BAB II

PEMBAHASAN

1. Anatomi dan Fisiologi Vertebrae

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan
elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur
fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)1,2

Gambar 2.1 Susunan Tulang Vertebra

3
 4

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian

anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum
longitudinale anterior dan posterior. dan bagian posterior yang terdiri dari
arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua “kaki” atau pediculus
dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni
procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus
tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang
punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat
sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang
punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale1,2.

Gambar 2.2 lumbar vertebrae

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus

vertebra yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis
dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis
menghubungkan vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal
anterior, suatu pita tebal dan lebar, berjalan memanjang pada bagian depan
korpus vertebra dan diskus intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum
dan annulus fibrosus.
 5

Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya

ekstensi, sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus
vertebra dan diskus intervertebralis terletak ligamentum longitudinal
posterior, ligamentum longitudinalis posterior berperan dalam 5 menahan
gaya fleksi. Ligamentum anterior lebih kuat dari pada posterior, sehingga
prolaps diskus lebih sering kearah posterior. Pada bagian posterior terdapat
struktur saraf yang sangat sensitif terhadap penekanan yaitu radiks saraf
spinalis, ganglion radiks dorsalis5,6.

Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai

vertebra sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk
sendi fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra5,6.

Diskus Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus

pulposus ditengah dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan
dari tulang yang di atas dan dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan
yang tipis6. Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat
semigelatin, nukleus ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel
jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai
peredam benturan antara korpus vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga
memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan
pembuluh-pembuluh darah kapiler5,6.

Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang

mengelilingi nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk 6
memungkinkan gerakan antara korpus vertebra (disebabkan oleh struktur
spiral dari serabut-serabut); untuk menopang nukleus pulposus; dan
meredam benturan. Jadi anulus berfungsi mirip dengan simpail di sekeliling
tong air atau seperti gulungan pegas, yang menarik korpus vertebra bersatu
melawan resistensi elastis nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus
bertindak sebagai bola penunjang antara korpus vertebra.
 6

Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang

kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal
sedangkan yang paling tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan
bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang dan menjadi lebih
tipis5.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus

pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang
merupakan bagian peka nyeri adalah:

 Lig. Longitudinale anterior

 Lig. Longitudinale posterior
 Corpus vertebra dan periosteumnya
 Articulatio zygoapophyseal
 Lig. Supraspinosum
 Fasia dan otot
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun
dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis
dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen
longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP
sering terjadi di bagian postero lateral.

2. Definisi Hernia Nukleus Pulposus

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus
dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke
belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral
menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan7.
Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau
jaringan melalui lubang yang abnormal.Nukleus pulposus adalah massa
setengah cair yang terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian
tengah dari diskus intervertebralis3,8.
 7

Hernia Nukleus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang

melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol
(bulging) dan menekan kearah kanalis spinalis3,8,9.
HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus
Intervertebralis, Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan
sebagainya10.

Gambar. 2.3 Herniated Nucleus Pulposus

3. Epidemiologi
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis
paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5.
Biasanya nyeri pinggang bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan
membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak
pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan
pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum
longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian
tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral,
dengan kompresi radiks saraf7.
Usia yang paling sering adalah usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian
HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-
L5-S1. Penelitian Dammers dan Koehler pada 1431 pasien dengan herniasi
 8

diskus lumbalis, memperlihatkan bahwa pasien HNP L3-L4 secara

bermakna dari usia tua dibandingkan dengan pasien HNP L4-L54.
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah
yang penting. dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama.
Inside HNP di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang
lebih 60-80% individu pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya.
Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika
Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi
dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung
bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan
menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita akan mencari
pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap untuk evaluasi
lebih lanjut4.

4. Etiologi
Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan
meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan
kurang lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami
perubahan karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus
11.
biasanya di daerah lumbal dapat menyembul atau pecah Hernia nucleus
pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena adanya suatu
trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus intervertebralis
sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus.
Pada kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala
ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa
bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus
kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan
memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus doral atau
terhadap saraf spinal saat muncul dari columna spinal12.
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut
:
 9

 Degenerasi diskus intervertebralis

 Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
 Trauma berat atau terjatuh
 Mengangkat atau menarik benda berat

Gambar 2.4 Proses terjatuh yang bisa menyebabkan HNP

Faktor resiko
1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan
riwayat trauma sebelumnya
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah
raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok,
berat badan berlebih, batuk lama dan berulang13,14.

5. Patofisiologi HNP
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat
menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh
karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.
 10

Gambar 2.5 HNP

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi).
Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi
yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan
proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme
otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan

dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang
diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.Iritasi neuropatik pada serabut
saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi
pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum
yang menimbulkan nyeri inflamasi.

Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan

peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,
penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan
biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat
peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar
pemeriksaan Laseque1,2,7.
 11

Menjelang usia 30 tahun, mulai terjadi perubahan-perubahan pada

anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Pada beberapa tempat, serat-serat
fibroblastik terputus dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen.
Proses in berlangsung secara terus menerus sehingga dalam anulus fibrosus
terbentuk rongga-rongga.

Nukleus pulposus akan mengalami infiltrasi ke dalam ronggarongga

tersebut dan juga mengalami perubahan berupa penyusutan kadar air. Jadi
tercipta suatu keadaan dimana di satu pihak volume materi nukleus pulposus
berkurang dan di pihak lain volume rongga antar vertebra bertambah
sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskal15.

Gambar 2.6 Patofisoilogi HNP

Sebagai kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadi beberapa hal

yaitu:
 12

a. Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat.

Hal ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan
anterior dari perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat.
Lipatan akan mengalami fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga akan
terbentuk osteofit.
b. Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul
sendi artikulasio posterior sehingga timbul iritasi sinovial.
c. Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus
fibrosus makin mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar.
Bila suatu ketika terjadi tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat,
tekanan ini akan mampu mendorong nukleus pulposus keluar. Hal ini
merupakan awal terjadinya HNP lumbal15.

Menurut gradasi, herniasi dari nukleus pulposus (Ramani PS, 2014) dibagi
atas :

a. Bulging adalah nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan

anulus fibrosus.
b. Protrusi adalah nukleus berpindah tetapi masih dalam lingkaran anulus
fibrosus.
c. Ekstrusi adalah nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah
ligamentum longitudinal posterior.
d. Sequestrasi adalah nukleus menembus ligamentum longitudinal
posterior.

Gambar 2.7 Derajat HNP

 13

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang
terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering
hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan
nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks
dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral
menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina2,7,14.

Gambar 2.8 Percabangan N. Scistica

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan
terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi
tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang
persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf
sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki14.
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica
bisa menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica
terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf
Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.
Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain
kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang
belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain
sebagainya16.
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi.
Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti
 14

ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari,

menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang
diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah2,7,14 :

 Nyeri punggung bawah.

 Nyeri daerah bokong.
 Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
 Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan
sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
 Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri
dan berjalan.
 Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang
berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
 Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya
otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan
achilles (APR).
 Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen.
 Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk
pada sisi yang sehat.
 15

7. Penegakkan Diagnosis
a. Anamnesis
1) Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang
timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi
robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi.
Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
2) Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari
sampai beberapa bulan. Herniasidiskus bisa membutuhkan
waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi
selama 2-4 minggu.
3) Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis
terutama terjadi di daerahlumbosakral. Nyeri yang menyebar ke
tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi
akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat
disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik
tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.
4) Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan
bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak
bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver
valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri
lebih berat atau menetap jika berbaring.
5) Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus
dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang
 16

biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang

lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan
adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan
operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,
biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan
juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB
yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya
secara mekanis.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa

menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai
mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap
gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu
defekasi.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi
- Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana
yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis,
berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang
sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh
spasme otot paravertebral.
- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
- Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal
dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi
pada saraf spinal.
- Fleksi kedepan secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf
yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
 17

meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jack hammer
effect).
- Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke
depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri
pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada
sisi yang sama.
- Nyeri NPB padaekstensi ke belakang pada seorang dewasa
muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis
atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
2) Palpasi
- Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya.
- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang
menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan
intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke
kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada
spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak- rataan
(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
- Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak
begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai
untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda
ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella
terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan
kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
 18

- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama

bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu
gangguan UMN. Dari pemeriksaan refleks ini dapat
membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
- Pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan
harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas
motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.
- Pemeriksaan sensorik pemeriksaan sensorik akan sangat
subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan
tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
- Tanda-tanda perangsangan meningeal :
o Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf
spinal khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda Laseque
dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil
dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan
nyeri pada tungkai pasien terutama di betis dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi
tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam
keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi
tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila
menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang
menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan
tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin
kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya.
Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda
 19

Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu

HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara
operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar
dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.
Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan
usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua
dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
o Tanda Laseque kontralateral(contralateral Laseque sign)
dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang
tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang
positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan
adanya suatu HNP.
o Tes Bragard modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque.
Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi
kaki.
o Tes Sicard sama seperti tes laseque, namun ditambah
dorsofleksi ibu jari kaki.
o Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan
tes positif bila timbul nyeri1,2,17,18.

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Darah rutin : tidak spesifik
2) Urine rutin : tidak spesifik
3) Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan
didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya
penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
4) Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan
lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka
myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi
diskus.
 20

Gambar 2.9 Myelografi pada rontgen

5) MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi

medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti
daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks
saraf.
6) Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto
ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan
penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit. Foto
polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul
(sendi sakro-iliaka), Foto polos bertujuan untuk melihat adanya
penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan
vertebra yang tidak stabil. Pada kasus disk bulging, radiografi
polos memperlihatkan gambaran tidak langsung dari degenerasi
diskus seperti kehilangan ketinggian diskus intervertebralis,
vacuum phenomen* dalam bentuk gas di disk, dan osteofit

Gambar 2.10 *Gambaran vacuum phenomene

 21

7) EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

8) Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP17,18,19.

Gambar 2.11 Potongan sagital myelogram CT menunjukkan,

besar kalsifikasi, ekstrusi diskus posterior menyebabkan
kompresi spinal yang parah di tingkat T5-6

8. Penatalaksanaan2,13,16,19
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,
memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan
fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk
diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk
nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini,
lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas
normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1) Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan
tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah
baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih
secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring
yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari
 22

vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan

memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
b. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID (Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak,

Selekoksib).
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot(Tinazidin,
Esperidone dan Carisoprodol)
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis (amitriptilin,
Karbamasepin, Gabapentin)
c. Terapi fisik
1) Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi
pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja
tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
2) Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi
inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan
kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik
dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
3) Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban
diskus serta dapat mengurangi spasme.
4) Latihan Fisik
 23

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres

minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan
otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
5) Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh
yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai
berikut:

 Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan
tulang punggung.
 Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan
ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk
mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat
akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
 Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
 Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan
berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
 Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti
hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban
diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
 Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
 24

 Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc

jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat bangkit.

d. Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi
saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan
operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
 Defisit neurologik memburuk.
 Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
 Paresis otot tungkai bawah.
a) Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina
vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix
spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

Gambar 2.12 Laminectomy

b) Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis
diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy
dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan
general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit.
 25

Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi

untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total
memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang
harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi
yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan
waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
c) Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur
memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat
kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain)
ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy
pada kasus-kasus tertentu.

Gambar 2.13 Mikrodiskectomy

9. Diagnosis Bamding
a. Spondilosis (Spondilartrosis Derformans)
Pada spondiloartrosis deformans, bila dilakukan foto rontgen akan
tampak adanya rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan diskus
dan osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan penyempitan dari
foramina intervertebra. Nyeri yang ditimbulkan dapat berupa nyeri
radikuler atau rasa pegal di daerah lumbal. Nyeri ini timbul terutama
 26

bila penderita mulai bergerak setelah lama berada dalam keadaan

tertentu seperti duduk atau berbaring.20

b. Stenosis Spinal
Pada stenosis spinal terjadi penyempitan kanalis vertebralis yang
dapat disertai penyempitan foramen intervertebralis akibat proses
degenerasi dan penonjolan tulang atau sejak semula sudah sempit.
Nyeri punggung bawah yang dirasakan berupa nyeri rujukan somatik
yang lebih sering dirasakan pada waktu berjalan atau berdiri lama.
Selain itu juga didapatkan klaudikasio intermitens neurogenik, yaitu
rasa nyeri sering disertai rasa kesemutan dan dingin serta paresis otot-
otot tungkai21.

10. Komplikasi
Walau jarang, HNP dapat menekan cauda equine yang terletak di
punggung bawah dan mengakibatkan komplikasi yang serius, seperti :
a. Disfungsi pengeluaran cairan dari kandung kemih, dimana penderita
akan kesulitanmengeluarkan urine atau tinja, hingga kemandulan
secara seksual.
b. Menurunnya kemampuan beraktivitas, dikarenakan kondisi ini dapat
memperburukgejala, seperti nyeri hebat, otot melemah, atau kaku.
c. Anestesi sadel, dimana penderita kehilangan kemampuan merasa atau
sensasi di titikseperti paha bagian dalam, tungkai belakang, dan
sekitar dubur.
d. Kelumpuhan pada ekstermitas bawah.
e. Cedera medulla spinalis
f. Radiklitis (iritasi akar saraf).
g. Parestese
h. Disfungsi seksual.
 27

11. Prognosis
a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif
b. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
c. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% 19.