DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN KAB LEBAK

Belanja Modal Jasa Konsultasi

Perencanaan (DAK Afirmasi)

Kelompok Kerja Pemilihan: Pokja

Pemilihan Kegiatan Pengadaan,
Peningkatan, Perbaikan dan
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Puskesmas dan Jaringannya (DAK
Afirmasi)

Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak

Tahun Anggaran 2020
 PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jabar Geri Gantara,S.Ikom

No.Identitas : 3601342503875765
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Belanja Modal Jasa Konsultasi

Perencanaan (DAK Afirmasi), pada Kelompok Kerja Pemilihan: Pokja
Pemilihan Kegiatan Pengadaan, Peningkatan, Perbaikan dan Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana Puskesmas dan Jaringannya (DAK Afirmasi), Tahun
Anggaran 2020, Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakkan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya
praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalamproses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan;
4. Apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Pandeglang , 11 Februari 2020

PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

Jabar Geri Gantara,S.Ikom

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Yang menyatakan di bawah ini ;
Nama : Jabar Geri Gantara,S.Ikom
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
Alamat : Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-Banten
Telepon/Fax : (0253) 201569
Email : linggalayung@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan
sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus
badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam
Dokumen Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran
yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pandeglang , 11 Februari 2020

PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

Jabar Geri Gantara,S.Ikom

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jabar Geri Gantara,S.Ikom
No.Identitas : 3601342503875765
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-Banten
Telepon/Fax : (0253) 201569
Email : linggalayung@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan PT. LINGGA
LAYUNG MEGA MAKMUR berdasarkan surat Akte Pendirian
Perusahaan No. 75 Tanggal 22 April 2003, dan Akte Perubahan Terakhir
No. 203 Tanggal 31 Desember 2018, Notaris Syahruddin, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-
No. Telepon Banten
No. Fax : (0253) 201569
E-mail : (0253) 201569
: linggalayung@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : 75
b. Tanggal : 22 April 2003
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH.
d. Nomor Pengesahan
Kementrian Hukum dan : AHU-38011.AH.01.02. Tahun 2009
HAM

2. Perubahan Terakhir Akta

Pendirian Perusahaan /
Anggaran Dasar
a. Nomor : 203
b. Tanggal : 31 Desember 2018
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH.
d. Nomor persetujuan
: AHU-AH.01.03.-0022675 Tahun 2018
Kementrian Hukum dan
HAM ( untuk yang
berbentuk PT )
 C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan

1. Hj. Ani Perwani, S.Pd 3604014510550133 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan
1. Jabar Geri Gantara,S.Ikom 3601342503875760 Direktur

D. Izin Usaha
IUJK
1. No. IUJK : 9120200191869
2. Masa Berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab.Pandeglang
4. Kualifikasi Usaha : Kecil

5. Klasifikasi Usaha : AKTIVITAS ARSITEKTUR, AKTIVITAS

KEINSINYURAN DAN KONSULTASI
TEKNIS YBDI

SIUP
1. No. SIUP : 9120200191869
2. Masa Berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

4. Kualifikasi Usaha Jasa Konstruksi, Jasa Konsultasi,

:
Perencanaan, Pengawasan , Mekanikal,
Elektrikal.
5. Klasifikasi Usaha :
Kecil KBLI – 71102 KBLI - 46100

TDP
1. No. TDP : 300514620172
2. Masa Berlaku ijin usaha : 02 Agustus 2023
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Perindustrian Perdagangan dan Pasar
Kab.Pandeglang
4. Kualifikasi Usaha : Jasa Konsultasi, Konstruksi, Perencanaan,
Pengawasan,Mekanikal, dan Elektrikal .
Kecil
5. Klasifikasi Usaha : KBLI - 46100
:

NOMOR IZIN BERUSAHA (NIB)

1. No. NIB : 9120200191869
2. Masa Berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

4. Kualifikasi Usaha : Kecil

5. Klasifikasi Usaha : KBLI - 71102, 71101, 71104, 71109,

72102, 72106, 72209, 74100, 74902,
74909, 96999
 E. Sertifikat Badan Usaha

SBU JASA PENGAWAS KONSTRUKSI ( Pengawasan Rekayasa )

1. Nomor : 2-3601-14-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Rekayasa )

1. Nomor : 1-3601-02-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Arsitektur )

1. Nomor : 1-3601-01-008-1-28--001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Penatan Ruang )

1. Nomor :
1-3602-03-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha :
18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha :
LPJK Provinsi Banten

SBU JASA KONSULTAN LAINNYA

1. Nomor : 4-3601-04-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA KONSULTAN SPESIALIS

1. Nomor : 3-3601-05-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten
F. Izin Lainnya

G. Data Keuangan

1. Susunan Pemilik Modal

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

Komp. Taman
Hj. Ani Perwani, Graha Asri
1. 3604014510550133 50
SP.d Blok B2 No.2
004/019

Komp. Taman
Jabar Geri Graha Asri
2. 3604012503870134 200
Gantara, S.Ikom Blok B2 No.2
004/019
 2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.250.002.9-419.000
2. Bukti Laporan Pajak : SPT Tahunan 2018 No.04029206499192021141
Tahun Terakhir Tanggal 21 Februari 2019
3. Bulan November 2018 :

a. PPN No.91029216407182005041
Tanggal 05 Desember 2018

Bulan Desember 2018

a. PPN No. 65029106407192016801

Tanggal 16 Januari 2019

Bulan Januari 2019

a. PPN No. 65029206427192006351

Tanggal 06 Februari 2019
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) yang dimiliki perusahaan

No Nama Tgl/Bulan/ Tingkat Jabatan Dalam Pengala Tahun Sertifikat/ Ijazah

Tahun Lahir Pendidikan Perusahaan man
Kerja
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 8
Tenaga Ahli

Ijazah : S1- 26336/SRJ-AS/95/95-S9/45-2733

S1 Teknik Sipil
Ijazah : S2 – 250036/II.A/PP/III/IJZ/2
1. Ir.
1 Sarwanta, MT 11-0-1969 Transportasi Tenaga Ahli 22
SKA : 1.2.202.2.088.10.1064740 ( Ahli Teknik Bangunan
S2 Teknik Sipil
Gedung – Madya )

Ijazah : S1- 81/TS/2000

SKA : 1.2.211.3.076.10.1071370 ( Ahli Sumber Daya Air –
2. Yosi Novial, ST 26-11-1975 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 19
Muda)
SKT : 2.2.045.1.144.28.023239 (Pelaksana Pekerjaan Jalan)

Ijazah : 022/UNSERA/SK/IV/2019
3. Ressa Ferdinand Said, ST 12-08-1997 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 1 SKA : 1.2.3.057.09.1177595 ( Ahli Teknik Bangunan Gedung
– Muda)

Ijazah : S1 – F.27/0515/UNMA/II/2010
SKA : 1.2.202.3.056.28.1088179 (Ahli Teknik Jalan – Muda )
4. Oky Moamar Januari, ST 29 -01- 1987 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 9
SKA : 1.2.201.3.057.28.1088179 (Ahli Teknik Bangunan
Gedung – Muda )

Ijazah : 1280.22.98
5. Agus
2 Edwinanto,ST 10-08-1972 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 17 SKA : 1.2.202.2.142.31.1131378 ( Ahli Teknik Bangunan
Gedung – Madya )
 Ijazah : FTSP.SP.0128
6. Mugiono,ST
3 03-05-1962 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 26
SKA : 1.2.202.2.142.31.1110388 ( Ahli Arsitektur-Muda )

Ijazah : 771007/563/171.S
SKA : 1.2.203.2.026.03.031010698 (Ahli Jembatan – Madya )
7. Hasan
4 Yamin Saefudin,ST 05-02-1953 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 30
SKA : 1.2.202.2.026.03.1010698 ( Ahli Arsitektur - Lansekap
)

Tenaga Ahli Ijazah : 045/UII-S1/I/ARS/25063106

8. Asep
5 Yudha Negara,ST 08-09-1983 S1 Arsitektur 11
Arsitek SKA : 1.1.101.2.057.28.1043945 ( Ahli Arsitek-Madya)

Tenaga Pendukung

Operator/Drafter/
1 Mulyana 01/05/1971 SMA 11 Ijazah: 02 OC oh 0869069
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 OC oh 0783838

2 Toni Hartoni 26/06/1971 SMA 10
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 OB oe 0493378

3 Lukman Juandi 29/07/1977 SMA 11
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 010.33.13.04

4 Enggan Targanda 09/12/1981 D3 Komputer 9
Surveyor

SMK Survei Operator/Drafter/ Ijazah: 02 – 00022116

5 Uci Sanusi 25/12/1974 13
Pemetaan Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 2875/101/001/pu.k/93

6 Budhi Adrian, A.Md 01/07/1975 D3 Komputer 12
Surveyor
 SMK Survei Operator/Drafter/ Ijazah: DN-02Mk0143123
7 Shandi Andika Rinanda 04/02/1986 9
Pemetaan Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 Mu 0097928

8 Arif Tirtana rachman 31/05/1983 SMA 6
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 mk 228 0024813

9 Hendar Buchori 01/04/1981 SMA 7
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: DN-02Ma006661

10 Gilang 13/05/1995 SMK 3
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: DN-02 Mk 0129846

11 Syaleh Ismail 01/08/1987 SMK 11
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: MA 10000650

12 Idham fahmi 28/04/1990 MA 9
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 MK 0160554

13 Asep Ucup 28/6/1982 SMK 16
Surveyor

D1 Komputer Operator/Drafter/ Ijazah: 017/18/051/UPM/XI/1995

14 Asep Suryana 12/04/1973 22
Akutansi Surveyor

SMK Survey Operator/Drafter/ Ijazah: DN-02 MK 0042265

15 Cecep Eri 25/05/1993 5
Pemetaan Surveyor
 I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)

Jenis Fasilitas/
Jumlah Tahun Kondisi Bukti
Peralatan/ Kapasitas Merk dan Type Lokasi Sekarang
No. (Unit) Pembuatan (%) Kepemilikan
Perlengkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Hardware Pengolah Data

AMD Phenom II X4 945 Processor 3.40GHz,Windows 7 -32bit,
System Gigabyte GA-880GM-UD2H, VGA NVIDIA GeForce
1 PC Workstation 4 GTX 9800GT, DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor LG 18”, 2014 100 Pandeglang Hak Milik
Keyboard Mouse Standart

AMD Phenom II X4 945 Processor 3.40GHz,Windows 7 -32bit,

System Gigabyte M52LT-D3P, VGA NVIDIA GeForce 210,
1 DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor philips 18”, Keyboard 2012 100 Pandeglang Hak Milik
Mouse Standart

ASUS A456UF-WX034T/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN
2 Laptop 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
10HOME/AMD RADEON
S/N : FCNOCX01X058494 ( White )
ASUS X450CC-WX284D/i3-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764
1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
bit/NVIDIA GEFORCE740M
S/N : E1NOCX45077932 ( Black )
ASUS X451LB-WX076D/WX077D/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764
2 bit/NVIDIA GEFORCE740M 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : DBNOCX939146488 ( Black )/ E3NOCX24618111B (
Black )
Peralatan Survei Lapangan

GPS ( Total Station

3 3 Spectra Epoch Total Station 2014 100 Pandeglang Hak Milik
& Handheld )

GPS Garmin 64SC

1 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/n : 574000232
 GPS Garmin 62S
2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480303 / 21F480313

GPS Garmin 62S

1 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480363

GPS Garmin 62S

2 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F230214/21F230195

4 Kamera Digital 1 Canon Powershoot D30 S/N : 21928051000401 2017 100 Pandeglang Hak Milik

Fujifilm Fine Pix XP90

4 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 6SN03890, 6TM00866, 6SP011101, 6 UL01275

Nikon Coolpix AW110

2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 71107566 ( Black )/73111915 (Orange)

Canon Powershot D30

2 S/N : 21928051000411 / 21928051000460 2015 100 Pandeglang Hak Milik
(Blue)

5 Audio Recorder 4 Sonny ICD PX312 (s/n: 2451701,702,703,705) 2013 100 Pandeglang Hak Milik

6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik

7 Kompas Digital 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik

8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik

 Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164

10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi

11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik

12 Mesin Photocopy 1 Canon 2014 100 Pandeglang Hak Milik

13 Printer A3 1 Brother MFC-J590DW (s/n: E78445M3F482862) 2014 100 Pandeglang Hak Milik

HP Laserjet CP1025
14 Printer A4 1 2016 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 100614-011

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

15 Scanner A4 1 Canon Lide 120 (s/n:KKDK76920) 2016 100 Pandeglang Hak Milik

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

16 Infocus 2 BenQ 2017 100 Pandeglang Hak Milik

17 Hardidsk Eksternal 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
J. Data Pengalaman Sejenis Perusahaan 10 Tahun Terakhir
PemberiTugas / Tanggal Selesai Pekerjaan
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup PejabatPembuatKomitmen Berdasarkan
No. NamaPaketPekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan BA.
Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Belanja Jasa Konsultansi

Perencanaan (Jasa Konsultansi Jl. Syech
Verifikasi, Pengukuran Ulang PerencanaanB Merencanakan Dinas Pendidikan Nawawi Al. 900/D454/KKJK
30-04-2018
1. dan Pengecekan Kembali angunan / Teknis Pembuatan Kab. Lebak dan Kebudayaan Bantani Palima /DINDIKBUD/20 Rp.264.310.000 30-06-2018
30-06-2018
Kondisi Lapangan Untuk Gedung Bangunan / Gedung Provinsi Banten Serang Tlp. 18
Pembangunan Ruang Kelas (0254) 267061
Baru (RKB) SMK Kab. Lebak )
Merencanakan Gedunglingkup
PerencanaanB 02.SP/K.KONS.0
Teknis Pembuatan Dinas Tata Ruang PU Jl. Abdul Rp.228.400.000, 01-08-2017
2. 1
DED GedungParkir Sport Center angunan / Kab. Tangerang 2/2017 09-11-2017
Bangunan / Gedung Bangunan Hamid No.1 - 09-11-2017
Gedung 01-08-2017
Tangerang
Merencanakan Gedung 01.Sp/K.KONS.0
PerencanaanB
DED FasilitasOlah Raga Teknis Pembuatan Dinas Tata Ruang lingkup PU Jl. 1/2017 Rp.233.200.000, 01-08-2017
3. 2 angunan / Kab. Tangerang 09-11-2017
Outdoor Sport Center Bangunan / Gedung Bangunan Abdul Hamid 01-08-2017 - 09-11-2017
Gedung
No.1 Tangerang
Merencanakan Dinas Perumahan
DED Infrastruktur Perumahan Jl. (KP#B) 999.1/SPK.11/In
PerencanaanB Teknis Pembuatan Rakyat dan
dan Permukiman/ Palima – fras/DPerkim/20 22-06-2017
4. angunan / Bangunan / Gedung Kab, Lebak Kawasan Rp. 411.325.000 18-11-2017
Keciptakaryaan di Kecamatan Serang Telp. 17 18-11-2017
Gedung Permukiman Prov.
Maja Kab. Lebak 0254- 267005 21-06-2017
Banten
Merencanakan Komplek
027/015-
Teknis Pembuatan Perkantoran
PerencanaanB PL.Perenc-
JasaKonsultansiPerencanaanpa Bangunan / Gedung Kab. Dinas Pendidikan Cikupa No.2 04-05-2015
5. 3 angunan / Dikmen/Dikbud/ Rp.42.892.000,- 02-06-2015
ket 3 SMK Pandeglang dan Kebudayaan Pandeglang 02-06-2015
Gedung V/2015
Tlp.0253-
04-05-2015
201330
Merencanakan 421/Reg.020.4.P
JalanJendralSu
Teknis Pembuatan L-
PerencanaanB dirmanKomplek
JasaKonsultansiPerencanaanPa Bangunan / Gedung Kab. Dinas Pendidikan Perenc/SPK/PPK. 14-07-2014
6. 4 angunan / PerkantoranCik Rp.39.500.000,- 12-08-2014
ket 4 SMK Pandeglang dan Kebudayaan Dikmen/Disdik/ 12-08-2014
Gedung upa No.2
VII/2014
Pandeglang
14-07-2014
Merencanakan Jl. KP3B – 640/SPK.PJK.30.
DED PerencanaanB Dinas Sumber
Teknis Pembuatan PalimaSerang 3.13/P.DED.G/BI Rp.265.115.000, 23-07-2014
7. 5
fasilitasPendukungdanPenataan angunan / ProvinsiBanten Daya Air dan 20-12-2014
Bangunan / Gedung Tlp.0254- NTEK/DSP/2014 - 20-12-2014
Kawasan BBIP Cigorondong Gedung Permukiman
267005 23-07-2014
Merencanakan 056.643.1/SP/26
Jl. KP3B –
PerencanaanB Teknis Pembuatan Dinas Sumber .1.11/DED
DED Gedung Olah Raga di PalimaSerang Rp. 27-06-2011
8. 6 angunan / Bangunan / Gedung ProvinsiBanten Daya Air dan GIK/BINTEK/DS 24-12-2011
Kawasan Sport Center Tahap II Tlp.0254- 1.850.619.100,- 24-12-2011
Gedung Permukiman P/2011
267005
27-06-2011
 PemberiTugas / Tanggal Selesai Pekerjaan
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup PejabatPembuatKomitmen Berdasarkan
No. NamaPaketPekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan BA.
Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
SerahTerima
Merencanakan Jl. KP3B – 600/SPPJK.20.1.
DED Gedung Olahraga di PerencanaanB Dinas Sumber
Teknis Pembuatan PalimaSerang 7/DED.GOKSC/ Rp. 10-05-2010
9. 7
Kawasan Sport Center angunan / ProvinsiBanten Daya Air dan 06-11-2010
Bangunan / Gedung Tlp.0254- DSP/2010 3.086.940.000,- 06-11-2010
(4Venues) Gedung Permukiman
267005 10-05-2010
Merencanakan Badan Jl. KP3B – 074/383.5-
Bantuan Teknis Penyusunan PerencanaanB
Teknis Pembuatan Perencanaan PalimaSerang KPBJ/SU/Bapp/ Rp.289.850.000, 16-04-2009
10. Rencana
8 Kerja Pemerintah angunan / ProvinsiBanten 15-06-2009
Bangunan / Gedung Pembangunan Tlp.0254- 2009 - 15-06-2009
Daerah (RKPD) Gedung
Daerah 267005 16-04-2009
K. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir
PemberiTugas / Tanggal Selesai Pekerjaan
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup PejabatPembuatKomitmen Berdasarkan
No. NamaPaketPekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan BA.
Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Belanja Jasa Konsultansi

Perencanaan (Jasa Konsultansi Jl. Syech
Verifikasi, Pengukuran Ulang PerencanaanB Merencanakan Dinas Pendidikan Nawawi Al. 900/D454/KKJK
30-04-2018
1. dan Pengecekan Kembali angunan / Teknis Pembuatan Kab. Lebak dan Kebudayaan Bantani Palima /DINDIKBUD/20 Rp.264.310.000 30-06-2018
30-06-2018
Kondisi Lapangan Untuk Gedung Bangunan / Gedung Provinsi Banten Serang Tlp. 18
Pembangunan Ruang Kelas (0254) 267061
Baru (RKB) SMK Kab. Lebak )
Merencanakan Gedunglingkup
PerencanaanB 02.SP/K.KONS.0
Teknis Pembuatan Dinas Tata Ruang PU Jl. Abdul Rp.228.400.000, 01-08-2017
2. 1
DED GedungParkir Sport Center angunan / Kab. Tangerang 2/2017 09-11-2017
Bangunan / Gedung Bangunan Hamid No.1 - 09-11-2017
Gedung 01-08-2017
Tangerang
Merencanakan Gedung 01.Sp/K.KONS.0
PerencanaanB
DED FasilitasOlah Raga Teknis Pembuatan Dinas Tata Ruang lingkup PU Jl. 1/2017 Rp.233.200.000, 01-08-2017
3. 2 angunan / Kab. Tangerang 09-11-2017
Outdoor Sport Center Bangunan / Gedung Bangunan Abdul Hamid 01-08-2017 - 09-11-2017
Gedung
No.1 Tangerang
Merencanakan Dinas Perumahan
DED Infrastruktur Perumahan Jl. (KP#B) 999.1/SPK.11/In
PerencanaanB Teknis Pembuatan Rakyat dan
dan Permukiman/ Palima – fras/DPerkim/20 22-06-2017
4. angunan / Bangunan / Gedung Kab, Lebak Kawasan Rp. 411.325.000 18-11-2017
Keciptakaryaan di Kecamatan Serang Telp. 17 18-11-2017
Gedung Permukiman Prov.
Maja Kab. Lebak 0254- 267005 21-06-2017
Banten
Merencanakan Komplek
027/015-
Teknis Pembuatan Perkantoran
PerencanaanB PL.Perenc-
JasaKonsultansiPerencanaanpa Bangunan / Gedung Kab. Dinas Pendidikan Cikupa No.2 04-05-2015
5. 3 angunan / Dikmen/Dikbud/ Rp.42.892.000,- 02-06-2015
ket 3 SMK Pandeglang dan Kebudayaan Pandeglang 02-06-2015
Gedung V/2015
Tlp.0253-
04-05-2015
201330
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Bidang/ Subbidang Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
M. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir) No : 018-LPKEU-
LLMM-III-2019
Tanggal : 25 Maret 2019
Nama Auditor : Galih Ginanjar, A.Md
Kekayaan Bersih : Rp. 584.815.139,-
Perhitungan Lainnya Terlampir

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Pandeglang, 11 Februari 2020

Mengetahui,
PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

Jabar Geri Gantara,S.Ikom

Direktur