sungai Manurung, Sebatik
Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt
013/SIPA/DKK-NNK/III/2016
Tgl.

Tablet
Sehari Capsul
Bungkus
 sendok teh/makan
m/Sesudah makan

ESMAS SUNGAI TAIWAN

Sungai Manurung, Sebatik
Andi Sri Marlina,S.Si.,Apt
013/SIPA/DKK-NNK/III/2016
Tgl.

Tablet
Sehari Capsul
Bungkus
sendok teh/makan
m/Sesudah makan