BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

PARAPARESIS INFERIOR + OA GENU DEGENERATIF + LBP

Disusun oleh:
Devana Maelissa
NIM. 2017-83-049

Pembimbing
dr. Maureen J. Paliyama, Sp. KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2017
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. MP
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rumah Tiga
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pensiunan
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 03-10-2018

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri lutut dan pinggang
Anamnesis terpimpin : (Autoanamnesis)
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri serta nyeri pinggang Keluhan ini
sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan bermula dari nyeri pinggang beberapa
tahun lalu kemudian diikuti nyeri pada lutut. Pasien mengaku sulit berjalan dialami
sejak pasien terkena stroke tahun 1993 keluhan bermula dari tangan dan kaki kiri tidak
bisa bergerak lalu diikuti tangan dan kaki kanan yang tidak dapat bergerak juga.
Demam (-), nyeri kepala (-), makan dan minum normal lancar, mual dan muntah (-).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah berobat ke dokter Sp.S dengan keluhan stroke dan sempat dirawat selama
4 bulan di RS. Pasien juga memiliki riwayat penyakit CHF. Dan dikonsulkan ke RM
dari dokter SP.OT dengan keluhan OA.
Hipertensi (+), Diabetes (-), kolesterol (+)

1
Riwayat penyakit pada keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien merupakan pensiunan yang setiap hari melakukan aktifitas sehari-hari di
rumahnya. Pasien tinggal di rumah bersama istri, anak, serta menantu dan cucunya.
Anak pertama laki-laki berusia 33 tahun dan bekerja sebagai seorang guru. Anak kedua
perempuan berusia 20 tahun dan masih kuliah. Setiap harinya pasien di rumah sendiri
karena semua keluarganya pergi bekerja dan bersekolah. Biasanya ketika berjalan
pasien akan memegang-megang barang untuk dapat berjalan. Setiap pagi pasien sering
berjalan di sekitar rumah sekitar 100m kearah pantai atau biasanya pasien akan
bersepeda karena pasien memiliki sepeda statis di rumahnya. Keadaan rumah pasien
berada di jalan rata dan dekat dengan jalan raya. Di depan rumah pasien terdapat tangga
untuk naik ke teras rumahnya. Kondisi kamar mandi pasien berada di dalam kamar
dengan toilet duduk yang memudahkan pasien dapat melakukan mandi dan BAB serta
BAK sendiri. Biaya kehidupan sehari-hari cukup dan biaya pengobatan pasien
ditanggung BPJS. Pasien menggunakan BPJS kelas I.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Status gizi : Kesan baik
Kesadaran : Compos mentis GCS (E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg

2
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7o C (axilla)

Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan abnormal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter
pupil 3 mm, refleks cahaya normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman kesan normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran kesan normal, nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Bibir tidak sianotik, deviasi lidah (-).
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula,
thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-). Ada
bunyi tambahan BJ III.
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, jaringan parut (-)

3
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung
Inspeksi : simetris kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Cara berjalan/gait
 Antalgic gait : (+)  Parkinson gait : (-)
 Hemiplegic gait : (-)  Trendelenberg gait : (-)
 Steppage gait : (-)  Waddle gait : (-)

Status psikis
Sikap : Kooperatif
Ekspresi wajah : Wajar
Orientasi : Baik
Perhatian : Penuh

Anggota gerak
Ekstremitas superior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
Palpasi
- Nyeri tekan : (-) (-)

4
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Bebas
bebas Bebas
bebas
Kekuatan
Fleksi bahu 5 +5
5
Ekstensi bahu 5 +5
5
Adduksi bahu 5 +5
5
Abduksi bahu 5 +5
5
Tonus normal normal
Tropi normal normal
Refleks Fisiologis
Refleks bisep +2 +2
Refleks trisep +2 +2
Refleks brachioradialis +2 +2

Refleks patologi
Refleks Tromner (-) (-)
Refleks Hoffman (-) (-)

Ekstremitas inferior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : Varus Varus
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
- Kulit : Normal Normal
Palpasi
- Kulit : Normal Normal
- Nyeri tekan : (-) (-)

5
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan bebas bebas
Kekuatan
Fleksi paha 4 4
Ekstensi paha 4 4
Ekstensi lutut 4 3
Fleksi lutut 4 3
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5
Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5
Tonus normal normal
Tropi normal normal
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella +3 +3
Refleks tendo achilles +3 +3
Refleks patologi
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Mendel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

3. PEMERIKSAAN KHUSUS :
Tes Laseque (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini

6
maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque
dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada
saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai
dari pantat sampai ujung kaki.

Tes Patrick
Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi
lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga
terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab
yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.

Tes Kontra Patrick

Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya dengan
melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal). Tangan
pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu
lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+)
menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.

Tes Dextra Sinistra

Laseque - -
Bragard - -
Patrick - -
Kontra patrick - -

7
 Lingkup Gerak Sendi (LGS) regio genu dextra dan sinistra
Dekstra Sinistra Normal
Aktif Pasif Aktif Pasif
Fleksi 0-50 0-60 0-50 0-60 0-135
Ekstensi 0 0 0 0 0

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG : EKG, MRI

5. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis : Nyeri lutut kiri dan pinggang
Diagnosis Topis : Genu Sinistra
Diagnosis Etiologi : OA
Diagnosis Patologi : -
Diagnosis tambahan : Paraparesis Inferior et causa OA LBP

6. TERAPI
Problem medik : Nyeri Lutut kiri dan Pinggang.
Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
Pasien mengeluhkan nyeri pada lutut dan pinggang.
Program :
a. ES (electrical stimulation)
Tujuan:
a. Stimulasi otot
b. Penguatan dan hipertrofi otot
c. Melatih fungsi otot baru
d. Meningkatkan sirkulasi darah

8
 Dosis:
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : 1-50 hz
- Teknik : kontraplanar di area
- Time : 10 menit/titik motor point

b. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Tujuan:
i. Mengurangi nyeri
Dosis:
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : 100 hz
- Teknik : kooplanar di area
- Time : 10 menit/titik motor point

Gambar 1. Pemakaian TENS

9
c. Latihan pemeliharaan ROM sendi
Range Of Motion (ROM) adalah tindakan/latihan otot atau
persendian yang diberikan kepada pasien yang mobilitas
sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma.
Tujuan:
Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada
otot yang dapat dilakukan
1. Infersi dan efersi kaki
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu
jari dan pegang pergelangan kaki dengan tangan
satunya.
c. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap
ke kaki lainnya.
d. Kembalikan ke posisi semula
e. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki
menjauhi kaki yang lain.
f. Kembalikan ke posisi semula.
g. Catat perubahan yang terjadi.

2. Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki

Cara ;
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki
pasien dan satu tangan yang lain di atas pergelangan
kaki. Jaga kaki lurus dan rilek.
c. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah
dada pasien.

10
 d. Kembalikan ke posisi semula.
e. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien.
f. Catat perubahan yang terjadi.

3. Fleksi dan Ekstensi lutut.

Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan
pegang tumit pasien dengan tangan yang lain.
c. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha.
d. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh
mungkin.
e. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan
mengangkat kaki ke atas.
f. Kembali ke posisi semula.

4. Rotasi pangkal paha

Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki
dan satu tangan yang laindi atas lutut.
c. Putar kaki menjauhi perawat.
d. Putar kaki ke arah perawat.
e. Kembalikan ke posisi semula.
f. Catat perubahan yang terjadi.

5. Abduksi dan Adduksi pangkal paha.

Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.

11
 b. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien
dan satu tangan pada tumit.
c. Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih
8 cm dari tempat tidur, gerakkan kaki menjauhi badan
pasien. 4. Gerakkan kaki mendekati badan pasien.
d. Kembalikan ke posisi semula.
e. Catat perubahan yang terjadi.
Dosis:
- Frekuensi : 3x1/ minggu
- Time : 10 m
- Intensitas : Toleransi pasien
- Teknik : ROM Pasif

12
 Gambar 2. Latihan ROM Pasif

d. Latihan pada pararel bar

latihan yang dilakukan pada pada paralel bar adalah untuk
menilai cara berjalan, koordinasi, strengthening dan
stretching.
Cara:
Pasien diminta untuk berjalan seperti biasa pada satu garis
lurus, menjinjit, mengangkat satu kaki, menekuk satu kaki
dan mengekstensikan kaki lainnya.
Dosis:
- Frekuensi : 3x1/ minggu
- Time : 10 m

2. Terapi Wicara : Belum dibutuhkan dalam kasus ini

3. Terapi okupasi : Belum dibutuhkan dalam kasus ini
4. Sosiomedik

13
 a. Motivasi dan edukasi keluarga tentang penyakit penderita
b. Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita
di rumah dan memberikan beberapa penyesuaian di rumah.
5. Program Ortotik – Prostetik
Rencana pemakaian Knee Brace pada lutut kiri, walker.

Gambar 3. Walker
6. Psikolog : Belum dibutuhkan dalam kasus ini

7. EDUKASI
a. Edukasi yang dapat diberikan pada keluhan nyeri pinggang :
Bila berdiri dalam waktu lama, penderita diminta untuk diselingi dengan periode
jongkok sebentar, jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi, dan bila
mengambil sesuatu di tanah jangan membungkuk. Saat berjalan, penderita diminta
untuk berjalan dengan posisi tegak, rileks dan tidak tergesa-gesa. Saat duduk,
seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak langsung dengan sandaran
kursi. Sandaran kursi mempunyai kontur bentuk S seperti kontur tulang

14
 punggung. Lebih lanjut lagi, saat tidur, punggung dalam keadaan mendatar dan di
bawah lutut diberi bantal kecil untuk mempertahankan posisi neutral spine.

Gambar 4. Beberapa latihan yang dapat dilakukan di rumah

b. Edukasi yang dapat diberikan pada keluhan nyeri lutut:

Beberapa program yang dapat digunakan dalam home program antara lain :
1. Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada lutut seperti naik turun tangga,
berjalan lama, serta berdiri dalam waktu yang lama.
2. Posisi kaki lebih banyak diluruskan saat duduk (jangan ditekuk).
3. Kompres dengan es pada lutut.
4. Kontrol ke poli rehabilitasi medic secara rutin
5. Kontrol ke poli gizi untuk perencanaan diet

15
Untuk keluhan nyeri lutut sering mengalami gangguan aktivitas seperti naik turun
tangga, duduk dan bangkit dari kursi atau toilet, atau mengambil benda dari lantai. Perlu
dilakukan latihan yang bertujuan mengatasi gangguan fungsional khusus yang dialami
pasien. Latihan ini berupa latihan penguatan dengan modifikasi aktivitas sehari-hari.
Contohnya adalah sebagai berikut:

1. Latihan step-up dan step down : latihan naik dan turun tangga.
2. Latihan keseimbangan dan proprioseptif, dimulai bila pasien mempunyai
kemampuan kontrol yang baik, misalnya dengan

berjalan sepanjang garis sempit sperti, Latihan ambulasi : penggunaan alat bantu jalan
dikurangi ketika kekutan otot quadrisep membaik ( MMT 4/5) atau nyeri berkurang.
Latihan ambulasi dilakukan pada permukaan yang bervariasi, naik turun ramp, pertama
dengan bantuan kemudian mandiri.

Gambar 5. Beberapa latihan yang dapat dilakukan di rumah

16