MONITORING MIT Disahkan oleh

No Dokument : Kepala UPT Puskesmas

No. Revisi : Karang Jaya
Tgl. terbit :
DAFTAR
Halaman :
TILIK
UPT PUSKESMAS dr.Henny

NIP.197606102006042007
KARANG JAYA

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
2 Apakah petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri,
yaitu masker dan sarung tangan?
3 Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll. Daerah
kerja dalam mulut harus tetap kering?
4 Apakah petugas mengambil jaringan karies, tidak perlu
memperluas kavitas?
5 Apakah petugas membersihkan dengan irigasi dan
mengeringkan kavitas?
6 Apakah petugas mempersiapkan bahan glass ionomer (serbuk
dan cairan) di atas kavitas adukan?
7 Apakah petugas memberi dentin conditioner pada kavitas
menggunakan cotton pellet yang dibasahi dengan cairan glass
ionomer?
8 Apakah petugas mengirigasi dan mengeringkan kavitas
kembali?
9 Apakah petugas mengaduk bahan glass ionomer?
10 Apakah petugas meletakkan glass ionomer pada kavitas
menggunakan spatel?
11 Apakah petugas membentuk kontur permukaan tambalan
sesuai dengan anatomi gigi?
12 Apakah petugas menunggu sampai bahan mengeras,
kemudian mengulas tambalan dengan Vaseline ?
13 Apakah apabila bahan berlebih atau mengganjal gigitan,
petugas membuang kelebihan bahan dengan bor?
14 Apakah petugas mengulas kembali dengan Vaseline?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................