Abstrak

Kanker Rektal adalah kanker paling umum kedua pada

usus besar. Prevalensi dan jumlahnya pasien muda yang
didiagnosis dengan kanker rektal telah menjadikannya
sebagai salah satu masalah kesehatan utama di dunia.
Berkenaan dengan peningkatan akses dan penggunaan
alat skrining yang modern, sejumlah kasus baru
didiagnosis setiap tahun. Mengingat lokasi rektum dan
organ-organ yang berdekatan, manajemen dan
pengobatan tumor rektal berbeda dari tumor yang
terletak di bagian lain dari saluran pencernaan atau
bahkan usus besar. Pada artikel ini, kami akan meninjau
pembaruan terkini tentang kanker rektal termasuk
epidemiologi, faktor risiko, manifestasi klinis, skrining,
dan staging. Metode diagnostik dan modalitas dan
pendekatan pengobatan terbaru juga akan dibahas secara
rinci.

Kata kunci: Kanker rektal, Pengobatan, Peninjauan,

Skrining, Diagnosis, Stadium, Pengobatan.

Pengantar

Kanker dubur adalah salah satu dari neoplasma ganas

manusia yang sering terjadi dan kanker ke dua yang
paling umum di usus besar. Kanker kolorektal (CRC)
adalah kanker kedua yang paling umum pada manusia
dan utama masalah kesehatan masyarakat di seluruh
dunia (1).
Mengingat embrionik yang berbeda asal usus besar dan
rektum, kanker yang timbul dari dua lokasi tersebut dari
usus besar memiliki beberapa ciri khas yang berbeda.
Usus besar timbul dari midgut dan dubur dari hindgut.
Gradien reseptor hormon juga berbeda. Keduanya
melayani fungsi yang berbeda demikian juga. Rektum
terpapar lebih banyak materi tinja yang terkonsentrasi
secara langsung. Terlebih lagi, benda yang tidak tercerna
bepergian melalui usus besar dilapisi dengan mukus
alkalin. Perbedaan tingkat pH dalam usus besar dan
dubur juga dapat mempengaruhi kerentanan terhadap
faktor lingkungan. (2) Karena itu, berbagai faktor risiko
mungkin terlibat dalam tumor ini.

Dengan memperhatikan lokasi dubur dalam rongga

panggul dan hubungannya dengan organ genitourinari,
tumor rektum dapat hadir dengan manifestasi klinis
khusus yang berbeda dari kanker lain pada saluran
pencernaan. Selama masa lalu beberapa tahun, diagnosis
dan manajemen tumor dubur sebagai entitas yang
terpisah dari bagian usus besar lainnya telah sangat
dipertimbangkan . Dengan bantuan rektosigmoidoskopi
dan modalitas pencitraan baru, kanker ini dapat
didiagnosis pada stadium awal. Pendekatan pengobatan
multimodality, termasuk pembedahan, kemoterapi atau
radioterapi pra operasi dan pasca operasi, telah mengarah
pada kelangsungan hidup yang lebih baik pada pasien .
Dalam artikel ulasan ini, kami akan mengulas pembaruan
terkini tentang kanker rektum. Tinjauan tentang anatomi,
epidemiologi, dan risiko faktor akan didiskusikan dulu
baru kita akan melalui presentasi klinis, protokol staging
dan skrining saat ini dan pendekatan terbaru pada
diagnosis dan modalitas pengobatan kanker dubur.

Anatomi Rektum

Rektum adalah bagian akhir dari usus besar antara usus

sigmoid dan usus saluran anal. Dimulai dari rectosigmoid
persimpangan pada tingkat vertebra sakral ketiga atau
tanjung sakral dan berakhir pada tingkat cincin anorektal.
Panjangnya sekitar 12-15 cm dengan kaliber internal
yang mirip dengan awal dari usus sigmoid . Dan melebar
di dekat terminasi, membentuk ampula dubur.

Petanda anatomi rektum seharusnya dipertimbangkan

karena pentingnya dalam staging tumor , penilaian
resectability dan perencanaan operasi. Ambang anal,
kebanyakan bagian distal dari lubang anus, adalah
petanda bedah yang penting. Batas bawah tumor yang
terletak di rektum harus ditentukan relatif terhadap garis
ini. Di persimpangan dari dua pertiga atas dan sepertiga
bawah, rektum terpisah menjadi bagian intra dan
ekstraperitoneal oleh peritoneum anterior refleksi.
Kantong rektovesikal adalah reses yang dibatasi
peritoneum antara rektum dan batas posterior dari
kandung kemih. Rektum dipisahkan posterior dari saraf
panggul dan vena presacral oleh fasia presacral. Fasia
Denonvilliers (rectoprostatic) terletak di antara anterior
aspek rektum dan prostat dan vesikula seminalis pada
pria dan vagina dalam perempuan.

Posisi anatomis dari tumor dubur berhubungan dengan

sfingter anal juga merupakan masalah penting dalam
memilih pasien untuk keawetan operasi sfingter. Anal
kompleks sfingter termasuk sfingter internal dan
eksternal yang dipisahkan oleh bidang intersphincteric.
Sfingter internal adalah kelanjutan yang menebal dari
batin lapisan otot polos dubur. Sfingter eksternal adalah
perpanjangan dari otot puborectalis dan dimulai pada
insersi inferior otot levator ani.

Dinding dubur terdiri dari lima lapisan termasuk

mukosa, submukosa, lingkaran dalam otot, otot
longitudinal luar, dan serosa. Sepertiga proksimal rektum
ditutupi oleh peritoneum; tapi pertengahan dan rektum
bawah tidak memiliki serosa. Katup Houston adalah tiga
lipatan mukosa yang memanjang lumen dubur. Garis
dentate atau pectinate adalah zona transisi antara mukosa
rektum kolumnar dan anoderm skuamosa. Dikelilingi
oleh kolom-kolom Morgagni yang merupakan lipatan
mukosa longitudinal.
Zona transisi anal adalah 1 hingga 2 cm mukosa hanya
proksimal ke garis dentate dengan karakteristik histologis
kolumnar, epitel berbentuk kubus, dan skuamosa. (3-5)

Epidemiologi

Kanker dubur adalah kanker paling umum kedua (28%)

pada usus besar setelaj kanker usus besar proksimal
(42%) (1). Oleh karena itu, kanker dubur selalu dianggap
sebagai bagian dari CRC dalam studi epidemiologi
terkait. CRC, sebagai salah satu masalah kesehatan
masyarakat utama, adalah yang ketiga terbanyak kanker
pada pria dan kedua pada wanita di dunia dengan
probabilitas seumur hidup 4,7-5% (6). Ini juga telah
dilaporkan sebagai penyebab utama kanker ketiga
kematian pada pria dan wanita di Amerika Serikat (1).

Meskipun kejadian geografis CRC bervariasi di seluruh

dunia, polanya mirip di antara pria dan wanita. Saat ini,
CRC tampaknya lebih umum di daerah maju di dunia.
Estimasi kejadian tertinggi di Australia / Selandia Baru
(44,8 dan 32,2 per 100.000 pria dan wanita
masing-masing), dan terendah di Afrika Barat (4,5 dan
3,8 per 100.000) (6). Menurut data terbaru dari Amerika
Serikat, sekitar 136.830 kasus baru CRC didiagnosis
setiap tahun, termasuk 40.000 kanker dubur (7).
Diperkirakan juga demikian 71.830 pria dan 65.000
wanita akan didiagnosis menderita kanker kolorektal dan
26.270 pria dan 24.040 wanita akan meninggal karena
penyakit ini di negara ini pada tahun 2014 (1).

Berkenaan dengan peningkatan akses dan penggunaan

skrining dan perawatan standar, tingkat kejadian secara
keseluruhan telah menurun sekitar 3% per tahun selama
dasawarsa yang lalu. Meskipun penurunan besar dalam
jumlah kanker rektum telah ditemukan di orang dewasa
berusia 65 dan lebih tua (-1,5% untuk 50-64 tahun dan
4,3% untuk usia di atas 65), angka ini telah meningkat
1,8% per tahun untuk dubur kanker di kalangan orang
dewasa di bawah 50 tahun tahun. Berbeda dengan kanker
usus besar proksimal dan distal, usia rata-rata saat
didiagnosis kanker dubur lebih muda (63 tahun pada pria
dan 65 tahun pada wanita). Ada juga variasi signifikan
dalam lokasi tumor oleh usia, dengan penurunan yang
signifikan pada tumor dubur di usia yang lebih tua.
Kejadian pria ke wanita rasio tingkat untuk kanker dubur
juga bervariasi antara kelompok umur yang berbeda
sebagai berikut: 1,10 selama 0-49 tahun, 1,19 selama
50-64 tahun, 1,27 selama 50-79 tahun, dan 1,29 untuk 80
orang tahun ke atas (1).

Tingkat bertahan hidup kanker rektal selama 5 tahun

mempunyai tingakat (66,5%) sedikit lebih tinggi daripada
untuk kanker usus besar (64,2%), tetapi kelangsungan
hidup spesifik tahap serupa. Apalagi angka
keberlangsungan hidup tidak bervariasi secara signifikan
berdasarkan jenis kelamin. Tingkat kematian pria
30-40% lebih tinggi daripada perempuan, meskipun
perbedaan ini berbeda menurut usia. Ras dan etnis juga
dapat mempengaruhi tingkat kematian; misalnya laporan
terbaru dari Amerika Serikat menunjukkan angka
kematian pada tahun 2007 kulit hitam lebih dari dua kali
lipat dari pada Orang Asia / Kepulauan Pasifik (1).
Meskipun CRC lebih sering terjadi di negara yang lebih
maju daerah, kematian mereka tampaknya lebih tinggi di
daerah yang kurang berkembang di dunia, mencerminkan
kelangsungan hidup yang lebih buruk di negara-negara
ini. Perkiraan angka kematian tertinggi di kedua jenis
kelamin telah dilaporkan dari Central dan Eropa Timur
(20,3 per 100.000 untuk pria, 11,7 per 100.000 untuk
wanita), dan terendah dari Afrika Barat (3,5 dan 3.0,
masing-masing) (6).

Faktor risiko

Sejumlah besar ulasan dan studi telah

mempertimbangkan faktor-faktor risiko dalam CRC
secara umum, namun, jumlahnya terbatas telah mencoba
memisahkan lingkungan dan faktor genetik yang dapat
memengaruhi kemungkinan kanker usus besar dan dubur
(2,8).
Studi telah mengkonfirmasi bahwa riwayat keluarga
dengan kanker kolorektal tampaknya mempengaruhi
risiko kanker usus besar lebih kuat daripada risiko kanker
dubur (2). Sindrom herediter seperti familial
adenomatous polyposis (FAP), herediter non-poliposis
kanker kolorektal (HNPCC), dan poliposis terkait
MUTYH (MAP) adalah sampel sindrom kanker usus
keluarga. Apalagi pasien dengan riwayat pribadi CRC
atau polip adenomatosa pada usus besar beresiko untuk
pengembangan di masa depan dengan kanker usus besar.
Prevalensi mutasi K-ras dan pola mutasi pada gen p53
pada kanker dubur juga berbeda dari yang terlihat pada
kanker usus besar (9).

Usia dan jenis kelamin adalah faktor risiko penting

mempengaruhi kanker usus besar dan dubur (2).
Peningkatan risiko yang signifikan secara statistik untuk
kanker usus besar telah dilaporkan dengan peningkatan
tinggi badan. Untuk Indeks Massa Tubuh (BMI), ada
efek berbeda pada CRC antara pria dan wanita. Sebuah
ulasan sistematis telah melaporkan bahwa setiap
kenaikan BMI 5 kg / m2 dikaitkan dengan 24% dan 9%
peningkatan kejadian CRC pada pria dan wanita,
masing-masing (10). Bahkan, ada peningkatan risiko
yang bermakna di kategori BMI tertinggi di antara para
wanita untuk kanker dubur (2).

Faktor lingkungan seperti diet dan aktivitas fisik juga

dapat memengaruhi risiko. Hasil yang bertentangan telah
dipublikasikan tentang peran kalsium pada kanker dubur.
Wei et al (2) menunjukkan bahwa pasien dengan kanker
dubur cenderung memiliki sedikit lebih tinggi asupan
folat dan kalsium sedikit lebih rendah, sedangkan Wu et
al. (11) menemukan signifikan hubungan antara kalsium
dan kanker timbul di distal usus besar. Itu juga sudah
menunjukkan bahwa diet dengan susu dan susu lebih
tinggi produk dikaitkan dengan pengurangan signifikan
risiko kanker usus besar, bukan mempengaruhi risiko
kanker dubur (12). Sebuah hubungan terbalik telah
ditunjukkan antara asupan magnesium dan risiko kanker
usus besar dan rektum pada wanita (13) Aktivitas fisik
telah ditemukan lebih kuat terkait dengan kanker usus
besar dari kanker dubur. Daging sapi, babi atau domba
sebagai hidangan utama, daging olahan dan alkohol
terkait dengan kanker usus besar (2). Hubungan yang
sedikit lebih kuat dilaporkan antara merokok dan kanker
dubur dibandingkan dengan kanker usus besar (2, 14).
Riwayat terapi radiasi untuk kanker prostat adalah faktor
risiko lain dari kanker dubur (15).

Menurut meta-analisis, risiko kanker kolon dan dubur di

antara pasien dengan diabetes mellitus adalah sekitar
38% dan 20% lebih tinggi daripada pasien non-diabetes,
masing-masing (16).
Manifestasi Klinis

Meskipun sejumlah besar kasus tanpa gejala pada tahap

awal didiagnosis sebagai sebuah hasil dari program
skrining saat ini di seluruh dunia, sejumlah besar kasus
didiagnosis setelah timbulnya gejala. Perpanjangan
tumor dubur menjadi berdekatan organ atau ke dalam
lumen gastrointestinal traktat mengarah ke presentasi
simtomatik. Karena itu, gejala biasanya mencerminkan
setidaknya kanker stadium lanjut secara lokal.

Perdarahan dubur adalah yang paling umum presentasi

kanker dubur. Pada tahap selanjutnya dari penyakit,
gejala lain seperti tenesmus, evakuasi feses tidak lengkap,
kaliber kram berkurang, panggul dan nyeri dubur atau
gejala obstruktif mungkin hadir. Membandingkan
presentasi gejala CRC secara umum, kita akan melihat
bahwa manifestasi klinis berbeda tergantung pada lokasi
tumor (mis. naik, melintang, atau kolon sigmoid, atau
rektum) (17) Hematochezia dan perubahan kebiasaan
pada buang air besar lebih sering terjadi pada kanker
dubur dan CRC sisi kiri; Namun, anemia defisiensi besi
dari asal yang tidak diakui lebih sering disebabkan oleh
kanker sisi kanan. Nyeri perut dapat terjadi pada sisi
bagian kiri dan kanan . Ini bisa menjadi gejala obstruksi
parsial, diseminasi peritoneum tumor, perforasi usus atau
bahkan peritonitis. Pasien yang menderita kanker rektum
metastasis dapat datang dengan gejala klinis yang
merujuk pada temmpat metastasis mereka. Berdasarkan
drainase vena rektum atas melalui sistem portal, sebagian
besar situs umum metastasis hematogen adalah hati,
diikuti oleh paru-paru dan tulang; Namun, rektum distal
mengalir ke vena rektal inferior (dan kemudian ke
inferior vena cava) dan mungkin bermetastasis pada
awalnya ke paru-paru (18-20).

Dalam situasi yang jarang, tumor rektum juga dapat

muncul dengan obstruksi usus, perdarahan
gastrointestinal akut atau peritonitis setelah perforasi ke
dalam rongga peritoneum. Pembentukan fistula menjadi
organ yang berdekatan (seperti kandung kemih), demam
yang tidak diketahui penyebabnya, abses (karena
perforasi kanker yang terlokalisasi), bakteremia atau
sepsis (karena Streptococcus bovis atau Clostridium
septicum) juga telah dilaporkan sebagai presentasi langka
lainnya (21-23).

Skrining

Tujuan dari skrining kanker usus besar dan dubur adalah

untuk mencapai cakupan populasi target yang memadai
untuk mengurangi kematian melalui deteksi
adenokarsinoma tahap awal dan pengangkatan
adenomatosa polip. Ini mengarah pada pengurangan
kejadian kanker stadium lanjut (24). Didokumentasikan
bahwa sekitar 30% dari semua CRC didiagnosis dengan
skrining pada individu yang tidak mempunyai gejala (25)
Skrining pada populasi risiko rata-rata

Skeining CRC pada kelompok ini dilakukan dengan

menggunakan ujian struktural atau tes feses yang dapat
digunakan sendiri atau dalam kombinasi untuk
meningkatkan sensitivitas. Uji struktural bisa membantu
dalam mendiagnosis kedua adenokarsinoma dan polip
adenomatosa, tes tinja merupakan tes yang cocok untuk
deteksi kanker. Uji struktural, juga disebut skrining satu
langkah program, termasuk kolonoskopi, fleksibel
sigmoidoscopy (FSIG), kontras ganda barium enema
(DCBE) dan penghitungan kolonografi tomografi (CTC).
Tes tinja adalah metode awal dari dua langkah program.
Tes darah okultisme tinja (FOBT) dapat dilakukan
dengan menggunakan guaiac-based (gFOBT), berbasis
imunokimia (iFOBT atau FIT) atau metode DNA tinja.
Saat ini, gFOBT adalah tes yang paling sering digunakan
di CRC program skrining di seluruh dunia. Dalam kasus
FOBT positif, evaluasi lebih lanjut dengan uji struktural
telah direkomendasikan (24, 26). Meskipun sekelompok
kanker dubur dapat dideteksi pada pemeriksaan dubur
digital, tidak dianjurkan pada pedoman skrining. (27)

Sejumlah pedoman tentang penyaringan CRC telah

tersedia. Pedoman ini diterbitkan pada 2008 oleh
American Cancer Society, United States Multi-Society
Task Force on Colorectal Cancer (ACS-MSTF) dan
 American College of Radiology adalah salah satu
protokol utama (24). Bahkan, pedoman lain telah
dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer
Network pada tahun 2013 (28), Council of the European
Union (CEU) pada 2013 (29), the American College of
Physicians (ACP) di 2012 (30), American College of
Gastroenterology (ACG) pada 2009 (31), dan the United
States Preventive Services Task Force (USPSTF) pada
2008 (32).

Pedoman ACS-MSTF (24) menawarkan CRC skrining

dimulai pada usia 50 untuk pasien averagerisk. Skrining
dapat dihentikan ketika perkiraan masa hidup individu
kurang dari 10 tahun. Ini lebih menekankan pada
pencegahan daripada deteksi dini dan merekomendasikan
bahwa pasien bisa pilih tes khusus pada setiap kelas.
Pedoman telah diringkas dalam Tabel 1. GFOBT atau FIT
harus dilakukan pada tiga sampel tinja berturut-turut
menggunakan uji guaiac sensitif. Tes positif perlu
dilakukan diikuti oleh kolonoskopi. Pada pasien yang lebih
suka FSIG, itu harus dilakukan dengan penyisipan sampai
40cm atau untuk lentur limpa.

Pedoman lain merekomendasikan pendekatan yang berbeda

untuk skrining CRC. Untuk misalnya, pedoman CEU (29)
hanya merekomendasikan FOBT untuk penyaringan
individu berusia 50 hingga 74 tahun; sedangkan,
kolonoskopi adalah tes yang disukai dalam Pedoman
NCCN (28) dan ACG (31). Selain itu, ACG
merekomendasikan skrining dimulai pada usia 45. ACP
menyarankan skrining pasien risiko rata-rata mulai dari usia
50 dan berhenti pada usia 75 tahun atau dalam orang
dewasa dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun.
USPSTF (32) merekomendasikan skrining orang dewasa
usia 50 hingga 75 tahun menggunakan FOBT sensitif
secara tahunan, FSIG setiap 5 tahun selain FOBT sensitif
setiap 3 tahun, atau kolonoskopi setiap 10 tahun.

Skrining pada populasi berisiko tinggi

Predisposisi genetik adalah salah satu faktor resiko yang

penting dalam pengembangan kanker usus besar dan
dubur. Diperkirakan bahwa riwayat keluarga adalah
faktor risiko dalam 25% dari pasien dengan kanker
kolorektal. Pasien dengan sindrom kerentanan kanker
seperti HNPCC dan FAP juga menjadi risiko tinggi (33).
Banyak anggota keluarga yang terkena dampak, riwayat
CRC pada kerabat tingkat pertama, dan pengembangan
CRC sejak dini usia (lebih muda dari 50 tahun) dalam
kerabat adalah faktor risiko penting (34, 35). Selain itu,
CRC terjadi lebih awal pada pasien dengan riwayat
keluarga (36).

Menurut pedoman terbaru dari American College of

Gastroenterology (ACG), skrining dengan kolonoskopi
dianjurkan setiap 10 tahun dimulai sejak usia 50 untuk
orang dengan tingkat pertama tunggal relatif didiagnosis
pada usia 60 atau lebih dengan CRC atau adenoma lanjut
(lebih besar dari atau sama dengan 1cm, displasia
bermutu tinggi, atau komponen villa). Padahal, dalam
beberapa kasus dengan kerabat tingkat pertama tunggal
yang didiagnosis sebelum 60 tahun dengan CRC atau
lanjutan adenoma, atau dua atau lebih kerabat tingkat
pertama dengan kondisi ini pada usia berapa pun,
skrining dengan kolonoskopi direkomendasikan pada
usia 40 atau 10 tahun sebelum diagnosis kerabat termuda;
dan itu perlu diulang setiap lima tahun (31).

Risiko CRC meningkat pada pasien dengan penyakit

radang usus (IBD), termasuk ulcerative colitis (UC) dan
Crohn penyakit (CD) (37). Durasi dan luasnya
peradangan adalah dua faktor penting mempengaruhi
risiko di UC. Misalnya, pasien dengan pankolitis
memiliki risiko besar setelah 8-10 tahun setelah
terjadinya gejala (38, 39). Risiko meningkat setelahnya
15-20 tahun pada pasien dengan kolitis sisi kiri (40)
Sebaliknya, risiko kanker tidak peningkatan pada pasien
dengan proktitis ulseratif dan proktosigmoiditis (41). The
American Gastroenterological Association (AGA)
pedoman merekomendasikan skrining dimulai setelah 8
tahun pada pasien dengan pankolitis dan setelah 15 tahun
pada pasien dengan kolitis sisi kiri, menggunakan
kolonoskopi setiap 1-2 tahun (37). Selain itu, American
Society for Gastrointestinal Endoskopi (ASGE) telah
merekomendasikan empat biopsi setiap 10 cm usus besar
dari sekum ke rektum selama di setiap kolonoskopi (42)
Sebaliknya, menurut American College of
Gastroenterology (ACG), hanya pasien dengan tindakan
bedah yang disarankan untuk pemeriksaan kolonoskopi
tahunan (43). The Inggris Society of Gastroenterology
(BSG) merekomendasikan a kolonoskopi pengawasan 10
tahun setelah timbulnya gejala pada semua pasien
terlepas dari tingkat dan keparahan penyakit; tetapi
interval tergantung pada durasi dan luasnya penyakit dan
adanya faktor risiko tambahan (44). Pola dan
faktor-faktor yang mempengaruhi risiko CRC dalam CD
adalah mirip dengan UC (45). Karena itu, AGA dan
pedoman BSG telah menerapkan rekomendasi yang sama
untuk CD.
Peningkatan risiko CRC juga terjadi terdeteksi dalam
sindrom polip seperti HNPCC, atau sindrom Lynch, FAP,
MAP, poliposis remaja (JPS) dan Peutz-Jeghers sindrom
(PJS). Surveilans kolonoskopi mulai dari usia 25 hingga
usia 70-75 tahun telah ditawarkan untuk pasien dengan
HNPCC. Dalam pembawa mutasi FAP, sigmoidoskopi
fleksibel tahunan direkomendasikan dari diagnosis; tetapi
dalam keluarga di mana analisis keterkaitan genetik tidak
memungkinkan, pengawasan tahunan dari usia 13-15
tahun sampai usia 30 tahun, dan setiap 3-5 tahun setelah
itu sampai usia 60 harus dilakukan. Di individu yang
berisiko dan pembawa mutasi untuk JPS, skrining setiap
1-2 tahun ditawarkan mulai dari usia 15-18 tahun. Untuk
pasien yang merupakan pembawa MUTYH bi-allelic,
skrining dengan kolonoskopi setiap 2-3 tahun
direkomendasikan sejak usia 25. CRC skrining telah
direkomendasikan pada pasien dengan PJS setiap 2 tahun
sejak usia 25 (44).

Diagnosa
Kanker dubur dapat dicurigai berdasarkan dari tanda dan
gejala atau dengan pemeriksaan dubur. Setelah dicurigai,
kolonoskopi atau studi pencitraan diperlukan. Mungkin
juga begitu ditemukan oleh penapisan. Pemeriksaan
jaringan histologis kemudian diperlukan untuk
mengkonfirmasi diagnosis diikuti oleh skrining yang
tepat.

Sigmoidoskopi dan kolonoskopi adalah dua diagnostik

dan skrining yang umum digunakan modalitas untuk
kanker dubur. Meskipun sigmoidoskopi fleksibel adalah
metode diagnostik yang akurat untuk kanker rektum,
kolonoskopi masih diperlukan untuk mengevaluasi
bagian lain usus besar untuk polip kolon sinkron atau
tumor yang ditemukan pada 4% pasien. (46) Selain itu,
kolonoskopi dapat menghilangkan polip, lesi biopsi dan
visualisasikan flat atau adenoma non-polipoid di seluruh
usus besar. Ini adalah alat yang tepat dengan tingkat
kesalahan diagnosis sekitar 2,3% untuk dubur dan
sigmoid kanker. (47)

Barium enema kontras ganda (DCBE) adalah alat

diagnostik dan penyaringan lain yang digunakan sendiri
atau bersama dengan sigmoidoskopi fleksibel.
Pemeriksaan ini juga lebih unggul dari Kriteria Evaluasi
Respons pada Tumor Padat (RECIST) dalam
mengevaluasi efek kemoradioterapi dan memprediksi
kemungkinan kekambuhan tumor (48), tetapi hasil
diagnostiknya kurang dari kolonoskopi (49). Selain itu,
kolonoskopi dianjurkan untuk semua lesi yang terdeteksi
oleh DCBE untuk menetapkan histologi dan mencari lesi
sinkron.

Kolonografi tomografi terkomputasi (CTC) (juga dikenal

sebagai kolonoskopi virtual) merupakan alat lain sebagai
diagnostik yang non-invasice dan aman. CTC tidak
hanya memberikan visualisasi endoluminal usus besar
dan rektum, tetapi juga memungkinkan pemeriksaan
organ ekstrakolonat (50). Dalam uji coba yang dilakukan
oleh Atkin et al (51), percobaan SIGGAR, CTC
direkomendasikan sebagai alternatif yang sensitif dan
kurang invasif untuk kolonoskopi. CTC juga disarankan
sebagai alat yang sensitif untuk deteksi lesi sinkron
dalam situasi di mana kolonoskopi lengkap tidak
mungkin karena alasan teknis (seperti kanker yang
menghalangi) atau intoleransi pasien (52).

Modalitas pencitraan lain seperti pencitraan resonansi

magnetik (MRI), endoskopi USG (transrektal atau
transvaginal) juga digunakan untuk menentukan stadium
tumor. Ultrasonografi Transrektal (TRUS) dapat
membedakan kanker lokal yang melibatkan mukosa dan
submukosa dari mereka yang terlibat muscularis propria
atau perirectal lemak. (53) MRI adalah tes pencitraan
lain yang akurat untuk evaluasi stadium kanker dubur.
Tidak hanya memiliki peran mapan di awal pementasan
tumor, tetapi juga dapat digunakan untuk evaluasi respon
pengobatan dan rekurensi lokal (5). Peran ini dua
modalitas dalam stadium tumor akan dibahas lebih lanjut
di bagian stadium.

Sejumlah penanda serum juga telah disarankan untuk

kanker usus besar dan dubur, termasuk antigen
carcinoembryonic (CEA) dan antigen karbohidrat 19-9
(CA 19-9). Karena sensitivitasnya yang rendah untuk
penyakit tahap awal dan kemungkinan meningkat kondisi
medis non-kanker, mereka tidak bisa digunakan sebagai
tes skrining atau diagnostik untuk CRC (54, 55). CEA
juga memiliki nilai dalam tindak lanjut pasca perawatan,
perencanaan perawatan bedah, dan evaluasi prognosis
(54).

Stadium

Setelah diagnosis kanker dubur ditetapkan, tingkat lokal

dan jauh dari Tumor harus ditentukan lebih lanjut
pendekatan terapi. Modalitas pencitraan seperti CT
abdominopelvic atau MRI dan USG transrektal
endoskopi (TRUS) sering digunakan untuk evaluasi
locoregional. Metastasis jauh dapat dideteksi oleh CT
dada, MRI hati, atau emisi positron pemindaian
tomografi (PET).

Pada pasien yang didiagnosis dengan kanker dubur, CT

scan adalah tes penentuan stadium yang bermanfaat
untuk mengidentifikasi metastasis lokal dan jauh dan
evaluasi komplikasi terkait tumor (seperti itu sebagai
obstruksi, perforasi atau pembentukan fistula) (56).
Sensitivitas CT untuk mendeteksi metastasis jauh lebih
tinggi daripada untuk mendeteksi kelenjar getah bening
ganas atau invasi tumor transmural lokal (57). Meskipun
sensitivitas CT untuk penilaian kelenjar getah bening
perirectal kurang dari TRUS atau MRI, sensitivitasnya
untuk mendeteksi kelenjar getah bening ganas pada
kanker dubur adalah lebih tinggi dari kanker usus besar
(58). Selain itu, CT scan tidak dapat diandalkan dalam
mendeteksi implan kecil pada permukaan peritoneum,
dengan sensitivitas 37% untuk lesi peritoneum Ukuran
0,5-5cm (59, 60). Karena itu, klinis manfaat CT abdomen
dan panggul rutin kontroversial (61) Pertunjukan rutin
CT dada pra operasi pada kanker dubur juga menjadi
masalah perdebatan; tapi dengan jatuh tempo Berkenaan
dengan drainase vena yang lebih rendah rektum melalui
vena hemoroid ke vena cava dan probabilitas lebih tinggi
metastasis paru pada kanker dubur, CT dada pra operasi
tampaknya lebih bernilai di tumor ini (62).

MRI adalah modalitas yang berguna dalam membedakan

jaringan ganas dari muscularis propria, dan
mendefinisikan infiltrasi tumor pada fasia mesorektal.
Stadium MRI kanker dubur dapat dilakukan dengan
menggunakan koil permukaan endorektal, sistem
kumparan gradien atau gulungan permukaan resolusi
tinggi. Karena kemampuan MRI untuk mendeteksi sinyal
intranodal dan penyimpangan perbatasan mereka, MRI
memiliki a sensitivitas lebih tinggi daripada EUS untuk
penilaian keterlibatan nodal perirectal (63-66). Menurut
21 meta-analisis studi, yang diterbitkan oleh Al-Sukhni
et al, (66) MRI memiliki 87% dan sensitivitas 77% untuk
evaluasi ukuran tumor dan keterlibatan nodal,
masing-masing. Spesifisitasnya adalah 75% untuk
ukuran dan 71% untuk status nodal. Berdasarkan
meta-analisis lain, dilakukan oleh Niekel et al, (67) MRI
juga telah direkomendasikan sebagai studi pencitraan lini
pertama yang disukai untuk mengevaluasi metastasis hati
CRC pada pasien yang belum pernah sebelumnya
menjalani terapi.

TRUS adalah modalitas yang akurat untuk penentuan

stadium kanker dubur menggunakan kankernya
kemampuan untuk membedakan tumor yang melibatkan
mukosa dan submukosa dari keterlibatan muscularis
propria atau perirectal lemak (53) Dibandingkan dengan
CT dan MRI, the TRUS lebih untuk stadium T kanker
rektum (68). Dalam meta-analisis yang diterbitkan oleh
Bipat et al, (69) TRUS ditemukan lebih sensitif daripada
CT dan MRI pada evaluas muscularis propria dan invasi
jaringan perirectal. Sebaliknya, akurasi TRUS dalam
evaluasi kelenjar getah bening regional tampaknya
serupa CT dan MRI (70). TRUS dan MRI juga modalitas
berharga dalam evaluasi margin reseksi sirkumferensial
(CRM) sebelum prosedur bedah. Keterlibatan fasia
mesorektal, yang merupakan CRM selama reseksi bedah,
merupakan faktor prognostik penting yang sangat
prediktif tumor residual dan rekurensi lokal. Untuk tumor
rektum anterior, CRM dapat dievaluasi oleh TRUS atau
MRI, sedangkan MRI memiliki telah disarankan untuk
tumor posterior (71-75).
Pemindaian PET belum direkomendasikan di skrining
rutin kanker rektum sebelum operasi (76); sementara,
sebagai tambahan untuk tes lain mungkin bermanfaat
dalam evaluasi pasien dengan metastasis hati kanker
kolorektal terisolasi untuk mengurangi jumlah
laparotomi nontherapeutic (77, 78) atau melokalisasi
situs kambuh pada pasien dengan meningkatnya level
serum CEA (79).

Sistem skrining stadium yang akurat dapat membantu

dalam memilih opsi terapi terbaik untuk pasien yang
menderita kanker. Ini juga bisa membantu dokter untuk
mengevaluasi hasil mereka pengelolaan. TNM (Tumor,
Node dan Metastasis) sistem skrining untuk kolorektal
kanker yang disediakan oleh American Joint Committee
on Cancer (AJCC) (80) saat ini digunakan di seluruh
dunia. Edisi ke 7 yang paling terbaru (2010)
mendefinisikan revisi dari sistem staging. Subdivisi T4,
N1, N2, dan M1 selain subtitle tahap II ini di antara
perubahan dalam edisi baru. Menurut sistem pementasan
terbaru, the Klasifikasi TNM untuk stadium kanker
kolorektal dirangkum dalam Tabel 2 dan 3.

Pengobatan

Berbagai jenis modalitas pengobatan telah diusulkan

untuk pasien dengan kanker dubur. Pembedahan adalah
pengobatan pilihan untuk kasus dengan kanker dubur
yang dapat direseksi. Menurut lokasi tumor dan tahap,
reseksi bedah dapat dilakukan sebagai modalitas
pengobatan tunggal atau dalam kombinasi dengan
neoadjuvant lain dan / atau terapi adjuvant (81).

Reseksi Bedah

Pengangkatan total tumor dan jaringan limfatik terkait

adalah tujuan utama reseksi bedah. Tujuan lain seperti
kontinuitas ketahanan usus dan sfingter anorektal juga
harus dipertimbangkan bila memungkinkan. Pilihan
bedah untuk kanker rektum yang dapat direseksi adalah
eksisi lokal, prosedur sphincter-sparing (seperti rendah,
reseksi anterior sangat rendah, atau sangat rendah), dan
reseksi perineum perut. Meskipun lebih banyak reseksi
radikal dapat ditawarkan pendekatan yang berpotensi
kuratif untuk tumor yang dapat direseksi, opsi lain
seperti lokal prosedur eksisi atau sphincter-sparing dapat
disarankan untuk kelompok pasien tertentu. Pilihan
prosedur ditentukan oleh stadium tumor, lokasi kanker
dari garis dentate dan fitur pelvis yang akomodatif (82).

Teknik Eksisi mesorektal total (TME) telah mengganti

praktik diseksi tumpul rektum dari struktur sekitarnya
dengan kontrol lokal dan tingkat kelangsungan hidup
yang lebih baik (83-85). Saat ini, telah diterima sebagai
pendekatan bedah standar selama sphincter-sparing
prosedur atau reseksi abdominoperineal. TME adalah
pengangkatan jaringan areolar perirectal termasuk
margin lateral dan circumferential dari mesorectum
diseksi tajam dan teliti dalam bidang avaskular antara
parietal dan fasia panggul visceral. Eksisi 5 cm
Mesorektal di luar tumor rektum primer tampaknya
memadai (86-88). Mengurangi risiko disfungsi
genitourinari pasca operasi karena ketahanan otonom
panggul Saraf adalah keuntungan lain dari teknik ini
(89).

Memperoleh margin bedah proksimal, distal, dan radial

negatif secara histologis reseksi juga harus
dipertimbangkan secara berurutan untuk mengurangi
risiko kekambuhan lokal (90). Margin proksimal negatif
5 cm tampaknya cukup untuk sebagian besar kanker
dubur (87). Bersamaan dengan TME, negatif 2 cm
margin distal cukup untuk kanker rektum; Namun,
margin negatif 1 cm jarak distal telah diterima untuk
kanker yang berlokasi di atau di bawah margin
mesorectal (82, 87, 91, 92). Ketahanan sfingter anorektal
adalah direkomendasikan jika dimungkinkan untuk
mendapatkan Margin distal negatif 1 cm (81).

Pendekatan minimal invasif untuk pembedahan reseksi

tumor dubur telah ditemukan sebanding dengan operasi
terbuka (93). Dibandingkan dengan teknik terbuka,
pendekatan laparoskopi menghasilkan hasil yang serupa
kelengkapan reseksi dan margin reseksi keliling selain
median jarak tumor ke margin reseksi distal (94).
Meskipun tidak ada perbedaan ditemukan antara fungsi
seksual wanita antara dua teknik ini (terbuka dan
laparoskopi), peningkatan risiko disfungsi seksual telah
dilaporkan untuk pria. Tingkat disfungsi kandung kemih
juga serupa mengikuti kedua teknik ini (95). Di studi lain,
kecuali untuk waktu operasi rata-rata, pasien yang
menjalani proktektomi laparoskopi memiliki lama rawat
inap yang lebih pendek dan tingkat transfusi darah yang
lebih rendah dan komplikasi pasca operasi (96).

Eksisi Lokal

Tumor rektal distal dengan nonaggresif fitur dapat

diperbaiki dengan eksisi lokal; Namun, tidak dianjurkan
untuk tumor terletak di bagian proksimal rektum. Bisa
dilakukan melalui transanal, pendekatan transsphincteric,
atau transsacral. Tingkat kekambuhan lokal dari 7%
hingga 21% untuk Tumor T1 telah dilaporkan untuk
prosedur ini, oleh karena itu tindak lanjut tahunan
sigmoidoskopi setelah lima tahun direkomendasikan (82,
97-100).

Tumor T1N0M0 dubur yang dipilih berada di dubur

tengah hingga distal dengan diameter kurang dari 3 cm
yang gambaran fitur histologis yang menguntungkan
(seperti terdiferensiasi dengan baik, tidak ada invasi
vaskular dan / atau saraf) adalah kandidat untuk eksisi
lokal. Kehadiran dari komorbiditas bersamaan yang
menghalangi sebuah operasi bedah radikal dan penolakan
pilihan bedah lainnya adalah indikasi lain untuk eksisi
lokal. Dalam pengaturan uji klinis, mungkin juga
direkomendasikan untuk tumor lebih dalam dari
submukosa (> T1) dengan respons lengkap setelah
neoadjuvant kemoradiasi (82).

Eksisi transanal (TAE) adalah prosedur yang paling

reseksi lokal umum untuk awal tumor dubur. Ini adalah
eksisi dengan ketebalan penuh dari kanker dubur dengan
negatif dalam margin dan margin lateral minimum 1 cm.
Dalam kasus dengan margin positif, reseksi lokal atau
radikal tambahan diperlukan (101, 102). Komplikasi
pasca operas yang rendah (103) dan tingkat kekambuhan
tinggi (104) adalah hal pro dan kontra dari teknik ini,
masing-masing. Bedah Mikro Endoskopi Transanal
(TEM) adalah alternatif yang dilakukan untuk tumor
yang terletak 4-18 cm dari ambang anus. Pendekatan
TAE direkomendasikan untuk tumor yang lebih tinggi
(105-109). Pendekatan transsphincteric (TSA), juga
disebut prosedur York-Mason, digunakan untuk kanker
di bagian tengah rektum di luar jangkauan TAE, tetapi
dengan morbiditas yang lebih tinggi. Levator ani, otot
puborectalis dan Sfingter anal eksternal dibagi diikuti
oleh reseksi segmental dan penutupan primer.
Pendekatan transsakral, atau Prosedur Kraske, dapat
dilakukan untuk tumor yang terletak di tengah dan
posterior aspek rektum. Dalam pendekatan ini, rektum
dimobilisasi secara sirkuler diikuti oleh reseksi parsial
atau segmental rektum dan penutupan primer (110- 112).

Reseksi anterior rendah (prosedur sphincter-sparing):

Reseksi anterior rendah (LAR) digunakan untuk tumor
terletak di atas ke tengah bagian rektum. Kolon sigmoid
dan rektum direseksi ke tingkat di mana margin distal
bebas dari tumor diikuti oleh a anastomosis primer antara
kolon desendens dan rektum distal.

Untuk kanker yang terletak di distal rektum tanpa invasi

ke sfingter anal, reseksi anterior sangat rendah (VLAR)
atau ultra reseksi anterior rendah (ULAR)
direkomendasikan (113). Asalkan distal margin jelas dari
sel-sel ganas, anastomosis antara kolon dan sfingter anal
dapat dilakukan sebagai reservoir sisi-ke-ujung lurus,
reservoir J-pouch kolon, atau koloplasti transversal. Sisi
ke ujung anastomosis coloanal telah dilaporkan dengan
keberhasilan 51% (kelanjutan feses lengkap) dalam
penelitian sebelumnya (114). J-pouch kolon
menyediakan reservoir yang lebih besar dengan
anastomosis sisi ke sisi di distal 8 cm dari titik dua untuk
membuat kantong dengan kapasitas volume yang tidak
dijaga 60-105 mL (115-119). Pasien yang menjalani
kantong kolon memiliki fungsi usus jangka pendek yang
lebih baik dan morbiditas yang lebih rendah, tetapi
jangka panjang fungsi dan mortalitas sebanding dengan
dua metode ini (120-122). Koloplasti transversal dibuat
dengan ukuran 8-10 cm kolotomi longitudinal antara
kolon tenia, mulai 4-6 cm proksimal hingga ujung distal
dari kolon desendens yang dimobilisasi, dan mendekati
sayatan secara transversal. Ini ditawarkan kepada pasien
yang tidak baik kandidat untuk anastomosis lurus atau
J-pouch (123).
Untuk melindungi anastomosis, pengalihan ileostomi
sementara direkomendasikan jika anastomosis rendah, di
bawah tekanan, adanya kebocoran udara pada pengujian
proktoskopik, kemoradiasi sebelum operasi, atau riwayat
obat imunosupresif . (123, 124)

Reseksi Abdominoperineal

Reseksi Abdominoperineal (APR) adalah suatu

pendekatan bedah untuk tumor dubur rendah tidak
diindikasikan untuk sphincter-sparing Prosedur. Ini
termasuk reseksi Usus sigmoid, rektum, dan anus diikuti
oleh kolostomi permanen. Itu di indikasikan ketika
mencapai margin distal negatif tidak mungkin dengan
prosedur sphincter-sparing atau sebagai prosedur
penyelamatan untuk lokal rekurensi atau tumor rektum
tingkat lanjut. Pengenalan perangkat stapel melingkar
untuk anastomosis dubur rendah, penggunaannya terapi
neoadjuvant untuk perampingan kanker rektum dan
kemajuan terbaru dalam sphincter prosedur telah
menghasilkan peningkatan penggunaan reseksi anterior
rendah untuk tumor rektum rendah tanpa keterlibatan
sfingterik (125).

Terapi Neoadjuvant

Terapi neoadjuvant sangat direkomendasikan kuat untuk

kanker lanjut secara lokal terletak di rektum tengah atau
distal. Kehadiran kanker rektum T4 adalah indikasi
paling penting untuk pengobatan neoadjuvant. Ini juga
dianjurkan pada pasien dengan penyakit simpul positif
juga (82). Radioterapi jangka pendek (SCRT) dan
kemoradioterapi jangka panjang (LCCRT) adalah
pendekatan yang diterima untuk memberikan terapi
neoadjuvant pra operasi. SCRT dilakukan dengan
menggunakan dosis radiasi harian 5 Gy lebih dari 5 hari.
LCCRT menggunakan dosis 1,8-2 Gy selama 5-6
minggu (dengan dosis total 45-50,4 Gy) di samping
pemberian bersamaan kemoterapi berbasis 5-fluorouracil.
Reseksi bedah dilakukan 8-12 minggu kemudian (126,
127). Meskipun neoadjuvant SCRT telah menjadi pra
operasi perawatan pilihan di Eropa Utara dan
Skandinavia, di Amerika Utara dan beberapa di
antaranya Negara-negara Eropa telah menjadi LCCRT
lebih diterima (82). Membandingkan SCRT dan LCCRT,
tingkat ketahanan sfingter, kekambuhan lokal,
kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan
hidup secara keseluruhan sama; Namun, respons
patologis lengkap adalah lebih tinggi pada pasien yang
menerima LCCRT (128,129).

Beberapa rejimen kemoterapi telah telah digunakan

untuk terapi neoadjuvant kanker dubur. Rejimen ini
termasuk infusional atau bolus fluorouracil saja (130),
dan leucovorin plus fluorouracil (131). Agen lain seperti
fluoropyrimidine oral(mis. Capecitabine) (132),
Oxaliplatin (133), Irinotecan (134), Bevacizumab (135),
Cetuximab (136), dan Panitumumab (137) juga telah
dipelajari.
Kombinasi radioterapi neoadjuvant (LCCRT dan SCRT)
dan optimal eksisi mesorektal telah menghasilkan lebih
rendah kekambuhan tumor dubur, terutama di tumor
terletak 5-10 cm dari ambang anus, dengan keterlibatan
kelenjar getah bening dan margin keliling negatif (138,
139). Termasuk efek samping jangka panjang disfungsi
usus kronis dan disfungsi seksual juga telah dilaporkan
dalam pengaturan ini (82). Pasien yang menerima SCRT
sebelum operasi memiliki rekurensi lokal yang lebih
rendah dan lebih tinggi kelangsungan hidup 5 tahun
dibandingkan dengan pasien menjalani operasi sendiri
(140). Regresi tumor dan down-staging yang dihasilkan
dari neoadjuvant LCCRT juga dapat membantu reseksi
lengkap tumor dan mungkin memungkinkan prosedur
penyelamatan sfingter pada tumor dubur rendah (130,
141-143). Oleh karena itu, SCRT biasanya digunakan
pada pasien yang margin tumornya mengancam fasia
mesorektal dan pementasan tumor akan terjadi tidak
meningkatkan reseksi atau pelestarian sfingter (82).

Prognosis pada pasien yang menjalani kemoradioterapi

neoadjuvan terkait dengan stadium akhir tumor dan
adanya limfa keterlibatan simpul dalam spesimen bedah.
Tumor Regression Grade (TRG), didefinisikan oleh
derajat fibrosis dan persentase tumor yang layak,
merupakan faktor lain yang mempengaruhi prognosis
(144-146).
Terapi Tambahan

Terapi tambahan, secara umum, telah sangat

direkomendasikan untuk pasien dengan kanker dubur
stadium III atau berisiko tinggi stadium II.
Kemoradioterapi pasca operasi adalah terapi adjuvant
yang disukai untuk pasien yang belum menerima terapi
neoadjuvant; sementara, kemoterapi pasca operasi
disarankan untuk pasien yang sebelumnya dirawat terapi
neoadjuvant (82). Kemoradioterapi ajuvan telah terbukti
efektif dalam mengurangi kekambuhan dan kematian
dari kanker dubur. Penyembuhan luka perineal yang
terganggu dan toksisitas usus kecil adalah kerugiannya
(147-149). Pasien dengan tumor downstaged karena pra
operasi kemoradiasi juga dapat menguntungkan
kemoterapi pasca operasi. Dalam kasus-kasus ini,
dianjurkan untuk keputusan mendasar pengobatan
tambahan pada stadium pra operasi tumor (82).

Beberapa rejimen telah dipelajari dan digunakan untuk

komponen kemoterapi pengobatan tambahan kanker
rektum. Ini rejimen termasuk bolus atau fluorouracil
infusional (150), rejimen Roswell Park (bolus
fluorouracil mingguan plus leucovorin)(151), rejimen de
Gramont (jangka pendek fluorouracil dan leucovorin
infusional)(152), capecitabine (fluoropyrimidines yang
aktif secara oral) (153) atau rejimen berbasis oxaliplatin
seperti FOLFOX (fluorouracil infusional dan leucovorin
plus oxaliplatin)(154) atau CAPOX (Capecitabine plus
oxaliplatin) (155) rejimen.

Pengobatan kanker dubur dengan metastasis hati

Tergantung pada resectability dari tumor primer dan

metastasis hati,beberapa opsi perawatan tersedia untuk
pasien-pasien ini. Untuk pasien dengan resectable kanker
usus besar dengan metastasis hati yang dapat direseksi,
reseksi tumor primer diikuti oleh reseksi hati adalah
strategi yang lebih disukai . Dalam kasus ini, reseksi
gabungan dalam satu tahap juga dapat dilakukan.
Pendekatan ini lebih kompleks untuk kanker dubur
dengan metastas ke hati yang berpotensi dapat direseksi
(156).

Untuk kanker dubur, pengobatan dapat dimulai dengan

radioterapi jangka pendek atau kemoradioterapi panjang
yang diikuti oleh reseksi kanker rektum (156). Metastasis
hati akan direseksi pada tahap selanjutnya (157,158).
Pengobatan metastasis hati terdiri reseksi radikal dan /
atau ablatif lokal terapi (mis. radiofrequency ablation)
dikombinasikan dengan kemoterapi tambahan (159).
Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan sekitar
30% miliki telah dicapai setelah reseksi semua penyakit
primer dan metastasis yang dapat direseksi (160). Namun,
beberapa penelitian lain menunjukkan tingkat
kelangsungan hidup yang sebanding setelah reseksi
kolorektal dan hati secara simultan (161- 164).
Pendekatan pertama-hati adalah alternatif lain, di mana
reseksi metastasis hati dilakukan pertama diikuti oleh
sebuah terapi radiasi ke rektum dan reseksi kanker
rektum pada tahap selanjutnya. Kemoterapi neoadjuvant
juga direkomendasikan untuk pendekatan ini (165-169).

Dilema pengobatan lain terjadi pada pasien dengan

kanker rektum yang dapat direseksi tetapi metastasis hati
sinkron yang tidak dapat dioperasi. Paliasi adalah tujuan
utama pengobatan pada pasien dengan gejala (170).
Strategi perawatan yang paling umum untuk melakukan
paliatif reseksi kolorektal untuk mengobati atau
mencegah komplikasi tumor primer seperti obstruksi
usus, perforasi, atau perdarahan. Kemoterapi diberikan
setelah reseksi untuk mengobati penyakit metastasis
(171- 174). Pada pasien tanpa gejala, kemoterapi dapat
dianggap sebagai pengobatan awal (175). Namun, tidak
ada bukti jelas yang tersedia tentang pendekatan terbaik;
awal reseksi tumor primer atau inisial terapi sistemik
(156).

Pengobatan kanker rektum yang tidak dapat dioperasi

Definisi yang jelas untuk kanker recktum yang tidak

dapat dioperasi belum ditentukan. Tumor tetap atau
adhesif yang tidak dapat direseksi dari organ yang
berdekatan tanpa meninggalkan sisa residual
mikroskopis atau situs lokal mungkin dianggap sebagai
tumor yang tidak dapat dioperasi. MRI dengan potong
tipis pada panggul fase-bertahap adalah modalitas pilihan
dalam mengevaluasi resectability tumor lokal.
Kedalaman invasi transmural, keterlibatan nodal, invasi
ke struktur yang berdekatan dan margin keliling bisa
dinilai menggunakan MRI. Sebagai perbandingan, CT
pemindaian dan ultrasonografi endorektal lebih sedikit
membantu dalam evaluasi resectability tumor lokal
(176-180).

Menurut pedoman, rencana multimodality termasuk

kemoradioterapi neoadjuvant pra operasi, reseksi bedah
multivisceral (dengan atau tanpa radioterapi intraoperatif)
dan pasca operasi kemoterapi adjuvant adalah
pendekatan saat ini untuk kanker dubur yang tidak dapat
direseksi (82, 87, 181, 182). Reseksi multivisceral,
seperti total pelvic exenteration (TPE) atau
modifikasinya, telah mengarah ke kontrol lokal yang
bagus dan kelangsungan hidup (183-186). TPE
melibatkan pengangkatan rektum, anus, ureter bawah,
kandung kemih, dan prostat pada pria; rahim, ovarium
dan vagina juga dihilangkan pada wanita (187, 188).
Exenterasi panggul posterior juga telah dipelajari sebagai
modalitas bedah pada wanita dengan tumor rektal
melekat atau keterlibatan uterus dan vagina. Ini
melibatkan pengankatan rektum, kolon sigmoid, organ
reproduksi internal, pengeringan kelenjar getah bening
dan peritoneum panggul pada wanita (189-191).
Eksentasi panggul supralevator adalah Pilihan lain yang
melibatkan en bloc pengangkatan organ yang
dikompromikan serupa ke TPE, menjaga distal yang
memadai margin di rektum. Dalam prosedur ini, lantai
perineum akan dipertahankan; jadi, anastomosis
kolorektal primer dapat dilakukan (192, 193). Dalam
ulasan sistematis pada 1049 pasien menjalani
multivisceral reseksi untuk kanker dubur, lokal tingkat
kekambuhan 4,8-61%, komplikasi tingkat 37-100%, dan
tingkat kematian perioperatif 0-25% dilaporkan (194).

Pengobatan kanker rektum berulang lokal

Manajemen yang tepat untuk kanker dubur berulang

secara lokal telah menjadi bahan perdebatan. Tergantung
terapi sebelumnya dan lokal sejauh mana tumor berulang,
pengobatan modalitas seperti operasi sendiri atau dengan
terapi radiasi telah direkomendasikan. Tidak ada data
yang kuat tentang penggunaan kemoterapi ajuvan untuk
pasien ini.

Memberikan kemungkinan reseksi lengkap tumor dengan

margin negatif, prosedur bedah yang luas seperti
exenterasi panggul (termasuk sakrektomi parsial) dapat
menyebabkan kelangsungan hidup jangka panjang
(195-201). Tumor berulang melibatkan akar saraf di atas
tingkat L1-2, sakrum proksimal (S1, S2) meluas ke
sakral tanjung, dan keterlibatan paraaortik kelenjar getah
bening atau pembuluh iliaka tidak direkomendasikan
untuk pembedahan radikal kuratif. Perpanjangan melalui
takik siatik besar, obstruksi uretra bilateral dan
keterlibatan melingkar dari dinding panggul adalah
kontraindikasi lain untuk pembedahan radikal kuratif.
Tergantung pada reseksi kuratif yang memungkin,
kehadiran hati atau metastasis yang panjang mungkin
bukan merupakan kontraindikasi (202, 203). Radioterapi
panggul umumnya tidak direkomendasikan untuk pasien
yang sebelumnya diiradiasi; namun, telah dilaporkan
dalam beberapa penelitian (204-206). Terapi radiasi
intraoperatif juga telah dilaporkan dengan hasil yang
menguntungkan (207-211).