FORMULIR PESERTA DIDIK

F-PD
Tanggal: / /

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya
). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki
format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman
http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
4 NIK/ No. KITAS :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika
(Untuk WNA) sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA,
diisi dengan nomor Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)

5 Tempat Lahir :

Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang

6 Tanggal Lahir : berlaku / /
Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.

7 No Registasi Akta Lahir :

8 Agama & Kepercayaan
9 Kewarganegaraan
10 Berkebutuhan Khusus
11 Alamat Jalan
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum
pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
: *pilihan referensi telampir
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat
kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi
Kepercayaan kpd Tuhan YME
: Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan peserta didik
: *piihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari
: satu

Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi
yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005
dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-
C
12 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan 5
angka
13 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka
1
Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan
14 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan
15 Nama Kelurahan/ Desa : Campak
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan
16 Kecamatan : Bayongbong
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat
17 Kode Pos : ini.
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
18 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal
: siswa
19 Bujur
Titik koordinat tempat tinggal siswa
20 Tempat Tinggal : *pilihan referensi terlampir
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di
: atas)
21 Moda Transportasi *pilihan referensi terlampir
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke
sekolah
22 Nomor KKS :
(Kartu Keluarga Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada
Sejahtera) sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).
Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga
pemegang KKS. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek.
Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS milik kakek peserta didik yang
bersangkutan dapat diisikan pada kolom ini
23 Anak ke-berapa :
(berdasarkn KK) Cukup Jelas
24 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga
Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam
kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum
pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang
KPS/PKH,
25 No. KPS/PKH *) Apabila
(apabila menerima) Menerima
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima
KPS/PKH
26 Apakah Punya KIP? : Ya Tidak
Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika
tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar.

27 Nomor KIP :
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah
6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).

28 Nama tertera di :
KIP

Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik

29 Alasan layak PIP : *pilihan referensi terlampir
Kolom ini akan muncul apabila dipilih Ya untuk mengisi kolom Usulan dari Sekolah (Layak
PIP).
BANK DIPERUNTUKAN PIP (DIISI OLEH PUSAT)

30 Nama Bank :

31 No Rekening :

32 Kantor Cabang Pembantu :

(KCP)

32 Rekening atas nama

Data pada bagian ini diisi oleh Kemdikbud

DATA AYAH KANDUNG

35 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar
akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
36 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta
37 Tahun Lahir : didik
Tahun lahir ayah kandung peserta
38 Pendidikan : didik *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta
39 Pekerjaan : didik *pilih referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal
40 Penghasilan : dunia *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
41 Bekebutuhan Khusus : bekerja *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari
satu
DATA IBU KANDUNG
42 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar
akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
43 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta
44 Tahun Lahir : didik
Tahun lahir ayah kandung peserta
45 Pendidikan : didik *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta
46 Pekerjaan : didik *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal
47 Penghasilan : dunia *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
48 Bekebutuhan Khusus : bekerja *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari
satu
DATA WALI

49 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar
akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
50 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta
51 Tahun Lahir : didik
Tahun lahir ayah kandung peserta
52 Pendidikan : didik *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta
53 Pekerjaan : didik *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal
54 Penghasilan : dunia *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
bekerja
KONTAK

55 Nomor telepon Rumah :

Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda
baca
56 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda
57 Email : baca
DATA PERIODIK

1 Tinggi Badan : Cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan

2 Berat Badan
3 Jarak tempat tinggal ke sekol
5 Waktu Tempuh ke sekolah (J :
sentimeter
: Kg Berat badan peserta didik dalam satuan
kilogram
: Kuran dari 1 km
lebih dari 1 km
Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada
kolom ini dalam satuan kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
jam Menit
Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik
memerlukan waktu tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila
memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan
peserta didik, dengan rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

PRESTASI
Jenis 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional

Nama Prestasi Tahun

Penyelenggara Peringkat

Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta

Tingkat Prestasi :didik
Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta
didik Prestasi
Nama : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia
Tingkat SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan
FL2SN Kab. Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA
Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesa

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-
lain
Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama
beasiswa, seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang
sama, maka diisi sama seperti Tahun Mulai

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
kompentensi keahlian yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini (khusus
2 Jenis Pendaftaran : SMK). 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali
Bersekolah
Status peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah
3 NIS : ini.
Nomor induk peserta didik sesuai yang tercantum pada buku
4 Tanggal Masuk Sekolah : induk / /
Tanggal pertama kali peserta didik diterima di sekolah ini. Jika siswa baru, maka isikan tanggal awal tahun
pelajaran saat peserta didik masuk. Jika siswa mutasi/pindahan, maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya
peserta didik di sekolah ini atau tanggal yang tercantum pada lembar mutasi masuk yang umumnya terdapat di
bagian akhir buku rapor
5 Asal Sekolah :
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang
sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke
6 Nomor Peserta Ujian : sekolah saat ini.
* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-
7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP
Nomor peserta ujian saat peserta didik masih di jenjang sebelumnya. Formatnya adalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x (20
digit). Untuk Peserta Didik WNA, diisi dengan Luar Negeri.
7 No. Seri Ijazah :
Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK
8 No. Seri SKHUS :
Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP &
SMA/SMK

1 Keluar Karena : *pilihan referensi terlampir

Alasan utama peserta didik keluar dari sekolah. Pilih Lulus apabila peserta didik telah lulus dari seklolah, pilih Mengundurkan
diri apabila peserta didik keluar sekolah karena mengundurkan diri dengan catatan (dibuktikan adanya surat pengunduran diri),
pili h Putus sekolah apabila peserta didik meninggalkan sekolah tanpa keterangan yang jelas
2 Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat peserta didik diketahui/tercatat keluar dari
3 Alasan : sekolah

Alasan khusus yang melatarbelakangi peserta didik keluar dari

sekolah.

............................., ....... - ......................... - 2019

Orang Tua / Wali Siswa

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang .........................................................................
tercantum.

LAMPIRAN

DATA PRIBADI

(8) Agama & Kepercayaan

Kode Nama
01 Islam
2 Kristen/Protestan
3 Katholik
4 Hindu
5 Budha
6 Kong hu chu
7 Kepercayaan Kepada Tuhan
Y
(10, 41 & 48) Berkebutuhan
Khusus
Kode Nama
01 Tidak
02 Netra (A)
03 Rungu (B)
04 Grahita Ringan ©
05 Grahita Sedang (C1)
06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras ( E)
09 Wicara (F)
10 Tuna Ganda (G)
11 Hiperaktif (G)
12 Hiperaktif (H)
13 Cerdas Istimewa (i)
14 Bakat Istimewa (J)
15 Kesulitan Belajar (K)
16 Indigo (O)
17 Down Sindrome (P)
18 Autis (Q)

(20) Tempat Tinggal

Kode Nama
1 Bersama Orang tua
2 Wali
3 Kos
4 Asrama
5 Panti Asuhan
99 Lainnya

(21) Moda Transpormasi

Kode Nama
01 Jalan Kaki
02 Kendaraan Pribadi
03 Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete
04 Jemputan Sekolah
05 Kereta Api
06 Ojek
07 Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca
08 Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek
99 Lainnya

(29) Alayan layak PIP

Kode Nama
01 Daerah Konflik
02 Dampak Bencana Alam
 03 Kelainan Fisik
04 Pernah Drop Out
05 Keluarga Pidana/Berada di LAPAS
06 Pemegang PKH/PKS/KKS
07 Siswa Miskin/Rentan Miskin
08 Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

(38, 45 & 52) Pendidikan Ayah/Ibu/Wali

Kode Nama
01 Tidak Sekolah
02 Putus SD
03 SD sederajat

4 SMP Sederajat
5 SMA Sederajat
6 D1
7 D2
8 D3
9 D4/S1
10 S2
11 S3

(39, 46 & 53) Pekerjaan

Ayah/Ibu/Wali
Kode Nama
01 Tidak bekerja
02 Nelayan
03 Petani
04 Peternak
05 PNS/TNI/Polri
06 Karyawan Swasta
07 Pedagang Kecil
08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta
10 Wirausaha
11 Buruh
12 Pensiunan
13 Tenaga Kerja Indonesia
14 Tidak dapat diterapkan
15 Sudah Meninggal
99 Lainnya

(40, 47 & 54) Penghasilan

Kode Nama
01 Kurang dari Rp 1.000.000
02 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
03 Lebih dari Rp 2.000.000
04 Kurang dari Rp. 500,000
05 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
06 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
07 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
08 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
09 Lebih dari Rp. 20,000,000
10 Tidak Berpenghasilan
99 Lainnya

REGISTRASI PESERTA
DIDIK (1) Keluar Karena
Kode Nama
01 Lulus
02 Mutasi
03 Dikeluarkan
04 Mengundurkan Diri
05 Putus Sekolah
06 Wafat
07 Hilang
08 Lainnya
PAKAIAN SERAGAM SMA NEGERI 22
KAB.TANGERANG
(SESUAI PERMENDIKBUD NO 45 TAHUN 2014)

PAKAIAN SERAGAM SMA NEGERI 22

KAB.TANGERANG
(SESUAI PERMENDIKBUD NO 45 TAHUN 2014)
PAKAIAN SERAGAM SMA NEGERI 22
KAB.TANGERANG
(SESUAI PERMENDIKBUD NO 45 TAHUN 2014)
 KARTU PRIBADI SISWA
TAHUN AJARAN 2019/2020

I. KETERANGAN TENTANG SISWA

1. Nama lengkap : DIMAS BAYU SAPUTRA
2. Nama panggilan : DIMAS
3. Jenis kelamin : LAKI - LAKI
4. Tempat, tgl lahir : TANGERANG,06-01-2003
5. Agama : ISLAM
6. Anda adalah anak ke : 2 dari 3 bersaudara
7. Keadaan saudara dan anggota keluarga lain :
Sekolah/
No Nama L/P Tanggal Lahir Hubungan Bekerja di
Kuliah di

II. TEMPAT TINGGAL SISWA

1. Alamat siswa : KP. CICAYUR 1
: RT 01 RW 01 NO 23
2. Kelurahan : PAGEDANGAN
3. Kecamatan : PAGEDANGAN
4. Kabupaten/Kota : TANGERANG
5. No HP siswa (bila punya) : 0895330738594

6. Tinggal bersama : a. Ayah kandung , Ibu kandung

7. Jarak dari rumah ke sekolah : 1,1km

8. Transportasi ke sekolah : Sepeda Motor
9. Waktu yang ditempuh : 10 menit
III. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat/ Tinggi Badan : 50 kg / 175cm
2. Golongan Darah :O
3. Penyakit berat yang pernah diderita : Paru – Paru Basah
4. Keluhan sakit yang sering : Batuk , Flu , Sakit Kepala
dirasakan
: Kurang
5. Penglihatan
: Baik
6. Pendengaran

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

No Nama Sekolah Masuk Tahun Alamat Sekolah
Tahun Tamat
1
2
3

V. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

No Ayah Ibu Wali
1 Nama
2 Tempat/Tanggal Lahir
3 Pekerjaan
4 Alamat
5 Nomor HP
6 Pendidikan Terakhir
7 Agama
8 Penghasilan per Bulan

VI. KETERANGAN TENTANG TEMPAT TINGGAL

1. Rumah : Milik sendiri
2. Bangunan : Tembok
3. Lantai : Keramik
4. Air : Sumur
5. Kamar mandi / WC : Dalam rumah
6. Penerangan : Listrik
7. Lingkungan : Kampung
 8. Suasana Sekitar : Tenang
9. Fasilitas yang Tersedia : TV / Sepeda Motor / HP / Mesin Cuci / Lemari Es

: Tidak
10. Pembantu Rumah Tangga

VII. KETERANGAN TENTANG BELAJAR

1. Pelajaran yang disenangi : IPS,Alasan sangat mudah
2. Pelajaran yang kurang : Matematika ,Alasan sulit dipahami
3. disenangi Pelajaran yang terasa : IPA,Alasan sulit dipahami
4. sukar Rencana setelah lulus : Kerja
: Pemain Sepak Bola
5. SMA
6. Apakah anda mempunyai tempat belajar : Tidak
sendiri
7. Keadaan tempat belajar Anda : Sedang
8. Apakah Anda mempunyai waktu yang : Tidak
cukup
9. Siapakah yang sering memperhatikan belajar anda : Orang Tua dan Guru
10. Pelajaran ketrampilan yang anda : Seni Budaya
pilih
11. Kegiatan yang anda lakukan diluar kegiatan : Bermain dengan teman
sekolah

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

1. Hobby anda sekarang : Membaca
a. Bidang kesenian pada cabang : Menggambar
b. Bidang olahraga pada cabang : Lari
2. Anda pernah menerima Piagam / : Tidak
Penghargaan
:
3. Kalau pernah sebutkan
a. ...................................................... Tingkat .................... Juara ke .............
b. ...................................................... Tingkat .................... Juara ke .............
c. ...................................................... Tingkat .................... Juara ke .............
4. Pernah mendapat beasiswa di SMP : Tidak
Kalau Ya, sebutkan beasiswa apa : ...................................................
5. Sebutkan sifat / perilaku positif yang perlu ditingkatkan : Membantu Orang Tua
6. Sebutkan kelemahan/ sifat negatif yang perlu diperbaiki : Tidak Berbohong

Nilai
No Mata Pelajaran Huruf
SKHUN UAS

1 Bahasa Indonesia
 2 Bahasa Inggris

3 Matematika

4 Ilmu Pengetahuan Alam

5 Pendidikan Agama

6 Pendidikan
Kewarganegaraan

7 Ilmu Pengetahuan Sosial

8 PJKS

9 Muatan Lokal :

a. ........................

Jumlah

JUMLAH NILAI

SARAN-SARAN / MASUKAN UNTUK SEKOLAH (Diisi oleh Orang tua / Wali)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Tangerang, .................................
Siswa

.....................................
 ANGKET ARAH PEMINATAN AKADEMIK / PENJURUSAN SISWA BARU (KELAS
X)
A. IDENTITAS SISWA BARU
1. Nama lengkap : DIMAS BAYU SAPUTRA
2. NISN : 32415791
3. Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG , 06-01-2003
4. Jenis kelamin : LAKI - LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Alamat lengkap : KP. CICAYUR 1 RT 01/01 NO 23
7. Asal sekolah : SMP NEGERI 1 PAGEDANGAN
8. Bulan/Tahun masuk SMP/MTs : JULI/2016
9. Bulan/Tahun lulus SMP/MTs : MEI/2019
B. PEMINATAN BELAJAR
1. Berilah tanda Ceklis (v) pada pilihan program jurusan yang diminati. dan tulislah
alasan
Anda memilih peminatan belajar tersebut.
No. Peminatan Belajar Pilihan Alasan memilih
1. Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam (Matematika,
Biologi, Fisika, KiMIPA) – MIPA
2. Ilmu Pengetahuan Sosial
(Geografi, Sejarah, Sosiologi dan
Ekonomi) – IPS

2. Jawab pertanyaan dibawah ini dengan jujur sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini
1) Saya tidak menyukai/mengalami kesulitan pada Mata pelajaran
.…….................……………........................
Alasannya
karena…………………………………………………………………………….................................……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Saya sangat menyukai/menyenangi mata pelajaran berikut ini, tulislah 3 (Tiga)
mata pelajaran yang diurutkan dari yang paling disenangi.

No. Nama Mata Pelajaran Alasan Disenangi/Disukai

1.

2.

3.
3. Jawablah kolom di bawah ini Sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini
dengan
memberi tanda cek list (V) pada kolom I & II, dan tuliskan hasil nilai anda berdasarkan
nilai
rata-rata Raport SMP/MTs.
Kolomsemester
I 1 s.d. 6 (kelas VII s.d.
Kolom II IX), dan Nilai UjianKolom
Nasional
III (UN
Mata Tingkat Minat Tingkat Penguasaan Materi Nilai Akademik
Pelajaran Rata-rata Nilai
Sangat Tidak Nilai Ujian
Kurang Biasa Besar Mengu-asai Raport
Mengu-asai Mengu-asai Nasional (UN)
SMP/MTs.
B. Indonesia
B. Inggris
Matematika
IPA
IPS
Cat.: Fotocopy UN & Raport yang dilegalisir dilampirkan Rata- rata Nilai

4. Berilah tanda ceklist (V) pada kotak yang telah disediakan, jika pernyataannya
sesuai
dengana.diri Anda
Saya (Jawaban
merasa senangboleh lebih dari
dan tertarik satu)hal- hal yang berkaitan dengan Ilmu
dengan
alam
b. Jika dihadapkan sebuah pilihan, saya lebih memilih mempelajari bidang
sosial
c. dibandingkan bidang teknik dan bahasa
Memperdalam sastra dan bahasa serta komunikasi dalam mata pelajaran
d. bahasa (Indonesia & Asing) merupakan tantangan yang menarik buat saya
Saya merasa senang dan cepat memahami materi Ilmu Pengetahuan alam dan
e. di bahas di Laboratorium
Saya cepat beradaptasi dalam lingkungaan dan senang mempelajari
f. interaksi sosial di masyarakat
Saya tertarik dengan hal-hal yang berkaitan dengan Jurnalistik,
g. Advertising, Public relations dan kebudayaan
Rumus-rumus dalam mata pelajaran hitungan seperti Matematika, fisika
h. dan kiMIPA, bagi saya bukan sebuah kesulitan tapi sebuah tantangan yang
mengasikkan Bagi saya sosiologi, ekonomi, sejarah dan geograf adalah mata
i. pelajaran yang mudah saya pahami dan ingin saya pelajari
Kelak dimasa depan saya bercita- cita menjadi seorang yang ahli di
j. bidang
kesehatan atau teknologi
k. Bagi saya diskusi mata pelajaran yang membahas tentang ekonomi, politik dan
perkembangan suatu Negara sangat menarik dan mengasyikan.
l. Saya termasuk orang yang tertarik mempelajari bahasa asing seperti : Bahasa
Jepang, Jerman, Inggris, Mandarin dan bahasa asing lainnya
m. Saya lebih memilih mempelajari Struktur Organ tubuh manusia atau
konstruksi bangunan dibandingkan mempelajari kehidupan sosial manusia dan
n. kebudayaan Kelak dimasa depan saya ingin bekerja dalam bidang ekonomi,
Perbankan, manajemen atau bidang sosial lainnya
Jurnalis, Diplomat, sastrawan, perhotelan, pariwisata dan penerjemah adalah
 5. Data Prestasi Non Akademik
Tulislah nama kegiatan yang diikuti (seni, olah raga, akademik, dll) , tingkat kejuaraan
(sekolah, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan nasional serta internasional) sejak
kelas 1 Sekolah Dasar/MI, sampai kelas IX SMP/MTs.
No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan Tahun Perolehan
1.

2.
3.

4.

5.

C. PEMINATAN KARIR PEKERJAAN ( Cita-Cita) :

Tulislah 3 jenis pekerjaan ( cita-cita) yang diinginkan (urutkan dari yang paling
diminati).
No. Nama Pekerjaan/Jabatan Alasan Disenangi/Dipilih
1.

2.
3.

D. PEMINATAN STUDI LANJUTAN DI PERGURUAN TINGGI

Tulislah 3 (Tiga) nama program studi atau jurusan di perguruan tinggi (PT) yang
diinginkan
(urutkan dari yang paling diminati).
No Nama Program Studi/Jurusan dan Nama Alasan Dipilih
Perguruan Tingginya
1.

2.

Tangerang, …… Juli 2019

Siswa Ybs.,

(…………………………………………….)
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN SMA NEGERI 22
KAB. TANGERANG

ANGKET ORANG TUA/WALI SISWA BARU

TENTANG HARAPAN ARAH PEMINATAN AKADEMIK / JURUSAN

Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan harapan peminatan
belajar bagi putra-putri Ibu/Bapak. Informasi ini dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan
penerimaan dan penempatan arah peminatan pilihan bidang akademik bagi putra-putri Ibu/
Bapak di SMAN 22 Kab, Tangerang. Untuk itu, isilah dengan benar/jujur sesuai harapan dan
perhatian Ibu/Bapak, sebab kekeliruan isian data ini akan berpengaruh terhadap perencanaan
masa depan putra-putri Ibu/Bapak.
A. NAMA CALON SISWA (ANAK) : DIMAS BAYU SAPUTRA
B. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
B.1. Identitas Bapak
1. Nama lengkap : MAMAN
2. Tempat & tanggal lahir : TANGERANG,18-04-1969
3. Agama : ISLAM
4. Alamat tempat tinggal : KP.CICAYUR 1 RT 01/01 NO 23
5. No. Telp./ HP : 081281330924
6. Alamat Email :-
7. Pendidikan terakhir : SLTP/SEDERAJAT
8. Pekerjaan / Jabatan : KARYAWAN SWASTA

B.2. Identitas Ibu

1. Nama lengkap : YULIYANAH
2. Tempat & tanggal lahir : TANGERANG,10-08-1978
3. Agama : ISLAM
4. Alamat tempat tinggal : KP.CICAYUR 1 RT 01/01 NO 23
5. No. Telp./ HP : 081517250001
6. Alamat Email :-
7. Pendidikan terakhir : SLTP/SEDERAJAT
8. Pekerjaan / Jabatan : KARYAWAN SWASTA

B.3. Identitas Wali (Bila

ada)1. Nama lengkap : MAYANG WULANDARI
2. Tempat & tanggal lahir : TANGERANG,25-07-1999
3. Agama : ISLAM
4. Alamat tempat tinggal : KP.CICAYUR 1 RT 01/01 NO 23
5. No. Telp./ HP : 0895384163392
6. Alamat Email :-
 7. Pendidikan terakhir : SLTP/SEDERAJAT
8. Pekerjaan / Jabatan : KARYAWAN SWASTA

C. MINAT DAN HARAPAN ORANG TUA/WALI TERHADAP SISWA

1. Bila diterima di sekolah ini, harapan kami dapat di tempatkan pada peminatan
(Matematika dan Ilmu Alam / MIPA & Ilmu ilmu Sosial / IPS )
(beri tanda silang yang dipilih)
a. Sepenuhnya kami serahkan kepada anak,
b. Sepenuhnya kami serahkan hasil seleksi tim sekolah,
c. Harus sesuai dengan pilihan kami yaitu :
1) Peminatan pertama : ………….....................…………………………………… ( MIPA / IPS )
2) Peminatan kedua : ………………………….……................……………………( MIPA / IPS )

2. Bila tidak sesuai dengan pilihan peminatan kami, maka :

(beri tanda silang yang dipilih)
a. Kami serahkan sepenuhnya kepada tim seleksi
sekolah b. Kami diundang/diberitahu untuk klarifikasi
c. Anak kami tidak perlu diterima di sekolah ini

3. Setelah putra kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah: (beri
tanda
silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),
a. Bekerja sambil kuliah
b. Bekerja sebagai ………………………………………………
c. Kuliah jurusan……………………………… di ………………………………….
d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami
e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan Allah YME.
f. ………………………………………………………………….
4. Bila pilihannya kuliah atau melanjutkan studi ke Perguruan
Tinggi
(beri(……)
a. tanda silang
Sosial yang
dan dipilih dan lengkapi
Humaniora bila studi/
1. Program perlu) jurusan……….............……………………
2. Program studi/ jurusan……….............……………………
b. (……) Matematika-IPA/Sains 1. Program studi/ jurusan…………………….....
2. ……………… Program studi/ jurusan……….............
……………………
5. Bila pilihannya bekerja atau memasuki pekerjaan/jabatan pada masa yang akan datang,
harapan orangtua/wali adalah bekerja di……………………………………………………………………..
Sebagai……………………………………………………………………………………………………………………….

6. Bila putra-putri kami diterima di sekolah ini, maka kebutuhan fasilitas belajar
siswa
selama pendidikan: (beri tanda silang yang dipilih)
a. Seluruh kebutuhan belajar akan kami penuhi
b. Sebagian besar kebutuhan belajar akan kami penuhi
c. Sebagaian kecil kebutuhan belajar akan kami penuhi
d. Kami mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan
belajar
 7. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut: (coret yang tdak
perlu)
a. Ruang belajar di rumah : ya / tidak
b. Buku pelajaran : ya / tidak
c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak
d. Alat komunikasi : ya / tidak
e. Computer : ya / tidak
f. Jaringan internet : ya / tidak
g. Uang saku : ya / tidak
h. Transpotasi ke sekolah : Jalan kaki / Diantar jemput keluarga / Sepeda /
Sepeda
motor / Mobil pribadi / Jemputan angkutan umum*)
i. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................
…………………………………..
8. Bila putra-putri kami diterima belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajar
pengembangan
diri di luar sekolah (tugas-tugas terstruktur/tidak terstruktur, ekstrakurikuler,dll.) adalah:
a. Kami dampingi sendiri di rumah
b. Didampingi guru privat di rumah
c. Mengikuti
d. bimbingan belajar
Belajar mandiri
e. Belajar mandiri dan kadang dengan temannya
f. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................
…………………………………..
Demikianlah isian ini kami sampaikan dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan
dan
keadaan kami.

Tangerang, …… Juli 2019

Orang tua/ Wali siswa,

( …………………………….........
….)