DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI

PUSKESMAS REO
KECAMATAN REOK
Jln.Pelabuhan Reo-Kedindi, Kel. Wangkung, Kec. Reok, Kab.Manggarai,
Provinsi Nusa Tenggara Timur - Email:pkmreoforever@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS REO TAHUN 2017

A. Cakupan Program

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah ada
1. buku register Kesehatan
Jiwa
2. Jadwal kunjungan rumah
3. Laporan kesehatan Jiwa
4. Rekapan hasil kunjungan
rumah
5. Laporan kunjungan rumah
6. Arsip laporan kunjungan
rumah

B. Rencana Tindak Lanjut

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
 Yang Dinilai Penilai

Muh. Saleh,S.Kep,Ns
Penanggung jawab NIP 19761110 199703 1
002

Mengetahui
Kepala Puskesmas REO

Fabiola Lelly Djemat

NIP. 19670227 198801 2 002