Form

Model KP. 4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI NOGOSARI 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. NOGOSARI DESA NOGOSARI
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB
BONDOWOSO
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : SD Negeri Nogosari kec sukosari
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SAINIAH

2. NIP : 196705202008122001

3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda /III A

4. TMT Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2008

5. Tempat/Tanggal Lahir : BONDOWOSO Tgl.20-05-1967

6. Jenis Kelamin **) : WANITA

7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA

8. Alamat Lengkap : Jalan : -

: RT/RW : 028/09
: Desa : JURANGSAPI
: Kecamatan : TAPEN
: Kota : BONDOWOSO
9. TMT Capeg : 1-04-2008

10. Jenis Kepegawaian : PNS

11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap

12. Digaji Menurut PPSK : PP No. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp. 3.753.800

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3019 900

14. Jabatan Struktural/Fungsional : - FUNGSIONAL

15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1

16. SK Terakhir yang dimiliki : Peg. 823.3/256/SK-BKD/2014

17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Bondowoso, 07 -12- 2019

Mengetahui/Mengesahkan;
Kepala Sekolah Bendaharawan
SDNegeri Nogosari 2 SD Negeri Nogosari 2

Nanik farkhatun S Pd Amelia Amd.

NIP. 196503141999103 2007 NIP. 197107131990122001
Catatan :
*) Instansi induk adalah asal darimana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpd I / II diperbantukan pada daerah Tk. I, II
- dpk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I, II
- dpd = diperbantukan : dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

Tangga
Nama l Istri/Sua
N Tempa Tanggal Pekerjaa
o
Istri/Sua
t Lahir Lahir
NIP/NIK
n P
mi Perkaw mi ke
inan
4

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
▪ Anak kandung (Ak) anak tiri (At) anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
▪ Anak kandung (Ak) anak tiri (At) anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk daftar gaji.

Dari Dapat/Tid
N Nama Tempat Tanggal Status Jenis Sudah/Belum
o Anak Lahir Lahir Anak
istri/sua
Kelamin
ak Masih/Tidak Sekolah/Kuliah
mi ke Tunjangan Kawin Bekerja
BELL
A
CHA
MILI BONDO 02 FEB
1
ATU WOSO 2008
Ak SAINIAH P Dapat - - -
L
JANN
NAH
- - -