Banjarmasin, 11 Januari 2020

Nomor :

Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Ketua TIM Etik
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan ethical clearance dari Ketua TIM Etik RSUD Dr. H. Moch.
Ansari Saleh Banjarmasin, atas nama :
Nama : Indah Purnama Sari
NIM : P07120117055
Program Studi : DIII Keperawatan
Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Pada Bayi Dengan Asfiksia Neonatorum di RSUD
Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin
Tempat : Ruang Merah Delima RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
Waktu : Januari 2020
Pembimbing : 1. Hj. Evi Risa Mariana, S.Pd, M.Pd
2. Ns. Evy Marlinda, M.Kep, Sp.Kep.An
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediannya diucapkan terima
kasih.

Pemohon

Indah Purnama Sari

Protokol Pengajuan Etik Penelitian

Hari/Tanggal/Tahun :

Judul Penelitian :

Asuhan Keperawatan Pada Bayi Dengan Asfiksia Neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari
Saleh Kota Banjarmasin
Peneliti Utama :

Indah Purnama Sari

Institusi/Program Studi :

DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

No. Telepon :

081250424142

E-Mail

Purnamasariiindah02@gmail.com

Alamat :

Jl. H. M. Cokrokusumo, Banjarbaru Selatan, Banjarbaru

Pembimbing : 1. Hj. Evi Risa Mariana, S.Pd, M.Pd

2. Ns. Evy Marlinda, M.Kep, Sp.Kep.An

Sponsor : -

Tanda Tangan Peneliti Utama :

(Indah Purnama Sari)

1. Jelaskan siapa/apa Subyek Penelitian

Subjek pada studi kasus ini adalah bayi baru lahir usia 0-7 hari, bayi yang mengalami

asfiksia neonatorum mempunyai orang tua yang menyetujui untuk menjadi responden di

RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.

2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :

a. Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian

Setelah penjelasan diberikan mengenai tujuan dan cara melakukan penelitian dan

responden/orang tua bayi menandatangani lembar persetujuan responden

membutuhkan waktu kurang lebih 10 menit kepada setiap responden/orang tua bayi,

menginstruksikan tindakan pengkajian keperawatan selama kurang lebih 30 menit,

dan asuhan keperawatan selama minimal 3 hari atau maksimal 7 hari terhitung dari

masuk ruangan dan pengkajian. Berdasarkan kegiatan-kegiatan tersebut maka 1

subjek memerlukan total waktu 3-7 hari.

b. Lama pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian

Pengumpulan data dari seluruh subjek penelitian ditargetkan selama 1 bulan dengan

subjek 1 orang bayi yang direncanakan pada bulan Januari 2020.

3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan

Dikarenakan kondisi bayi dengan asfiksia neonatorum perlu menjadi perhatian karena

keadaan bayi yang mengalami gagal bernafas secara spontan ini menyebabkan sehingga

bayi tidak dapat memasukkan oksigen dan tidak dapat mengeluarkan zat asam arang dari

tubuhnya, sehingga dapat menurunkan Oksigen (O2) dan mungkin meningkatkan

Karbondioksida (CO2) yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut

yaitu dapat menyebabkan kerusakan organ vital apabila masalah ini tidak diatasi dengan
 cepat dan tepat serta dapat mengakibatkan kematian. Sebab itu peneliti dapat berperan

serta dalam pengelolaan bayi dengan asfiksia neonatorum yaitu dengan cara melakukan

asuhan keperawatan harus memberikan pelayanan keperawatan yang baik serta

menyeluruh dimulai dari proses pengkajian hingga evaluasi yang mampu mendeteksi dini

kegawatdaruratan dengan penanganan dan pengetahuan yang memadai. Asfiksia harus

dikaji dengan cepat melalui APGAR score dan terus dipantau secara berkala sehingga

intervensi dan implementasi diberikan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang

ditetapkan dapat dievaluasi dengan benar.

4. Jelaskan tujuan penelitian

a. Tujuan Umum

Untuk mengeksplorasi asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia neonatorum di

RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

b. Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi pengkajian pada asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia

neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada asuhan keperawatan pada bayi dengan

asfiksia neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

3. Menentukan intervensi keperawatan pada asuhan keperawatan pada bayi dengan

asfiksia neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

4. Melaksanakan implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan pada bayi

dengan asfiksia neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota

Banjarmasin.
 5. Melakukan evaluasi keperawatan pada asuhan keperawatan pada bayi dengan

asfiksia neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia neonatorum

di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

5. Jelaskan manfaat penelitian

a. Secara Teoritis

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan rujukan dan sumber

informasi dalam pengembangan ilmu pengetahuan kesehatan khususnya tentang

asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia neonatorum. Menambah keluasan ilmu

dan teknologi terapan bidang keperawatan dalam asuhan keperawatan pada bayi

dengan masalah asfiksia neonatorum.

b. Secara Praktis

1. Bagi Penulis

Manfaat hasil studi kasus ini dapat meningkatkan pengetahuan, wawasan,

dan pengalaman mengenai asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia

neonatorum dan memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset

keperawatan, khususnya LTA tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada bayi

dengan asfiksia neonatorum.

2. Bagi Keluarga

Manfaat studi kasus ini bagi keluarga yaitu supaya keluarga dapat

mengetahui gambaran umum tentang asfiksia neonatoum beserta asuhan yang

benar agar bayi dapat mendapat perawatan yang tepat dalam keluarganya.
 3. Bagi Rumah Sakit

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan bagi pihak

RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin khususnya tentang asuhan

keperawatan pada bayi dengan asfiksia neonatorum.

6. Jelaskan etika penelitian anda

a. Lembar Persetujuan (Informed consent)

Informed consent merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dan responden studi

kasus dengan memberikan lembar persetujuan. Informed consent tersebut diberikan

sebelum studi kasus dilakukan dengan memberikan lembar persetujuan untuk menjadi

responden. Tujuan informed consent adalah agar subjek mengerti maksud dan tujuan

studi kasus, mengetahui dampaknya. Jika subjek bersedia, maka mereka harus

menandatangani lembar persetujuan. Jika responden tidak bersedia, maka peneliti

harus menghormati hak pasien. Beberapa informasi yang harus ada dalam informed

consent tersebut antara lain: partisipasi responden, tujuan dilakukannya tindakan,

jenis data yang dibutuhkan, komitmen, prosedur pelaksanaan, potensial yang akan

terjadi, manfaat, kerahasiaan, informasi yang mudah dihubungi, dan lain-lain.

b. Tanpa Nama (Anonimity)

Masalah etika keperawatan merupakan masalah yang memberikan jaminan dalam

penggunaan subjek studi kasus dengan cara tidak memberikan atau mencantumkan

nama responden pada lembar alat ukur dan hanya menuliskan kode pada lembar

pengumpulan data atau hasil studi kasus yang akan disajikan. Untuk menjaga

kerahasiaan pada lembar yang telah diisi oleh responden, penulis tidak
 mencantumkan nama secara lengkap, responden cukup mencantumkan nama inisial

saja.

c. Kerahasiaan (Confidentiality)

Kerahasiaan (Confidentiality) merupakan masalah etika dengan memberikan jaminan

kerahasiaan hasil studi kasus, baik informasi maupun masalah-masalah lainnya.

Semua informasi yang telah dikumpulkan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti,

hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan pada hasil riset.

d. Pelanggaran/permasalahan etik yang dapat anda prediksi

1) Peneliti berlaku tidak adil

Peneliti dalam penelitian ini dapat saja berlaku tidak adil misalnya peneliti tidak

memberi informasi secara detail kepada orang tua responden karena peneliti

mengetahui bahwa responden tersebut memiliki latar belakang tingkat pendidikan

tinggi sehingga peneliti menganggap responden tersebut tidak perlu dijelaskan

lagi

2) Peneliti terlambat bertanggung jawab atas resiko bahaya yang mungkin dapat

dirasakan setelah penelitian ini yaitu ketidaknyamanan fisik maupun psikologis.

Hal tersebut dapat saja terjadi misalnya ketika responden/ orang tua bayi meminta

pertanggungjawaban dengan cara menghubungi nomor telepon peneliti tetapi

peneliti tidak segera mengangkat telepon karena sesuatu hal misalnya karena

peneliti sedang dalam perjalanan atau mengikuti kuliahan.

3) Tidak sengaja tidak membuat sumber rujukan atau kutipan

Peneliti mencari sumber pustaka wajib memiliki etik penelitian dimana disini

peneliti harus membubuhkan sumber rujukan atau kutipan yang diambil ini semua
 menghindari dengan yang namanya menjiplak atau plagiat milik orang lain tanpa

menyebutkan sumbernya dan seolah-olah itu karangan asli dari peneliti atau

penulis sendiri yang menulis/mengerjakannya. Persoalan etik dalam penelitian ini

yaitu peneliti dengan tidak sengaja atau lupa tidak memuat daftar rujukan atau

sumber informasi

4) Pemahaman tentang informed consent yang tidak sama antara peneliti dan subjek

sehingga beresiko terjadi pelanggaran etik

Supaya tidak terjadi permasalahan etik maka peneliti harus:

1. Peneliti dalam penelitian ini harus berlaku adil jujur berhati-hati dan profesional

dalam memberikan informasi mengenai prosedur penelitian kepada responden

secara detail tanpa melakukan diskriminasi

2. Peneliti harus lebih berhati-hati fokus dan profesional dalam mengumpulkan data

dan literatur-literatur yang berhubungan dengan masalah penelitian untuk itu

sebaiknya peneliti langsung membutuhkan setiap sumber rujukan atau kutipan

yang diambil dan melakukan pengecekan kembali tiap paragraf dalam naskah

3. Sebelum diminta persetujuan responden menandatangani informed consent

terlebih dahulu peneliti menanyakan apakah responden/ orang tua bayi sudah

paham dengan penelitian ini dan tanyakan apakah responden/ orang tua bayi

sudah paham dengan isi yang ada di informed consent supaya meminimalisir

terjadinya ketidakpahaman responden/ orang tua bayi pada informed consent yang

akan mengakibatkan terjadinya pelanggaran etik

e. Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung

pada manusia
 Penelitian ini untuk mengeksplorasi asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia

neonatorum yang tentu saja membutuhkan pasien bayi yang mengalami asfiksia

neonatorum yang akan dilakukan tindakan medis dan keperawatan untuk mencegah

terjadinya komplikasi lebih lanjut atau bahkan kematian. Hal tersebut akan dilihat

dengan melakukan asuhan keperawatan secara langsung dan memang harus dilakukan

ke manusia tidak bisa dilakukan ke subjek penelitian yang lain. Asuhan keperawatan

adalah interaksi antara perawat dengan pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar

pasien dan membuat pasien/ orang tua pasien menjadi mandiri dalam merawat

anaknya

f. Rencana penelitian anda apa?

Rancangan penelitian yang digunakan adalah menggunakan jenis studi kasus dengan

desain studi kasus deskriptif, yaitu rancangan studi kasus yang mencakup pengkajian

satu unit studi kasus secara intensif misalnya, satu pasien, keluarga, kelompok atau

institusi. Studi kasus ini mengeksplorasi asuhan keperawatan pada bayi dengan

asfiksia neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

g. Jelaskan tentang

1) Populasi penelitian anda

Populasi pada studi kasus ini adalah semua bayi yang mengalami asfiksia

neonatorum yang dirawat di Ruang Merah Delima RSUD Dr. H. Moch. Ansari

Saleh Banjarmasin

2) Sampel

Sampel pada studi kasus ini bayi baru lahir usia 0-7 hari, bayi yang mengalami

asfiksia neonatorum mempunyai orang tua yang menyetujui untuk menjadi

 responden di ruang Merah Delima RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh

Banjarmasin

3) Sampling

Metode pengambilan sampel dengan menggunakan teknik accidental sampling

yaitu dengan mengambil kasus atau responden yang kebetulan ada atau tersedia di

suatu tempat sesuai dengan konteks dan pengambilan sampel. Penelitian ini akan

dilakukan selama 1 bulan dengan waktu perawatan minimal 3-7 hari dengan

hanya mengambil 1 pasien

4) Kriteria sampel

a) Kriteria inklusi

1. Bayi baru lahir usia 0-7 hari

2. Bayi yang mengalami asfiksia neonatorum mempunyai orang tua yang

menyetujui untuk menjadi responden

b) Kriteria eksklusi

1. Keluarga bayi yang tidak bersedia menjadi responden dan tidak

menandatangani informed consent

2. Bayi dengan asfiksia neonatorum yang mengalami komplikasi seperti

kejang, kelainan kongenital, kecacatan serebral palsy dan lain-lain.

c) Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subjek penelitian

Teknik pengumpulan data dilakukan dengan mencatat di lembar format

tahapan proses keperawatan neonatus mulai dari pengkajian sampai

evaluasi/lembar catatan perkembangan asuhan keperawatan pasien yang

dirawat selama 3-7 hari terkait dengan masalah yang akan diteliti dengan

langkah-langkah sebagai berikut :

(1) Tahap persiapan

Tahap persiapan penelitian ini adalah dengan meminta surat dari bagian

akademik Poltekkes Kemenkes Banjarmasin untuk selanjutnya diserahkan

ke bagian Diklat RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin untuk

meminta izin melaksanakan penelitian dan menunggu surat balasan.

Peneliti datang ke rumah sakit setelah mendapat surat persetujuan,

kemudian melakukan pengumpulan data primer dan sekunder. Kemudian

mempersiapkan instrumen yang akan digunakan berupa lembar informed

consent dan lembar pengkajian.

(2) Tahap Pelaksanaan

(a) Peneliti akan mendatangi rumah sakit untuk mencari bayi yang

terdiagnosa asfiksia neonatorum, berkenalan dan terlebih dahulu

memperkenalkan diri kepada orang tua responden.

(b) Kemudian peneliti akan melakukan anamnesa untuk memastikan

subyek yang akan dijadikan sampel dalam penelitian dengan

wawancara kepada responden yaitu keluarga subyek.

(c) Memberikan penjelasan kepada orang tua responden mengenai

maksud dan tujuan peneliti melakukan penelitian.

(d) Memberikan lembar persetujuan untuk menjadi responden dalam

bentuk surat pernyataan informed consent yang ditandatangani oleh

orang tua responden apabila bersedia untuk terlibat dalam penelitian

yang akan dilakukan.

 (e) Setelah orang tua responden mentandatangani lembar persetujuan,

peneliti melakukan kontrak waktu untuk melakukan asuhan

keperawatan.

(f) Peneliti melakukan implementasi keperawatan, eveluasi serta

melakukan pendokumentasian.

d) Instrumen penelitian anda apa?

Instrumen studi kasus yang digunakan adalah format tahapan proses asuhan

keperawatan bayi dengan asfiksia neonatorum mulai dari pengkajian sampai

evaluasi

e) (a) Apa bahaya langsung maupun tidak langsung yang mungkin akan terjadi.

1) Bahaya langsung

Bahaya langsung yang mungkin saja dapat terjadi pada saat penelitian

yaitu subyek bisa mengalami KTD jika peneliti lalai dan kurang berhati-

hati.

2) Bahaya tidak langsung

Bahaya tidak langsung yang mungkin saja dapat terjadi pada saat

penelitian yaitu responden mungkin bisa saja mengalami tampak lelah dan

kurang nyaman ini diakibatkan karena tindakan jika tidak sesuai SOP.

Sedangkan karena subyeknya pada bayi mungkin akan tenang-tenang saja

ketika dilakukan asuhan.

(b) Cara mengatasi

1) Cara mengatasi bahaya langsung

 Saat melakukan penelitian hendaknya peneliti berhati-hati dalam

melakukan asuhan keperawatan misalnya menggunakan APD sehingga

dapat mengurangi atau menghindari resiko infeksi pada subyek.

2) Cara mengatasi bahaya tidak langsung

Apabila responden merasa tampak kelelahan maka peneliti akan

memberikan waktu untuk beristirahat sejenak atau memberikan waktu

agar dia merasa sudah tenang pada hari itu untuk dilakukan pengkajian

dan tindakan keperawatan lagi.

f) Jelaskan situasi/kondisi apa saja yang dialami responden anda yang

mengharuskan anda menghentikan keterlibatan subjek tersebut dari penelitian

anda

Peneliti akan menghentikan keterlibatan subjek apabila orang tua responden

mengajukan pengunduran diri menjadi responden penelitian ataupun

responden dalam penelitian mengalami perburukan kondisi

h. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data

a. Selama penelitian

Menjaga kerahasiaan selama penelitian yaitu dengan cara menjaga kerahasiaan

identitas responden peneliti tidak mencantumkan nama responden pada lembar

pengumpulan data (lembar pengkajian keperawatan yang diisi oleh peneliti).

Lembar tersebut hanya diberi inisial tertentu. Peserta berhak diberi jaminan

kerahasiaan datanya dan namanya tidak akan dipublikasikan dalam penjelasan

penelitian.
 b. Setelah penelitian selesai

Ketika selesai penelitian data disimpan dengan sebaik mungkin yaitu disimpan

dalam lemari pribadi peneliti kemudian dikunci dan kunci tersebut hanya peneliti

yang memegangnya sehingga dapat dipastikan tidak ada seorangpun yang dapat

mengakses data, selain itu data-data pribadi dalam penelitian ini tidak

dipublikasikan untuk umum, contoh pada naskah publikasi nantinya tidak memuat

secara detail mengenai data-data pribadi.

i. Informed Consent anda harus berisi

a. Tujuan penelitian

Untuk mengeksplorasi asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia neonatorum di

RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

b. Jaminan Kerahasiaan

Segala hal yang bersifat rahasia baik dari identitas responden maupun data-data

bersifat pribadi akan saya rahasiakan dan akan saya gunakan hanya untuk

kepentingan penelitian ini.

c. Metode / Cara yang Digunakan

Penelitian ini merupakan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses

keperawatan terhadap bayi yang mengalami asfiksia neonatorum dengan cara

mengeksplorasi, mengklasifikasi data, menafsirkan dan memutuskan diagnosa

keperawatan kemudian memecahkan masalah yang dihadapi dengan pendekatan

proses keperawatan. Asfiksia harus dikaji dengan cepat melalui APGAR score dan

responden diberikan intervensi dan implementasi sesuai dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditetapkan selanjutnya peneliti mengobservasi evaluasi dari

 tindakan keperawatan dan hasil perkembangan pada pasien kemudian

mendokumentasikannya lewat catatan penelitian

d. Resiko yang Mungkin Muncul

Asuhan keperawatan adalah interaksi perawat dengan pasien untuk memenuhi

kebutuhan dasar pasien dan membuat pasien/ orang tua mandiri untuk merawat

bayinya sehingga tidak menimbulkan efek samping apapun. Saat penelitian mungkin

saja responden mengalami ketidaknyamanan fisik namun jika hal tersebut responden

alami sebelum dan setelah penelitian maka peneliti akan bertanggung jawab

sepenuhnya baik pada aspek medis maupun aspek hukum

e. Manfaat Penelitian

Sebagai bahan informasi dan meningkatkan keterampilan serta pengetahuan orang tua

pasien tentang penyakitnya, cara merawat, dan tindakan selanjutnya yang akan

diambil oleh orang tua pasien

f. Hak untuk Mengundurkan Diri

Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga responden bebas

untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Terimakasih atas

bantuan dan pastisipasi dalam penelitian ini

g. Identitas Peneliti : Nama, Alamat, Telepon, Kontak Peneliti

Nama : Indah Purnama Sari

NIM : P07120117055

Alamat : Jl. H. M. Cokrokusumo, Banjarbaru Selatan, Banjarbaru

No. HP : 081250424142
j. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subjek penelitian selama dan setelah

penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi?

Apabila terdapat responden dalam penelitian ini ternyata mengalami hal yang tidak

diinginkan selama proses pengambilan data maka peneliti segera menghentikan

tindakan dalam pengambilan data dan akan memohon maaf yang sebesar-besarnya,

selain itu apabila responden terdapat kesakitan fisik karena implementasi yang sudah

diberikan maka peneliti akan memberi perawatan medis/ fasilitas kesehatan/ petugas

kesehatan/psikolog dengan jaminan yang sudah ditanggung oleh responden selama

proses perawatan, apabila terjadi ketidakterimaan pasien dengan kesalahan yang

dibuat peneliti maka peneliti bersedia mengikuti sesuai prosedur hukum dan bersedia

menerima segala ketetapan maupun keputusan hukum tersebut

Banjarmasin, Januari 2020

Peneliti Utama

Indah Purnama Sari

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Assalamu’alaikum wr.wb

Nama : Indah Purnama Sari

NIM : P07120117055

Alamat : Jl. H. M. Cokrokusumo, Banjarbaru Selatan, Banjarbaru

No. HP : 081250424142

Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan

Banjarmasin akan melakukan penelitian dengan judul :

“Asuhan Keperawatan Pada Bayi dengan Asfiksia Neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari
Saleh Kota Banjarmasin”
1) Tujuan Penelitian

Untuk mengeksplorasi asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia neonatorum di RSUD

Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin.

2) Tanpa Nama

Penelitian ini tidak akan mencantumkan nama responden tetapi hanya menggunakan inisial

untuk merahasiakan nama agar tidak diketahui oleh siapapun kecuali oleh peneliti

3) Jaminan Kerahasiaan

Segala hal yang bersifat rahasia baik dari identitas responden maupun data-data bersifat

pribadi akan saya rahasiakan dan akan saya gunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini

4) Metode / Cara yang Digunakan Penelitian

Penelitian ini merupakan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan

terhadap bayi yang mengalami asfiksia neonatorum dengan cara mengeksplorasi,

mengklasifikasi data, menafsirkan dan memutuskan diagnosa keperawatan kemudian

memecahkan masalah yang dihadapi dengan pendekatan proses keperawatan. Asfiksia harus
 dikaji dengan cepat melalui APGAR score dan responden diberikan intervensi dan

implementasi sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan selanjutnya peneliti

mengobservasi evaluasi dari tindakan keperawatan dan hasil perkembangan pada pasien

kemudian mendokumentasikannya lewat catatan penelitian

5) Resiko yang Mungkin Muncul

Asuhan keperawatan adalah interaksi perawat dengan pasien untuk memenuhi kebutuhan

dasar pasien dan membuat pasien/ orang tua mandiri untuk merawat bayinya sehingga tidak

menimbulkan efek samping apapun. Saat penelitian mungkin saja responden mengalami

ketidaknyamanan fisik namun jika hal tersebut responden alami sebelum dan setelah

penelitian maka peneliti akan bertanggung jawab sepenuhnya baik pada aspek medis

maupun aspek hukum

6) Manfaat Penelitian

Sebagai bahan informasi dan meningkatkan keterampilan serta pengetahuan orang tua pasien

tentang penyakitnya, cara merawat, dan tindakan selanjutnya yang akan diambil oleh orang

tua pasien

7) Hak untuk Mengundurkan Diri

Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga responden bebas untuk

mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Terimakasih atas bantuan dan

pastisipasi dalam penelitian ini

8) Biaya dan Imbalan Keikutsertaan

Penelitian ini tidak memberikan imbalan berupa uang kepada responden karena

keikutsertaan bersifat sukarela

9) Pertanyaan

Jika responden memiliki pertanyaan, kritik, atau saran berkaitan dengan penelitian ini, saya

bersedia untuk mendiskusikannya dengan menghubungkan kontak pribadi saya yang sudah

disediakan

10) Keadilan

Untuk keperluan diatas, peneliti memohon kesediaan responden mengikuti instruksi yang

diberikan peneliti. Sebagai bukti kesediaan responden dalam penelitian ini, informasi atau

keterangan yang akan diberikan nanti akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan

diketahui oleh peneliti dan pihak yang berkompeten. Apabila responden menyetujui

permohonan ini dipersilakan untuk menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi

responden (terlampir). Jika responden tidak menyetujui permohonan ini maka responden

berhak menolak atau mengundurkan diri dan tidak akan berdampak buruk bagi

pelayananannya.

Atas pastisipasi responden, Peneliti ucapkan terimakasih

Banjarmasin, Januari 2020

Hormat Peneliti

Indah Purnama Sari

 INFORMED CONSENT

(Lembar Pernyataan Bersedia Menjadi Responden)

Saya yang bertandatangan dibawah ini untuk ikut berpartisipasi sebagai responden pada

penelitian yang dilakukan oleh Indah Purnama Sari, mahasiswi program studi DIII Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Banjarmasin yang berjudul “Asuhan Keperawatan

Pada Bayi dengan Asfiksia Neonatorum di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kota

Banjarmasin”.

Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian, yaitu: judul

penelitian, tujuan penelitian, jaminan kerahasiaan, metode yang digunakan penelitian, informasi

tentang penelitian ini yang mungkin sedikit akan menimbulkan resiko bagi responden baik secara

fisik maupun psikis, manfaat penelitian, hak mengundurkan diri serta identitas peneliti.

Setelah saya mengetahui penjelasan dari penelitian ini maka saya menyatakan bersedia

menjadi responden dalam penelitian ini. Saya menyadari sepenuhnya manfaat penelitian ini

terhadap ilmu pengetahuan. Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian Ini

tanpa adanya sanksi atau paksaan. Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur

paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta sebagai responden dalam penelitian ini.

Tanda tangan saya dibawah ini sebagai bukti kesediaan saya menjadi responden penelitian.

Olah kotak dalamnya isinya : !!!!

Tanggal

Inisial

Tanda tangan
Menyetujui permohonan ini dipersilakan untuk menandatangani lembar persetujuan untuk

menjadi responden (terlampir). Jika responden tidak menyetujui permohonan ini maka responden

berhak menolak atau mengundurkan diri dan tidak akan berdampak buruk pada pelayanannya.

Atas partisipasi responden, Peneliti ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, Januari 2020

Hormat peneliti

Indah Purnama Sari

FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN

Nama Peneliti : Indah Purnama Sari

Institusi/Program Studi : DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

No. Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan

1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a

b.

c.

7.*

8.

9.

10. a

b.

c.

d.

11.
12.

13.* a

b.

14.*

15.* a*

b.

16.* a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

17.*

(Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan)

Simpulan/Rekomendasi

…………………………………………………………………………………………………

....................................................................................................................................................

Banjarmasin, ………………………

Reviewer

( )