BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang profesional
merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan pelayanan yang
optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja
dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya.
Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan
melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab
dan tanggung gugat terhadap klien yang dirawatnya.

1.2 Rumusan masalah

1. Apakah pengertian dari teknik dokumentasi dan pelaporan ?
2. Apakah tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan ?
3. Bagaimanakah komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan ?
4. Bagaimanakah pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik ?
5. Apa sajakah tipe dokumentasi pelaporan ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian teknik dokumentasi dan pelaporan.
2. Untuk mengetahui tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan.
3. Untuk mengetahui komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan.
4. Untuk mengetahui pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik.
5. Untuk mengetahui tipe dokumentasi pelaporan.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Pelaporan adalah salah satu komponen
dari dokumentasi keperawatan. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktifitas atas
pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan, perawat dapat
mengomunikasikan informasi tentang klien dan perawatan mereka.
Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk menggambarkan
status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan perawatan yang diberikan kepada klien.
Dokumentasi yang baik menunjukkan kualitas keperawatan klien dan sebagai sanksi dan
tanggung jawab anggota keperawatan dalam pemberian keperawatan. Dokumentasi
perawatan juga dapat digunakan untuk menginformasikan tentang klien yang berisi :
1. Identifikasi klien dan data demografi
2. Informasi prosedur keperawatan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa keperawatan
5. Rencana keperawatan
6. Pencatatan tentang proses dan evaluasi keperawatan
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Tindakan terapeutik

2.2 Tujuan
1. Komunikasi ; sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan secara keseluruhan
2. Sebagai perhitungan biaya ; yang harus dikeluarkan oleh klien selama masa perawatan
di rumah sakit
3. Pendidikan ; bermanfaat bagi mahasiswa keperawatan, apoteker, dan tenaga kesehatan
lainnya sebagai sumber pengetahuan

2
 4. Pengkajian ; digunakan untuk mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan
dan merencanakan intervensi keperawatan.
5. Riset/penelitian ; bisa digunakan untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan
selama riset
6. Audit/pencocokan dan pengawasan ; sebagai dasar evaluasi
7. Kualitas dan kelayakan perawatan yang diberikan oleh suatu institusi. Perawat
mengawasi atau mengevaluasi catatan-catatan selama tahun itu untuk menetapkan apakah
jaminan kualitas dan standar kualitas kemajuan sudah tercapai
8. Catatan medis juga dapat digunakan untuk mengaudit biaya perawatan klien.
Dokumentasi yang menyeluruh mengenai perlengkapan dan peralatan digunakan untuk
memastikan bahwa biaya tertutupi dan klien menerima perawatan yang dibutuhkan.

2.3 Komunikasi Dalam Tim Kesehatan dan Keperawatan

Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien diantara anggota tim
perawatan dan kesehatan, antara lain adalah reporting dan recording.
1. Report (pelaporan), yaitu pertukaran informasi secara lisan ataupun tulisan antara tim
kesehatan, contoh :
a. Perawat memberi laporan verbal kepada perawat lain yang bekerja pada shift
berikutnya.
b. Seorang dokter dapat meminta laporan tentang kemajuan kesehatan klien kepada
perawat.
c. Bagian laboratorium menyampaikan laporan tertulis hasil pemeriksaan laboratorium
untuk dimasukan kedalam catatan medis yang permanen (the permanent medical
record).
2. Record (catatan), adalah pencatatan yang permanen yang mendokumentasikan informal
yang relevan untuk menajemen perawatan kesehatan klien. Contoh : pencatatan setelah
tiap kunjungan klinik mengenai proses perawatan klien.
Pencatatan yang baik harus dapat berguna bagi seluruh tim keperawatan dan anggota
tim kesehatan lainnya, dan pencatatan pada pendokumentasian perawat ini merupakan
laporan yang berkelanjutan mengenai status kesehatan dan kebutuhan klien selama rawat
inap. Proses report (pelaporan) dapat berlangsung pada saat :

3
 a. Diskusi diantara anggota tim kesehatan;
Baik secara formal maupun informal, untuk mengkaji kembali informasi yang ada
sehingga masalah dapat diidentifikasi dan ditemukan penyelesaiannya.
b. Konsultasi;
Merupakan suatu bentuk diskusi dimana seorang profesional memberikan saran
formal kepada yang lain mengenai perawatan klien. Contoh: Perawat spesialis
memberi saran tentang terapi yang terbaik untuk mengontrol efeksamping
kemoterapi atau seorang dokter konsultasi kepada ahli gizi untuk memilih terapi diet
yang paling baik untuk kliennya.
Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam catatan permanen klien
sehingga semua anggota tim perawat kesehatan dapat mengambil manfaat dari informasi dan
rencana perawatan yang sesuai.

2.4 Pedoman untuk Dokumentasi Pelaporan yang Baik

Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan dengan serius, maka
akan timbul banyak masalah.
Contoh: Ny. B. menderita diabetes mellitus, dia harus belajar menyuntikan insulin sendiri
sebelum pulang kerumah. Perawat jaga siang lupa mencatat bahwa ia telah mengajarkan
metode penyuntikan insulin kepada Ny. B untuk belajar karena proses pengajaran perawat
siang tidak didokumentasikan. Akhirnya waktu yang berharga terbuang, dan Ny. B frustasi
karena perawat gagal mengetahui dan memenuhi kebutuhannya.
Dari contoh diatas, menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi dan pelaporan
diperlukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan. Oleh karena
itu, dokumentasi dan laporan harus :
1. Fakta (fact)
Informasi tentang klien dan keperawatannya harus factual. Catatan (a record) harus
factual. Catatan (a record) harus bersifat deskriptif, objektif mengenai apa yang perawat
lihat, dengar, rasa dan cium. (Monica, 1999)
Deskripsi obyektif merupakan informasi hasil observasi langsung dan hasil
pengukuran. Informasi yang factual dapat memperkecil kemungkinan terjadi kesalahan

4
 atau salah interpretasi. Dalam membuat laporan dan catatan tidak boleh menggunakan
kata-kata seperti: kelihatannya, seperti atau nampaknya.
Perawat boleh mengunakan informasi subyektif hanya jika didukung oleh fakta,
contoh: Klien berkata, “Saya merasa sangat lemah, tidak dapat melakukan apa-apa
sendiri.” Kadang perawat berharap dapat menambah data obyektif untuk lebih
mendeskripsikan, seperti menangis atau sulit tidur. Deskripasi, “Klien terlihat depresi”,
tidak boleh dipakai jika tidak ada fakta yang mendukung.
2. Akurat/Tepat (Accuracy)
Pencatatan harus tepat sehingga dapat dipercaya oleh anggota tim kesehatan
lainnya. Contoh penulisan yang akurat/tepat: “Pemasukan cairan 360 ml”, lebih baik
dibanding dengan menuliskan “Klien minum cukup air”. Untuk ketepatan dokumentasi
dan pelaporan, sebaiknya menggunakan :
a. Singkatan, symbol, sistem pengukuran yang dapat dimengerti semua
anggota tim kesehatan.
b. Ejaan yang baku
c. Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama waktu kerjanya
d. Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain dana tau mengizinkan orang
lain membuat data untuknya.
e. Membubuhkan tanda tangan, nama jelas dan gelar status serta waktu.
3. Lengkap (Completeness)
Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap, singkat/ringkas dan teliti.
4. Baru terjadi (Currentness)
Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru terjadi meliputi :
a. Tanda-tanda vital
b. Administrasi pengobatan dan perawatan
c. Persiapan untuk diagnose atau pembedahan
d. Perubahan status
e. Masuknya, pindahnya, keluarnya atau kematian klien
f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status aktivitas rutin seperti
mandi, manggosok gigi tidak perlu dicatat

5
 5. Terorganisasi (Organization)
Data yang terorganisir menggambarkan seluruh kebutuhan perawatan klien,
pengkajian dan intervensi perawat, dan pengawasan dokter pada setiap kejadian.
6. Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain dengan rasa percaya
dan keyakinan bahwa informasi tersebut akan dirahasiakan. Hukum melindungi
informasi tentang klien yang diperoleh melalui pemerikasaan, observasi, dialog
langsung atau melalui proses perawatan. Perawat tidak boleh mendiskusikan sttus klien
dengan klien lain atau staf yang tidak terlibat dalam perawatan klien tersebut. Hanya
anggota staf yang terlibat dalam perawatan yang memiliki izin untuk mengetahui
catatan. Perawat dan tenaga profesional kesehatan lainnya beralasan untuk memperoleh
data penelitian dan pendidikan yang berkelanjutan. Hal ini tidak mengganggu
kerahasiaan selama digunakan secara spesifik dan mendapat izin dari rumah sakit
bersangkutan. Perawat bertanggung jawab untuk melindungi catatan dari pembaca
yang tidak mempunyai kewenangan.

2.5 Tipe Dokumentasi Pelaporan

Pelaporan tentang klien terjadi diantara anggota kesehatan pelaporan ini meliputi
kesimpulan dari aktifitas, observasi yang dilihat, ditampilkan atau didengar.
Ada 5 (lima) tipe pelaporan:
1. Change of Shift Repots (CSR)
Change of Shift Repots (CSR) atau laporan pertukaran shift berakhirnya jam kerja,
perawat melaporkan informasi tentang kliennya kepada perawat yang jaga pada shift
berikutnya. Laporan itu berisi tentang informasi penting yang berhubungan dengan
proses perawatan secara holistic dan kebutuhan rasa aman klien. Tujuannya untuk
memberikan perawatan yang berkelanjutan.
CSR dapat membentuk :
a. Berbicara langsung; antara perawat yang akan bergantian jaga.
b. Melalui audiotape; keuntungan lebih efisien bagi staf, kerugiannya staf perawat tidak
dapat bertanya dan meminta penjelasan lebih lanjut.

6
 c. Selama operan; keuntungannya klien dan anggota keluarga serta perawat lain dapat
berpartisipasi dalam membuat keputusan, kerugiannya memerlukan waktu yang lama
untuk melengkapi laporan
Contoh dari CSR :
1. Latar belakang informasi
2. Pengkajian
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana pengajaran
5. Perawatan
6. Informasi keluarga
7. Rencana yang sudah dilaksanakan
8. Prioritas kebutuhan
Pelaporan yang baik adalah yang objektif dan menjudgment (tidak memberikan
penilaian).
2. Telephone Reports/Pelaporan melalui telepon
Anggota tim kesehatan secara teratur berbicara satu sama lain melalui telepon.
Contoh:
a. Perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi klien
b. Perawat dari satu unit menginformasikan perawat lain mengenai pemindahan klien
tersebut.
Informasi yang dilaporkan melalui telepon harus didokumentasikan dalam bentuk
tulisan jika terjadi perubahan/peristiwa penting terhadap kondisi klien. Informasi yang
disampaikan melalui telepon, harus jelas, tepat dan ringkas. Bila tidak jelas perlu
diulangi/minta pengulangan. Pelaporan melalui telepon harus meliputi: waktu
pembicaraan, siapa yang menelpon dan ditelpon, untuk siapa informasi diberikan dan
diterima.
3. Telephone Orders (TOs) / perintah melalui telepon
Merupakan perintah dokter mengenai terapi yang tepat melalui telepon kepada
perawat.
Petunjuk TOs:

7
 a. Jika suatu dokter terdengar terburu-buru, gunakan pertanyaan yang
diklasifikasikan untuk menghindari kesalahpahaman.
b. Menuliskan nama klien, nomor ruangan dan dignosa dengan tepat
c. Ulangi semua perintah yang diberikan dokter
d. Tulis kembali perintah melalui telepon ini yang mencakup tanggal dan jam,
nama klien, perawat dan dokter dan perintah dengan lengkap.
e. Ikuti kebijaksanaan rumah sakit/institusi
f. Minta dokter memberikan perintah dalam waktu yang telah ditetapkan institusi.
4. Transfer Report (TR) / Pelaporan Pemindahan
Terjadi jika klien dipindahkan dari satu unit kepada unit lain untuk mendapat
tingkat keperawatan yang berbeda. Contoh: klien dipindahkan dari ICU ke unit
perawatan umum setelah tidak membutuhkan perawatan yang lebih intensif.
TR merupakan penyampaian informasi tentang klien dari perawat yang mengirim
ke perawat dari unit yang menerima klien. Perawat yang menerima harus mengetahui
informasi yang penting tentang klien dan kemajuannya. TR yang lengkap dan tepat
penting untuk kemajuan perawatan klien. TR dapat diberikan melaui telepon atau
langsung.
Pelaporan pemindahan Transfer Report (TR) Meliputi:
a. Status nama klien, umur, diagnose medis dokternya
b. Ringkasan kemajuan medis sampai saat pemindahan
c. Status kesehatan saat pemindahan (fisik dan psikologis)
d. Dignosa keperawatan/masalah dan rencana perawatan saat ini
e. Pengkajian/intervensi lain yang dapat melengkapi setelah pemindahan
f. Kebutuhan alat-alat khusus
5. Incident Report (IR) / Pelaporan kejadian
Setiap kejadian yang tidak konsisten dengan aktifitas rutin perawatan klien harus
dibuat laporannya. Kejadian ini bisa disebabkan oleh klien, pengunjung atau perawat
yang tidak sengaja. Contoh: klien jatuh, kesalahan adminitrasi medis, dan lain-lain. IR
tersebut melibatkan perawat sebagai saksi kejadian tersebut.
Menurut Kozier (2000), pelaporan harus dilengkapi meskipun tidak terjadi luka
pada saat kejadiian. Jika klien/pengunjung mendapat kecelakaan, perawat mengobservasi

8
kejadian tersebut dan mengambil langkah agar kejadian tersebut tidak berbahaya
kemudian membuat leporan tentang kejadian tersebut. Yang didokumentasikan perawat
adalah deskripsi kejadian dan perawatan selanjutnya. IR berisi:
a. Perawat yang menjadi saksi
b. Perawat yag menggambarkan secara spesifik kejadian
c. Perawat tidak menginterpretasikan atau memberi perluangan mengenai
kejadian tersebut.
d. Perawat menggambarkan secara obyektif mengenai kondisi klien yang
ditemukan
e. Tiap pengukuran yang diambil pada saat kejadian harus dilaporkan
f. Tidak ada perawat yang disahkan pada kejadian tersebut
g. Laporan dibuat secara mugkin untuk adminitrasi yang tepat
h. Perawat tidak boleh membuat fotocopy laporan kejadian tersebut karena dapat
dijadikan sebagai pangilan tertulis untuk menghadapi pengadilan.

9
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk
menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan perawatan
yang diberikan kepada klien. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktifitas atas
pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan, perawat
dapat mengomunikasikan informasi tentang klien dan perawatan mereka.
Tujuan komunikasi, sebagai perhitungan biaya, pendidikan, riset/penelitian,
audit/pencocokan dan pengawasan, kualitas dan kelayakan, catatan medis.
Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien diantara anggota
tim perawatan dan kesehatan, antara lain adalah reporting dan recording.
Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam catatan permanen
klien sehingga semua anggota tim perawat kesehatan dapat mengambil manfaat
dari informasi dan rencana perawatan yang sesuai.
Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan dengan serius,
maka akan timbul banyak masalah.
Pelaporan tentang klien terjadi diantara anggota kesehatan pelaporan ini meliputi
kesimpulan dari aktifitas, observasi yang dilihat, ditampilkan atau didengar.

3.2 Saran
Menyadari bahwa penulisan masih jauh dari kata sempurna, kedepannya penulis
akan lebih fokus dan detail dalam menjelaskan tentang makalah diatas dengan
sumber- sumber yang lebih banyak yang tentunya dapat dipertanggung jawabkan.
Untuk saran bisa berisi kritik atau saran penulisan juga bisa untuk menanggapi
terhadap kesimpulan dari bahasa makalah yang telah di jelaskan

10
11
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8 ed. Philadelphia:J.B.

Lippincott Company.

Haryanto. 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep (Concept Mapping).
Jakarta: Salemba Medika.

Kozier, Barbara, (2005) Fundamental of Nursing Chapter is: Recording and reporting, the Last
edition, Adison-wesley Co

Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Monica, E.L.L (1999). The Nursing Process: a Humanistic Approach. Menlo Park, California:
Addisonj-wesley publishing Company.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Edisi 2 Jakarta:
Salemba Medika.

12