BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SUGIH WARAS
Kab./Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : SLAMET PRIHADI, SKM, MARS.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis 
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. RUK yang 
disusun terdapat analisis kebutuhan 
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Ada poster, web, papan pengumuman, MMC
masyarakat sebagai dasar penetapan 
dan jadwal pelayanan. jenis-jenis pelayanan
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  Ada SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat dng sms, kotak saran, face book. SOP kurang lengkap, tdk ada sop sms, kotak saran,
facebook.
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  Pengolahan Hasil-hasil identifikasi  Perjelas hasil pengolahan kotak saran dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  kebutuhan dan harapan masyarakaat yang  dokumentasikan secara lengkap.
survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan survei 
dan/atau kegiatan lain tidak jelas.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  Tdak jelasnya capaian tiap tahun pada Perjelas Repelita yang telah direvisi karena ada
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK th pemekaran puskesmas Mulya guna dan lengkapi
2015 - 2019 yang telah dibuat. dengan bukti dokumen yang ada , telah direvisi th
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  2016.
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Notulen rapat penyusunan perencanaan  Notulen kurang lengkap alasan pengembanhan tdk

dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  Puskesmas terdapat agenda paparan ka  disebutkan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan 
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  tupoksi puskesmas, dan paparan hasil 
analisis kebutuhan masyarakat sebagai 
Jumlah dasar dalam penyusunan RUK dan RPK

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, 
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  dsb)
pelayanan Puskesmas  
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat untuk mendapat umpan balik
dari masyarakat.

EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  Dokumen bukti respons terhadap umpan 
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  balik masyarakat, dan pemanfaatan 
memberikan kepuasan bagi pengguna  umpan balik pelanggan untuk 
pelayanan. perencanaan
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat 
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  puskesmas maupun unit pelayanan/UKM 
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  membahas permasalahan dan proses tindak 
perbaikan lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil 
identifikasi peluang perbaikan dan tindak 
lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  Notulen rapat pada waktu kepala 
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  puskesmas/penanggung jawab 
pemenuhan kebutuhan sumber daya UKM/UKP memberi pengarahan kepada 
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  Belum lengkapnya bukti hasil perbaikan  Lengkapi bukti hasil perbaikan pelayanan inovatif 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  pelayanan inovatif dapat berupa  dalam  perubahan mekanisme kerja dan/atau 
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  perubahan mekanisme kerja dan/atau  penggunaan tehnologi untuk perbaikan 
kepada pengguna pelayanan. penggunaan tehnologi untuk perbaikan  mutu/kinerja pelayanan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana 
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau 
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
masyarakat.
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  RPK Puskesmas lengkap dengan rencana
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Belum lengkapnya bukti pertemuan lokmin Lengkapi bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang melibatkan lintas program melibatkan lintas program dan lintas sektor terbaca
dan lintas sektor dalam notulen pertemuan.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  Belum terlihat adanya RUK dan RPK berisi Perlihatkan dalam RUK dan RPK berisi program
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. program kegiatan baik UKM maupun UKP kegiatan baik UKM maupun UKP yang nyata

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  Kurang terlihat kesesuaian antara Renstra th Perlihatkan kesesuaian antara Renstra th 2015 - 2019,
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  2015 - 2019, RUK, RPK yang telah direvisi RUK, RPK yang telah direvisi pada tahun 2016 karena
pada tahun 2016 karena pemekaran pemekaran puskesmas Mulya Guna.
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  puskesmas Mulya Guna.
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Ada SK, Panduan, SOP monitoring kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  akan tetapi SOP yang dibuat tidak lengkap.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  SK Kepala Puskesmas tentang penetapan 
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  indikator prioritas untuk monitoring dan 
pencapaian hasil pelayanan. menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  Belum jelasnya indikator dalam SK  Dibuat secara  jelas indikator dalam SK Kepala 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Kepala Puskesmas yang telah dibuat   Puskesmas yang telah dibuat  tentang penetapan 
tentang penetapan indikator prioritas  indikator prioritas untuk monitoring dan menilai 
untuk monitoring dan menilai kinerja kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  Belum lengkapnya bukti Kebijakan untuk Lengkapi bukti Kebijakan untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika  melakukan revisi rencana operasional, rencana operasional, misalnya melalui lokakarya mini
misalnya melalui lokakarya mini
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan 
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan 
kebutuhan dan harapan masyarakat yang disediakan oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Belum lengkapnya Bukti-bukti adanya  Lengkapi Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  pemberitahuan/sosialisasi kepada  kepada masyarakat/pelanggan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  masyarakat/pelanggan
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  Belum lengkapnya Rekam bukti  Lengkapi Rekam bukti pemberian informasi lintas 
program  maupun lintas sektoral mendapat  pemberian informasi lintas program dan  program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, 
informasi yang memadai tentang tujuan,  lintas sektor tentang tujuan, sasaran,  tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  tugas pokok, fungsi, dan kegiatan 
Puskesmas puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  Belum jelasnya Hasil evaluasi dan tindak  Perjelas Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  lanjut terhadap penyampaian informasi  penyampaian informasi kepada masyarakat, 
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  kepada masyarakat, sasaran program,  sasaran program, lintas program, lintas sector
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  lintas program, lintas sector
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Belum lengkapnya bukti Hasil evaluasi  Lengkapi bukti Hasil evaluasi tentang akses 
pelayanan tentang akses terhadap petugas yang  terhadap petugas yang melayani program, dan 
melayani program, dan akses terhadap  akses terhadap Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Ada informasi ttg pelayanan, waktu,
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  alur,jenis dll
pelayanan  
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  Belum lengkapnya Bukti evaluasi ketepatan  Lengkapi Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap 
ditentukan. pelayanan terhadap jadual dan tindak  jadual dan tindak lanjutnya
lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam   Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut dalam   Lengkapi Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  bentuk perbaikan mekanisme kerja atau  mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi nomor 
terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi nomor antrian tetapi  antrian tetapi tidak jelas, tdk jelas membedaakan pasien 
tidak jelas, tdk jelas membedaakan pasien  masing2 poli.
masing2 poli.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Belum jelasnya Kebijakan, panduan, SOP Perelas Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap  komunikasi dengan masyarakat. masyarakat.
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  Lengkapi Bukti adanya media komunikasi yang 
dan pelaksana untuk membantu pengguna  Belum lengkapnya Bukti adanya media  disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi 
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  komunikasi yang disediakan dan rekam  masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola 
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. bukti adanya komunikasi  dan/atau pelaksana
masyarakat/pengguna pelayanan dengan 
pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada SK ttg Jadwal pelaksanaan kegiatan 
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati   Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam 
bersama. pertemuan maupun pemberiahuan misalnya 
lewat telpon atau surat menyurat.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Lengkapi bukti Hasil evaluasi terhadap 
Belum lengkapnya bukti Hasil evaluasi 
dan rencana yang disusun terhadap pelaksanaan kegiatan apakah  pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 
sesuai dengan jadwal 
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  SK, panduan , dan SOP koordinasi 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  minilok tribulanan kurang lengkap bukti 
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  pelaksanaannya dan sk nya blm benar.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Pedoman/panduan tata naskah dengan 
kegiatan didokumentasikan. Perbup no 17, thn. 2011 ttg kebijakan, ttg 
SOP dariBuku Petunjuk Komisi FKTP.

EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Tidak lengkap Bukti pelaksanaan kajian 
spesifik yang ada dalam proses  masalah dan tindak lanjutnya (bukti 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  pelaksanaan upaya perbaikan yang 
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  berkesinambungan dengan siklus PDCA)
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  Hasil kajian dan tindak lanjut thd 
yang potensial terjadi dalam proses  masalah-masalah yang potensial terjadi 
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  dalam penyelenggaran pelayanan (bukti 
upaya pencegahan. pembahasan masalah potensial, dan bukti 
proses penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Ada Bukti pelaksanaan kegiatan 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  monitoring pelaksanaan kegiatan dan 
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  pelayanan Puskesmas, serta tindak 
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Ada  Bukti pemberian informasi kepada 
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  masyarakat  kegiatan program dan 
pihak terkait.  pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi 
pemberian informasi sudah sesuai 
kebutuhan dan konsisten. 
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Ada Bukti-bukti perbaikan alur kerja 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  dalam pelaksanaan program dan 
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas (melalui proses 
PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  Ada Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana 
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  dengan penanggung jawab berupa buku 
membutuhkan catatan kegiatan konsultasi.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi.
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  Belum jelasnya Kebijakan tentang kewajiban Perjelas Kebijakan tentang kewajiban menjalankan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  menjalankan tertib administrasi dalam tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan administrasi dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  manajemen,ketersediaan, SOP tentang tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun  penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
keterlambatan.  penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang administrasi (misalnya tertib administrasi surat
tertib administrasi (misalnya tertib menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib
administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  Belum lengkapnya bukti Ada dukungan
 pimpinan Puskesmas kepala puskesmas dan para penanggung
jawab terhadap pelaksana dalam bekerja
dan meningkatan kinerja , kegiatan yg
diajukan mendapatkan dukungan dana dlm
bentuk RKA
Lengkapi bukti Ada dukungan kepala puskesmas dan
para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan kinerja , kegiatan yg diajukan
mendapatkan dukungan dana dlm bentuk RKA

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  SK, panduan. SOP komunikasi dengan
keluhan dan umpan balik dari pengguna  masyarakaT.
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang 
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  Perjelas Hasil analisis dan rencana tindak lanjut 
Belum jelasnya Hasil analisis dan 
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut keluhan dan umpan  keluhan dan umpan balik.
balik.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut  Lengkapi Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan 
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik . umpan balik .
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  Belum Lengkapnya Bukti evaluasi thd  Lengkapi Bukti evaluasi thd tindak lanjut 
keluhan/umpan balik. tindak lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  SK tentang indikator-indikator yang 
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Belum jelasnya dalam Rencana lima  Perjelas dalam Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan  dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja.
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  pencapaian indicator kinerja yang jelas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoring dan 
Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan 
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  monitoring dan penilaian kinerja, hasil  penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya, ada 
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  dan tindak lanjutnya, ada bukti  bukti pelaksanaan poliklinik UBM
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas pelaksanaan poliklinik UBM
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Hasil penilaian kinerja dan bukti 
dan diumpan balikkan pada pihak terkait distribusi hasil penilaian kinerja pada 
pihak-pihak terkait, misalnya distribusi 
notulen rapat lokakarya mini, distribusi 
hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), 
distribusi hasil RTM, distribusi hasil 
audit internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  Hasil pembandingkan data kinerja 
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  terhadap standar dan kajibanding dengan 
dilakukan juga kajibanding  Puskesmas Keman kecamatan 
(benchmarking)dengan Puskesmas lain pampangan, serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Lengkapi Bukti tindak lanjut penilaian kinerja 
Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut 
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  penilaian kinerja dalam bentuk upaya  dalam bentuk upaya perbaikian kinerja, 
Puskesmas perbaikian kinerja, pembentukan kader  pembentukan kader PETE( peduli tb )
PETE( peduli tb )
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Lengkapi bukti dalam  RUK  yang memuat data 
Setelah  dilakukan pengecekan  RUK 
perencanaan periode berikutnya memuat data dan analisis penilaian  dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar 
kinerja, sebagai dasar penyusunan  penyusunan rencana .
rencana belum lengkap buktinya.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Belum lengkapnya Laporan penilaian 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas  Lengkapi Laporan penilaian kinerja dan tindak 
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : SUGIH WARAS
Kabuaten/Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : SLAMET PRIHADI, SKM, MARS.

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik
EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 
dan penanggung jawab yang jelas  

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas

Ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan

Ada Bukti izin operasional puskesmas , ijin baru 20 Sept

2017 krn ada pengembangan puskesmas.

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau 
unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

Ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal dan

ketersediaan ruangan terpenuhi

Terdapat kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan

ruangan

Ada Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan

tindak lanjut dalam pengaturan ruang, lansia disendirikan
antriannya.

Ada Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi

prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan

Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Ada Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Belum lenkapnya Bukti monitoring fungsi prasarana

Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut monitoring

Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti

evaluasi dan tindak lanjut

Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan

non medis

Ada Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan

tindak lanjut

Tidak lengkapnya Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil

monitoring
Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Belum dilakukan kalibrasi dan bukti penentuan jadwal
pelaksanaan kalibrasi.

Belum lengkapnya Bukti izin peralatan yang memerlukan

izin

Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala
kesehatan
Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas

Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan

Ada Bukti analisis kebutuhan tenaga

Belum jelasnya Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi

untuk tiap jenis tenaga yang ada
Ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
Ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas
untuk tiap karyawan by name)
Ada Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file kepegawaian

Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

jawab UKM dan UKP Puskesmas

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung

jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan SOP

Ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai
pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan tanggung jawab

Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

Belum lengkapnya Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas, menunjukkan SKP yg ada

Ada Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur

organisasi Puskesmas
Ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur
internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas

Belum jelasnya Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam
SK Kepala Puskesma

Belum jelasnya bukti Rencana pengembangan kompetensi

berbentuk program

Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Belum jelasnya penyusunan Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
Belum lengkapnya Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan Pis PK mengentri data 12 indikator
hidup sehat.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.

Belum lengkapnya Kerangka acuan program orientasi, tetapi

tidak lengkap dengan perangkat orientasinya.

Belum lengkapnya Bukti sertifikat mengikuti seminar,

pendidikan, dan pelatihan Pis PK, karena terdapat pelatihan
yang sertifikatnya belum diberikan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas

Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas dilaksanakan sosialisasi pada Minilok bulanan
dan Tribulanan.

Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas dilihat dari capaian kinerja program

Ada Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja

(tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian
kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas. Dalam minilok bulanan
April notulen menyebutkan perlu peninjauan kembali
disesuaikan dng kebutuhan masyarakat.
Ada Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,
panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam berupa SK
kapuskesmas ttg capaian kinerja.

Ada Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan

evaluasi kinerja tentang pelaksanaan capaian program
triwulan.
Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-
unit pelayanan UKP

Belum jelasnya Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan

dan pelaporan.

Ada Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

Belum lengkapnya Panduan dan SOP fasilitasi peran serta

masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan

Belum lengkapnya bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas.

Ada Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian

kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab
pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan
Sasaran kinerja Pegawai)

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas

Belum jelas Kebijakan, panduan dan SOP tentang

penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Belum lengkapnya bukti Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas

Belum jelasnya SK penetapan peran masing-masing pihak

yang terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui lokakarya mini
Belum lengkapnya Bukti evaluasi thd peran pihak terkait
dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan
melalui forum rapat lokakarya mini)

Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas

Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas

Belum jelasnya SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP

Belum jelasnya Kebijakan, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Belum lengkapnya Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata
naskah)

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi).
Ada SOP komunikasi internal.

Belum lengkapnya bukti Dokumentasi pelaksanaan

komunikasi internal dan bahasan yang dibahas

Belum lengkapnya Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.

Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal.

Ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana isinya)
Kurang jelasnya Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko.

Belum lengkapnya bukti Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko)

Ada Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Belum jelasnya Perencanaan Program pembinaan jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan
program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan
masing-masing UKM dan UKP)

Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan dan jejaring, dng membawa Cheklist bintek,
SPJ, hasil pembinaan.
Belum lengkap Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut
kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan

Belum lengkap Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring dan pelaporannya

Ada Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan

Belum jelasnya Panduan penggunaan anggaran.

Belum dibuat SK tentang Panduan pembukuan anggaran.

Belum jelas SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Ada Hasil audit kinerja keuangan.

Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan JKN dan BOK.
Belum jelasnya SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.

Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana

anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

Belum lengkapnya Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban keuangan.

Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan oleh BPK

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi

yang perlu disediakan di Puskesmas
Ada Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan
data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.

Ada SOP analisis data.

Belum jelasnya SOP pelaporan dan distribusi informasi

Belum lengkapnya Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi tetapi tidak lengkap

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna

Belum jelasnya Kebijakan yang menyatakan kewajiban

karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak
dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

Belum lengkapnya Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa

dalam pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja dengan kecamatan,
kepala desa dan Rumah sakit.
Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.

Belum lengkapnya Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian 
Kerja Sama  ada kejelasan, kegiatan yang harus 
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing 
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, 
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak.

Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan monitoringdan

evaluasi kinerja pihak ketiga

Belum lengkap Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga dan tidak ada masalah

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

barang.
 Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas 
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Belum jelasnya Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan

Kurang representatif adanya Ketersediaan tempat, dan

pemenuhan persyaratan penyimpanan

Belum lengkapnya Program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas yang ada.

Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

puskesmas

Belum jelasnya jadwal Program kerja pemeliharaan

kendaraan

Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan
Belum lengkapnya Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
s.(KMP).

REKOMENDASI
Lengkapi bukti monitoring dengan catatan yang lengkap dan
didokumentasikan

Lengkapi bukti tindak lanjut dengan catatan yang lengkap dan

didokumentasikan

Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring

dalam catatan yang didokumentasikan.
Lengkapi Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Lakukan kalibrasi dan bukti penentuan jadwal pelaksanaan
kalibrasi.

Lengkapi Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Perjelas Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yang ada
Lengkapi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas,
menunjukkan SKP yg ada

Perjelas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma

Perjelas bukti Rencana pengembangan kompetensi berbentuk

program
Perjelas cara penyusunan Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang update

Lengkapi Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Lengkapi Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan Pis PK mengentri data 12 indikator hidup sehat.

Lengkapi Kerangka acuan program orientasi, tetapi tidak

lengkap dengan perangkat orientasinya dan perjelas siapa
penanggung jawabnya.

Lengkapi Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan Pis PK, karena terdapat pelatihan yang sertifikatnya
belum diberikan.
Perjelas Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan
pelaporan.

Lengkapi Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan kesehatan

Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas.

Per jelas Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian

umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
Lengkapi bukti Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas

Perjelas SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait

(catatan SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh
Camat)
Lengkapi Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini
Lengkapi Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini)

Perjelas SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP

Perjelas Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Lengkapi Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)

Lengkapi bukti Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

dan bahasan yang dibahas

Lengkapi Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.

Lengkapi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi

internal.
Perjelas Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas.
Panduan manajemen risiko.

Lengkapi bukti Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan
atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register
risiko)

Perjelas Perencanaan Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)

Lengkapi Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan

jejaring, dng membawa Cheklist bintek, SPJ, hasil pembinaan.

Lengkapi Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jejaring dan jaringan

Lengkapi Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

dan pelaporannya

Perjelas Panduan penggunaan anggaran.

Dibuat SK tentang Panduan pembukuan anggaran sebagai

legalisasi.

Perjelas SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Perjelas SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.

Lengkapi Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.

Lengkapi Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

oleh BPK

Perjelas SOP pelaporan dan distribusi informasi

Lengkapi Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi tetapi tidak lengkap

Perjelas Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan

puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
Lengkapi catatan Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Lengkapi  dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  ada 
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan 
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang 
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar 
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, 
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila 
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja

pihak ketiga

Lengkapi Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga dan tidak ada masalah

Perjelas Program pemeliharaan dan berikan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan yang lengkap.
Lengkapi Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Dibuat secara representatif adanya Ketersediaan tempat, dan

pemenuhan persyaratan penyimpanan

Lengkapi Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

yang ada.

Lengkapi Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

Perjelas jadwal Program kerja pemeliharaan kendaraan

Lengkapi Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Lengkapi Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : SUGIH WARAS
Kab/ Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : SLAMET PRIHADI, SKM, MARS.

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal. 
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas. 
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penanggung jawab mutu

Ada SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas

Belum lengkapnya Pedoman mutu dan kinerja Admen, UKP dan

UKM.

Belum jelasnya SK Kebijakan mutu dan tata nilai dengan melihat

indikator yang telah ditentukan.

Belum lengkapnya Bukti pertemuan penggalangan komitmen

Pernyataan komitmen bersama

Belum lengkapnya rencana program perbaikan mutu dan kinerja

puskesamas
belum lengkapnya bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen

Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan pertemuan team mutu

puskesmas dan notulen.
Belum ada bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan

Belum lengkap bukti sosialisasi guna pemahaman tugas dan

kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja

Belum lengkap bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program

dalam peningkatan mutu dan kinerja tetapi tidak lengkap

Belum lengkap ukti rapat lintas sektor sebagai bukti tindaklanjut

terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja

Belum lengkap bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan

bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja.
Belum lengkap bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit
dalam bentuk perbaikan, pada tiap2 bagian pelayanan.

Belum lengkap bukti laporan audit internal kepada kepala

puskesmas, png jwb mutu.

Belum ada bukti tindak lanjut audit tetapi tidak lengkap hanya
bentuk matrik.
Belum ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak
dapat diselesaikan sendiri

Belum jelasnya SK Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan

balik dari penggunan.
Belum lengkapnya bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan
balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat melalui Hasil
SMD dan MMD.
Belum ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau
umpan balik dari pengguna

Belum jelasnya SK penentapan indikator mutu dan kinerja

Belum lengkapnya bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan elum
lengkap

Belum jelasnya SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian
Belum jelasnya SOP tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
Belum ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif

Belum Lengkapnya bukti proses penyusunan rencana kajibanding

yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
dalam rapat yang dilakukan pada tgl 3 januari 2018 dan adsa
Belum lengkapnya bukti proses penyusunan instrumen kajibanding
notilennya.
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

Kurang lengkapnya bukti pelaksanaan kajibanding

Belum lengkapnya bukti analisis hasil kajibanding

Belum lengkapnya rencana tindak lanjut kajibanding

Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

 REKOMENDASI

Lengkapi Pedoman mutu dan kinerja Admen, UKP dan UKM dengan
cara cara penyelesasain masalah ttg masalah mutu yang ada.

Perjelas SK Kebijakan mutu dan tata nilai dengan melihat indikator

yang telah ditentukan.

Lengkapi Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan

komitmen bersama

Lengkapi rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas

Lengkapi bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Lengkapi Bukti pelaksanaan pertemuan team mutu puskesmas dan

notulen.
Buat bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan

Lengkapi bukti sosialisasi guna pemahaman tugas dan kewajiban

untuk meningkatkan mutu dan kinerja

Lengkapi bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam

peningkatan mutu dan kinerja tetapi tidak lengkap

Lengkapi bukti rapat lintas sektor sebagai bukti tindaklanjut

terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja

Lengkapi bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti

tindak lanjut dalam perbaikan kinerja.
Lengkapi bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam
bentuk perbaikan, pada tiap2 bagian pelayanan.

Lengkapi bukti laporan audit internal kepada kepala puskesmas, bg

png jwb mutu bukan hanya tabel, tidak ada narasinya.

Buat bukti tindak lanjut audit secara lengkap.

Buat bukti dilaksanakanya rujukan untuk masalah yang tidak dapat

diselesaikan sendiri

Perjelas SK Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik

dari penggunan.
Lengkapi bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari
forum-forum pemberdayaan masyarakat melalui Hasil SMD dan
MMD.
Buat bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan
balik dari pengguna

Perjelas SK penentapan indikator mutu dan kinerja

Lengkapi bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-

hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan elum
lengkap

Perjelas SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian

Perjelas SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi

terjadi
Buat bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif

Lengkapi bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang

melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab dalam
rapat yang dilakukan pada tgl 3 januari 2018 dan adsa notilennya.
Lengkapi bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

Lengkapi bukti pelaksanaan kajibanding

Lengkapi bukti analisis hasil kajibanding.

Lengkapi rencana tindak lanjut kajibanding

Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

Buat bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : SUGIH WARAS
Kab./Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : drg. BETTY MARYA

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.

Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi Kebutuhan dan harapan 
masyarakat  melalui survei 

 Kerangka acuan , metode dan instrumen, cara 
analisis sudah disusun oleh penanggung jawab UKM 
puskesmas 

Hasil  identifikasi sudah dicatat dan  dianalisis    
sebagai masukan penyusun kegiatan rogram UKM  .
Rencana kegiatan UKM sudah ditetapkan dengan SK 
kepala puskesmas berdasarkan pedoman dan  hasil 
analisis kebutuhan masyarakat  

Kegiatan- kegiatan sudah dikomunikasikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu 
yang menjadi sasaran melalui penempelan jadwal 
keg UKM di kelurahan, posyandu dan paud
Kegiatan sudah dikomunikasi kepada  Lintas 
program pada waktu lokmin bulanan , kepada lintas 
sektor pada waktu pertemuan rapat  di kecamatan 

Kegiatan - kegiatan sudah disusun dalam rencana 
kegiatan program UKM
Sudah ada Kerangka acuan untuk memperoleh 
umpan balik dari masyarakat
Sudah dilakukan identifikasi umpan balik, di analisis 
dan di tindaklanjut   
Sudah dilaksanakan pembahasan , analisis dan tindak 
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik 

Hasil identifikasi sudah digunakan untuk perbaikan 
rencana pelaksanaan kegiatan
Belum dilakukan dilakukan tindak lanjut dan 
evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.

Sudah dilakukan Identifikasi permasalahan dalam 
melaksanakan kegiatan  

 Identifikasi peluang -peluang  inovatif   untuk 
perbaikan penyelenggaraan UKM belum dilakukan 
pada semua program, baru dilaksanakan pada 
program TB 

Pertemuan pembahasan peluang inovatif untuk 
perbaikan sudah dilakukan  pada lintas program 
belum kepada masyarakat, sasaran kegiatan dan 
lintas sektor terkait
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM sudah  
direncanakan , dilaksanakan  tapi belum di evaluasi  
Hasil pelaksanaan yang belum di evaluasi  dan 
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor 
terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten .

Jadwal kegiatan sudah disusun sesuai dengan 
rencana
Pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan 
kompetensinya 
Jadwal pelaksanaan kegiatan  diinformasikan kepada 
masyarakat melalui surat pemberitahuan ke kantor 
desa dan di tempel di posyadu
Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan 
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanan kegiatan

Informasi tentang kegiatan sudah di informasikan ke 
pada masyarakat melalui surat yang di kirim ke 
kantor  desa dan  di tempelkan di posyandu.
Sudah ada  penyampaian informasi kepada lintas 
program terkait melalui rapat bulanan puskesmas
Sudah dilakukan penyampaian informasi kepada 
Lintas sektor melalui lokmin tiga bulanan pertama 
tetapi baru penyampaian jadwal belum 
menyampaikan tujuan dari suatu kegiatan, dan 
tahapan pelaksanaannya

Belum dilakukan  evaluasi kejelasan informasi yang 
di sampaikan kepada sasaran LP dan LS sektor tekait
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi

Sudah ada informasi kepada masy, kelompok masy 
dan sasaran tentang waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan

Metode dan teknik dalam pelaksanaan kegiatan 
sudah  di kenal oleh masyarakat

Jadwal, daftar hadir, agenda dalam notulen sosialisasi 
sudah ada, tetapi dari notulen rapat belum di uraikan 
dengan jelas  alur atau  tahapan - tahapan dalam 
melaksanakan kegiatan 
Sudah dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
puskesmas 
Sudah  dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
akses masyarakat atau sasaran terhadap kegiatan dan 
pelaksanaan UKM puskesmas
Komunikasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan UKM sudah diberikan dengan jelas dan 
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM. Begitu juga waktu terjadi perubahan waktu 
pelaksanaan  kegiatan sudah pemberitahuan kepada 
masyarakat dan sasaran

Sudah ada SOP kepala puskesmas tentang 
penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan 
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan 
masyarakat / sasaran .  

Sudah ada SOP kepala puskesmas tentang 
penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan 
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan  
LP dan LS

Sudah dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan 
tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat 
yang direncanakan

 Sudah dilakukan evaluasi  terhadap ketepatan waktu, 
ketetapan sasaran dan tempat pelaksanan kegiatan
Belum dilakukan tindak lanjut hasil Evaluasi

Sudah dilakukan Identifikasi masalah dan hambatan 
dalam pelaksanaan kegiatan tetapi perlu di perjelas  
Sudah dilakukan analisis terhadap permasalahan dan  
hambatan dalam pelaksanan kegiatan, tapi  perlu 
dipertajam  untuk semua program UKM  

Sudah dilaksanakan rencana tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan tapi belum terlihat bahwa rencana tindak 
lanjut yang di buat bisa menyelesaikan masalah.

Sudah di laksanakan tindak lanjut untuk mengatasi 
masalah dan hambatan dalam pelaksanan kegiatan 
tapi tindak lanjut yang di buat belum bisa 
menyelesaikan masalah dan hambatan ( PDCA 
belum dilakukan dengan jelas )

Belum dilakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut 
yang dilakukan
 

Sudah ada surat keputusan tentang media komunikasi 
yang digunakan untuk menangkap keluhan dari 
masyarakat  melalui  sms, kotak saran,pertemuan 
dengan toma , forum komunikasi dengan masyarakat

Sudah ada surat keputusan tentang media komunikasi 
yang digunakan untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan .

Sudah  dilakukan analisis terhadap keluhan 

Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan 
Belum dilakukan umpan balik kepada masyarakat 
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah 
dilakukan untuk menanggapi keluhan 

Sudah ada SK ka.pus tentang indikator dan target 
pencapaian
Penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana  
mengumpulkan data  berdasarkan indikator yang 
ditetapkan 
Sudah dilakukan  analisis terhadap capaian indikator-indikator 
yang ditetapkan terlihat dari kegiatan mana yang belum 
mencapai target dan GAP yang terjadi tetapi analisis 
pemecahan masalah belum terinci

Kepala puskesmas dan penanggung jawab sudah 
melakukan analisis  dalam bentuk upaya perbaikan , 
tetapi belum terinci sehingga kesulitan  dalam  
membuat rencana tindak lanjut

Hasil analisis dan tindak lanjut sudah ada tetapi 
belum didokumentasikan dengan baik
an (PPBS)

REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan 
rencana maupun pelaksanaan kegiatan  agar dapat 
dilakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam 
melaksanakan kegiatan.

Lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif pada 
semua program UKM yang belum mencapai target 
untuk  perbaikan dalam penyelenggaraan kegiatan 
UKM

Peluang inovatif untuk perbaikan harus 
dikomunikasikan kepada  masyarakat , sasaran 
kegiatan, lintas progran dan lintas sektor agar semua 
bisa berperan aktif  sesuai tanggung jawab masing-
masing
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan harus 
direncanakan, dilaksanakan dan di evaluasi untuk 
mengetahui setelah dilakukan inovasi apakah sudah ada 
perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM , kalau 
belum lakukan rencana tindak lanjut kembali ( lakukan 
siklus PDCA )
Hasil pelaksanaan dan inovasi kegiatan 
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor 
dan ke Dinas kesehatan kabupaten agar bisa berperan 
serta sesuai dengan peran masing-masing 
Lakukan penyampaian informasi yang jelas pada waktu 
lokmin tiga  bulanan pertama yang membahas mulai 
dari tujuan dilaksanakan suatu kegiatan, tahapan 
pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan kegiatan sehingga 
lintas sektor bisa ber peran serta dan memonitor mulai 
dari perencanaan,  pelaksanaan, monitoring  dan 
evaluasi kegiatan  .

Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada 
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait 
sehingga bisa membantu dalam perencanaan, 
pelaksanaan dan monitoring kegiatan  sesuai dengan 
peran masing-masing
lakukan evaluasi penyampaian informasi untuk 
perbaikan selanjutnya ( proses PDCA )

Lakukan sosialisasi alur atau tahapan kegiatan 
pelaksanaan UKM kepada masyarakat se detail 
mungkin sehingga mempermudah masyarakat 
memahami suatu kegiatan dan berperan aktif pada saat 
pelaksanaan kegiatan
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi untuk menjamin 
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu  
sesuai dengan yang sudah direncanakan ( lakukan 
PDCA )

Lakukan identifikasi masalah dan hambatan serinci 
mungkin sehingga bisa dilakukan rencana tindak lanjut 
( lakukan PDCA )
Lakukan analisis permasalahan lebih terinci lagi dan 
uraikan hambatan yang dihadapi dalam pelaksanaan 
kegiatan untuk semua kegiatan program UKM agar 
mempermudah merencanakan rencana tindak lanjut 
dan lakukan PDCA secara berkesinambungan

 Rencana tindak lanjut yang di buat harus bisa 
menjawab bagaimana cara mengatasi masalah dan 
hambatan dalam melaksanakan kegiatan dan lakukan 
PDCA secara berkesinambungan

Tindak lanjut  yang dilaksanakan harus bisa 
menyelesaikan masalah dan hambatan dan lakukan 
PDCA secara berkesinambungan.
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut dan  
laksanakan siklus PDCA untuk semua program UKM 
secara berkesinambungan
Lakukan umpan balik kepada masyarakat maupun 
sasaran tentang tindak lanjut yang sudah dilakukan dari 
 keluhan yang di sampaikan.

Lakukan analisis capaian indikator mulai dari identifikasi 
masalah bisa berdasarkan 5 W  ( what, who,whwn,where,why ) 
dan how, tetapkan urutan prioritas masalah dapat menggunakan 
USG , identifikasi penyebab masalah bisa menggunakan fish 
bone atau pohon masalah lakukan rencana tindak lanjut , tindak 
lanjut, cek hasil tindak lanjut ( PDCA )

Lakukan tindak lanjut terhadap  hasil analisis  capaian 
indikator-indikator yang telah di tetapkan dalam bentuk 
perbaikan- perbaikan dalam pengelolaan maupun 
pelaksanaan kegiatan ( PDCA ) berkesinambungan
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut dengan 
baik karena di perlukan untuk merencanakan perbaikan 
kinerja 
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas : SUGIH WARAS

Kab./Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : drg. BETTY S MARYA

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.

Jumlah
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK persyaratan kompetensi 
penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
pedoman penyelenggaraan UKM 
Sudah ada SK  Ka.pus tentang penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai persyaratan 
kompetensi
Kepala puskesmas sudah melakukan analisis 
kompetensi terhadap penanggung jawab UKM 
puskesmas

Karena sudah sesuai dengan kompetensi yang di 
persyaratkan tidak dilakukan tindak lanjut untuk 
peningkatan kompetensi

Sudah ada SK kepala puskesmas semua pegawai 
baru / mutasi / rotasi iuntuk mengikuti orientasi

Sudah ada kerangka acuan orientasi yang 
ditetapkan oleh Ka.pus

Sudah dilakukan orientasi kepada pemegang 
program baru

Sudah  dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
orientasi kegiatan pada pemegang program yang 
baru. 
Sudah ada kejelasan tujuan, sasaran dan tata 
nilai yang dituangkan dalam kerangka acuan.

Tujuan, sasaran dan tata nilai sudah 
dikomunikasikan  kepada  pelaksana,  dan lintas 
program, sasaran  dan lintas sektor terkait.

Sudah dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi  yang diberikan dengan menanyakan 
kembali informasi yang sudah di berikan kepada 
sasaran,pelaksana, lintas program dan lintas 
sektor terkait

Pembinaan sudah dilakukan pada awal bulan 
dan waktu tertentu jika ditemukan permasalahan 
tetapi belum di dokumentasi dengan baik.

Buku bukti pembinaan sudah ada tetapi 
pembinaan yang dilakukan  baru mengenai   
tujuan belum dilakukan  tahap pembinaan 
terhadap pelaksanaan dan tehnis pelaksanaan 
kegiatan

Pembinaan sudah dilakukan sesuai jadwal yang  
disepakati setiap awal bulan dan pada waktu 
tertentu sesuai kebutuhan tetapi belum diikuti 
dengan dokumentasi yang baik
Komunikasi yang dilakukan kepada LP dan LS 
baru  penjadwalan saja  sedangkan tujuan, 
tahapan, pelaksanaan kegiatan, belum 
dikomunikasikan kepada LP dan LS terkait

Penanggung jawab UKM  sudah berkoordinasi 
dengan  LP dan LS terkait dalam pelaksanaan 
kegiatan 

Sudah ada Kejelasan peran  untuk lintas 
program dan lintas sektor terkait 

Belum  dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan komunikasi dan 
koordinasi  pada  LP dan LS 

Penanggung jawab UKM puskesmas sudah 
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya 
resiko terhadap lingkungan dan masyarakat 
dalam pelaksanaan kegiatan

Sudah dilakukan analisis resiko 

Sudah di rencanakan upaya pencegahan dan 
minimalisasi resiko 
 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana sudah  merencanakan  upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko 

 Belum dilakukan evaluasi  terhadap upaya 
pencegahan dan  minimalisasi resiko
Belum pernah terjadi kejadian yang tidak 
diharapkan.  Untuk memperbaiki suatu sistem 
agar minimal risiko lakukan FMEA

Sudah ada SK ka.pus yang mewajibkan PJ dan 
pelaksana UKM puskesmas memfasilitasi peran 
serta masyarakat dan sasaran dalam SMD, 
perencanan , pelaksanaan, monitoring dan 
evaluasi

 Kerangka acuan dan prosedur  pemberdayaan  
masyarakat sudah ada,  tetapi belum ada jadwal 
rencana pelaksanaan pemberdayaan 
masyarakat ,  rekap bukti dari  SOP dan 
kerangka acuan juga belum ada

Sudah ada keterlibatan masyarakat dalam SMD, 
perencanaan, pelaksanaan tapi belum terlibat 
dalam monitoring dan evaluasi pelaksanaan 
UKM  puskesmas

Sudah ada SK komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran UKM puskesmas melalui leaflet, 
brosur dan pertemuan yang di lakukan dengan 
melibatkan peran serta masyarakat, tetapi belum 
ada bukti pelaksanaan komunikasi yang sudah 
dilakukan
Belum  ada kegiatan dalam pelaksanan UKM 
bersumber dari swadaya masyarakat serta 
kontribusi swasta.

Sudah ada RUK puskesmas untuk tahun 2019 
dengan kejelasan tiap UKM
Sudah ada RPK puskesmas dengan kejelasan 
tiap UKM

Ada kejelasan sumber pembiayaan pada RUK 
dan RPK

Kerangka acuan tiap UKM sudah di susun oleh 
penanggung jawab UKM

Jadwal kegiatan sudah di susun oleh penaggung 
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

Kajian kebutuhan sudah dilakukan melalui  
survey dan masukan dari kader  posyandu pada 
waktu pertemuan kader
Sudah dilakukan kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran tetapi belum di dokumentasi dengan 
baik

Hasil analisis kajian kebutuhan  dan harapan 
masyarakat   sudah dilakukan dan  dimasukkan 
dalam RUK 

Hasil analisis kajian kebutuhan  dan harapan 
masyarakat dan sasaran sudah dilakukan dan di 
masukkan  dalam RPK 
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan  
sudah  memperhatikan usulan masyarakat atau 
sasaran.

Sudah dilakukan monitoring pelaksanaan 
kegiatan tetapi belum diikuti dengan 
dokumentasi yang baik
SOP  monitoring sudah ada, tetapi pelaksanaan 
monitoring belum sesuai dengan prosedur yang 
ada di SOP dan belum di dokumentasi dengan 
baik

Sudah dilakukan  pembahasan hasil monitoring 
tetapi belum di analisis dan didokumentasi 
dengan baik

Belum  dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
berdasarkan monitoring 

Belum dilakukan pembahasan untuk perubahan 
rencana  kegiatan 

Belum  dilakukan dokumentasi  berdasarkan 
seluruh proses dan hasil monitoring

Belum dilakukan dokumentasi keseluruhan 
proses dan hasil pembahasan dan perubahan 
rencana
Ada SK kapus tentang uraian tugas penanggung 
jawab UKM
Ada SK kapus tentang uraian tugas pelaksana 
UKM
 Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan 
kewenangan.
 Uraian tugas  sudah berisi tugas pokok tapi 
pada tugas integrasi 
Uraian tugas di sosialisasikan pada waktu 
lokmin bulanan kepada pengemban tugas
Dokumen uraian tugas sudah didistribusikan 
kepada pengemban
Uraian tugas di sosialisasikan pada waktu 
lokmin bulanan lintas program terkait

Sudah dilakukan monitoring terhadap PJ UKM 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas 

Sudah dilakukan Monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan uraian tugas oleh 
penanggung jawab

Tidak  terjadi penyimpangan pelaksanaan uraian 
tugas oleh penanggung jawab UKM puskesmas 
sehingga tidak dilakukan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring

Tidak  terjadi penyimpangan pelaksanaan uraian 
tugas oleh pelaksana sehingga tidak dilakukan 
tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Sudah ada SK ka.pus  tentang kajian ulang 
uraian tugas  yang dilaksanakan setahun sekali 
dan jika perlu dilakukan perubahan

Sudah dilakukan kaji ulang terhadap uraian tugas  

Tidak ada perubahan terhadap uraian tugas

Tidak ada perubahan uraian tugas

Sudah dilakukan identifikasi pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor

Sudah ada uraian peran lintas progran untuk tiap 
program
Uraian peran lintas sektor untuk setiap program 
UKM sudah ada tetapi dibuat oleh puskesmas 
belum di buat bersama-sama dengan lintas 
sektor
Dalam Kerangka acuan  sudah  memuat peran 
lintas program dan peran lintas sektor
Sudah dilakukan komunikasi  terhadap lintas 
program dan lintas sektor yang terlibat melalui 
pertemuan lintas program bulanan   dan 
pertemuan tiga bulanan 
Sudah ada SK dan SOP  tentang mekanisme 
komunikasi dan koordinasi program 

Komunikasi sudah dilakukan kepada pelaksana 
dan   LP dan LS terkait  tetapi belum jelas apa 
saja yang sudah dikomunikasikan dan belum di 
dokumentasi dengan baik.

Koordinasi untuk pelaksanan keg UKM kepada 
Lp terkait, LS terkait dan sasaran sudah 
dilakukan di lihat dari adanya pertemuan, tetapi 
tidak di dokumentasi dengan baik

Belum dilakukan evaluasi  oleh penanggung 
jawab UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam melaksanakan kegiatan

Sudah ada SK dan SOP kepala puskesmas 
tentang peraturan, kebijakan pengelolaan UKM  
puskesmas 

Adanya panduan pengendalian dokumen 
kebijakan dan SOP
Adanya SOP pengendalian dokumen eksternal 
dan pelaksanaan pengendalian dokumen 
eksternal
 Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan
Sudah ada SK kebijakan monitoring kesesuaian 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas 
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, 
rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan 
kegiatan 
Sudah ada SOP monitoring,  jadwal pelaksanaan 
monitoring 

Penanggung jawab UKM sudah  memahami 
kebijakan dan prosedur monitoring 
Penanggung jawab UKM sudah  melakukan 
monitoring tapi belum seluruhnya  sesuai 
ketentuan yang berlaku 
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan 
dan prosedur monitoring 

Sudah ada Sk kebijakan  evaluasi kinerja tiap 
UKM  Puskesmas

Sudah ada SOP evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM sudah memahami 
kebijakan tetapi belum untuk prosedur evaluasi 
kinerja 

Sudah dilakukan evaluasi kinerja secara 
periodik  tetapi pada program yang belum 
mencapai target belum dilakukan analisis 
masalah
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan 
dan prosedur evaluasi

Monitoring sudah di lakukan tetapi tidak 
ditemukan rekam bukti monitoring sesuai  
langkah-langkah kegiatan  yang di buat dalam 
SOP

Hasil monitoring belum ditindak lanjut untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan
Belum ada dokumentasi hasil monitoring dan 
tindak lanjut 

Penanggung jawab UKM sudah memberikan  
pengarahan sebelum kegiatan dan stelah 
kegiatan yang belum mencapai target  terlihat 
dari notulen rapat pokja tetapi arahan yang di 
berikan tidak detail apa yang harus dilakukan 
pelaksana

Sudah dilakukan kajian  terhadap pencapaian 
kinerja setiap tiga bulan sekali tetapi belum 
terlihat di dokumentasi kajian yang sudah 
dilakukan
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap 
pencapaian kinerja tetapi belum terinci karena 
identifikasi masalah dan analisis penyebab 
masalah  tidak di buat secara terinci
Hasil kajian dan tidak lanjut belum  di buat 
secara terinci, sudah didokumentasikan dan 
dilaporkan kepada kepala puskesmas

Pertemuan untuk membahas penilaian kinerja 
bersama kepala puskesmas sudah dilakukan tapi 
dari buku notulen UKM tidak  di lihat  apa saja 
yang sudah di bahas dengan kepala Puskesmas

Sudah dilakukan Penilaian kinerja  sesuai 
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja

Pertemuan  Penilaian kinerja sudah dilakukan di 
lihat dari undangan rapat tetapi belum  diikuti 
dengan dokumentasi yang baik.

Hasil penilaian kinerja belum di tindaklanjuti,  
didokumentasi dan di laporkan
Sudah ada SK hak dan kewajiban sasaran

Hak dan kewajiban di komunikasikan kepada sasaran, 
pelaksana dan lintas program dan lintas sektor terkait  

Sudah ada SK ka.pus tentang tata nilai dan 
budaya pelaksanan UKM puskesmas
Penanggung jawab UKM dan pelaksana sudah 
memahami aturan, tata nilai dan budaya dalam 
pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana sudah melakukan aturan tata nilai dan 
budaya dalam pelaksanaan UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak 
melakukan tindak lanjut karena tidak ada 
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai 
dengan aturan
kesmas (KMPP).

REKOMENDASI
Pembinaan perlu dilakukan dan di dokumentasi 
dengan baik karena Penanggung jawab UKM 
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, 
pencapaian kinerja, pelaksanaan dan penggunaan 
sumber daya

Pembinaan yang dilakukan meliputi  bagaimana 
untuk mencapai tujuan  dan siapa saja yang terlibat , 
tahapan pelaksanaan kegiatan  dan teknis 
pelaksanaan apakah sudah sesuai dengan pedoman 
yang berlaku . Pembinaan yang sudah dilakukan di 
buat sedetail mungkin sehingga mempermudah 
nantinya dalam melakukan monitoring pelaksanaan 
kegiatan

Lakukan pembinaan mulai dari tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan dan tehnis pelaksanan 
kegiatan, dokumentasi dengan baik sehingga 
mempermudah waktu melakukan monitoring
 Lakukan komunikasi dan koordinasi yang efektif 
mulai dari bagaimana  tujuan bisa dicapai, tahap 
pelaksanaan kegiatan dan kapan  kegiatan  akan 
dilaksanakan dan  peran apa saja yang di harapkan 
dari masing - masing lintas program dan lintas 
sektor agar kegiatan dapat dilaksanakan sesuai 
dengan yang di rencanakan.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS 
untuk keberhasilan pencapaian kinerja yang 
diharapkan, gunakan siklus PDCA

Lakukan evaluasi upaya pencegahan dan 
minimilisasi risiko berdasarkan langkah- langkah 
pencegahan / minimilisasi  risiko yang sudah 
dilakukan 
Rencanakan kegiatan pemberdayaan masayarakat 
dengan jadwal yang jelas, buat rekam bukti 
pelaksanaan sesuai denga kerangka acuan dan SOP 
yang sudah dibuat .Ingat apa yag di catat harus 
dikerjakan, apa yang dikerjakan harus dicatat.

Keterlibatan masyarakat diperlukan mulai dari 
SMD, perencanaan, pelaksanan sampai ke 
monitoring dan evaluasi agar masyarakat bisa 
mengetahui apakah yang sudah direncanakan sudah 
sesuai dengan pelaksanaan dan apabila tidak sesuai 
masyarakat bersama puskesmas bisa mencari 
solusinya.

Komunikasi yang sudah dilakukan kepada 
masyarakat dicatat dan di dokumentasikan dengan 
baik sebagai dasar merencanakan suatu kegiatan. 
Ingat a dicatat apa yang dikerjakan, kerjakan apa 
yang dicatat
Diperlukan peran serta masyarakat dan swasta untuk 
bersama Pemerintah untuk meningkatkan derajat 
kesehatan masyarakat.

Kajian kebutuhan yang sudah di dapat di 
dokumentasi dengan baik karena sebagai dasar 
dalam membuat perencanaan puskesmas
Lakukan monitoring pencapaian kegiatan dan proses 
pelaksanaan kegiatan serta lakukan tindak lanjut 
untuk perbaikan dan di dokumentasi dengan baik.
Lakukan monitoring mengikuti tahapan dari 
prosedur yang ada di SOP diikuti dengan rekam 
implementasi yang jelas  agar mudah di monitor dan 
membuat rencana tindak lanjut

Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring, 
dokumentasi yang di buat terinci tentang pencapaian 
kegiatan dan proses pelaksanaan sehingga bisa 
dilakukan langkah tindak lanjut untuk perbaikan

Lakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan 
monitoring untuk semua program UKM,  
Lakukan Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dengan prosedur yang bisa dilaksanakan  
dan di dokumentasi dengan baik

Lakukan dokumentasi  keseluruhan proses dan hasil 
monitoring untuk semua program, agar dapat di buat 
identifikasi masalah  dan di carikan pemecahan 
masalahnya (siklus PDCA ) .

Lakukan pendokumentasian proses dan hasil 
pembahasan perubahan rencana kegiatan untuk 
semua program UKM sehingga bisa di ambil 
langkah tindak lanjut untuk perbaikan
5

Lakukan inventarisasi  peran lintas sektor terkait 
bersama - sama dengan LS yang dilakukan pada 
lokmin tiga bulanan pertama dan petakan peran 
masing-masing lintas sektor sehingga mereka  
terlibat mulai dari perencanaan, pelaksanan, 
monitoring dan evaluasi.
Lakukan komunikasi kepada semua LP dan LS 
mulai dari proses maupun hasil pengelolaan program 
dan di dokumentasikan dengan jelas agar ada 
kesamaan persepsi untuk efektifitas pelaksanaan 
program 

Lakukan koordinasi kepada semua LP , LS terkait 
dan sasaran untuk semua program UKM agar 
dengan adanya koordinasi akan membantu dalam 
pencapaian program, semua yang sudah dilakukan di 
dokumentasi dengan baik

Lakukan evaluasi untuk melihat apakah koordinasi 
dalam pelaksanan kegiatan sudah sesuai dengan 
yang direncanakan, lakukan siklus PDCA
Lakukan monitoring kepatuhan terhadap peraturan, 
pedoman, kerangka acuan rencana kegiatan dan 
prosedur pelaksanaan kegiatan

Kebijakan dan prosedur monitoring harus dievaluasi 
setiap tahun, apabila tidak sesuai dengan yang 
direncanakan dilakukan perubahan sehingga sasaran 
dan tujuan yang telah ditetapkan dapat dicapai 
secara optimal

Pahami kebijakan dan tahapan dari setiap prosedur 
agar bisa dibuat rekam implementasinya dan bisa di 
analisis

Lakukan evaluasi kinerja secara periodik  untuk 
semua program dan apabila tidak mencapai target 
harus dilakukan identifikasi masalah berdasarkan 
prisip 5W1H, cari akar penyebab masalah  melalui 
diagram fish bone atau pohon masalah  dan tetapkan 
cara pemecahan masalah ( lihat PMK 44 tahun 
2016 )
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur 
evaluasi untuk perbaikan dimasa yang akan datang 
dan dievaluasi setiap tahun

Lakukan  monitoring terhadap pelaksanan kegiatan  
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan untuk 
mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai 
dengan  rencana yang sudah di susun

Hasil monitoring harus terinci dan jelas  sehingga 
mudah dalam merencanakan tindak lanjut  untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan  ( lakukan siklus PDCA ) secara 
berkesinambungan
Hasil monitoring dant indak lanjut perbaikan di 
dokumentasikan sebagai dasar untuk merencanakan 
perbaikan selanjutnya ( PDCA )

Arahan  dari penanggung jawab kepada pelaksana 
harus jelas dan  se detail mungkin sehingga 
pelaksana bisa segera menindaklanjutinya

Lakukan kajian terhadap pencapaian kinerja sekali 
tiga bulan  dan identifikasi masalah  pada yang 
belum mencapai , lakukan pemecahan masalah, 
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut yang 
dilakukan ( siklus PDCA )
Penanggung jawab dan pelaksana harus membuat 
identifikasi masalah dan analisis penyebab masalah 
secara terinci sehingga bisa di lakukan tindak lanjuti 
untuk perbaikan dan dilakukan berkesinambungan

Semua kajian dan tindak lanjut bagi program yang  
hasilnya belum sesuai dengan yang di rencanakan  
harus didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
kepala puskesmas  untuk mendapatkan arahan  untuk 
menjamin keberhasilan program
Lakukan pertemuan dengan kepala puskesmas untuk 
membahas hasil penilaian kinerja semua program 
dan lakukan proses PDCA

Penanggung jawab UKM mengumpulkan data 
pencapaian program, lakukan analisis bandingkan 
hasil yg dicapai dengan target. Identifikasi 
hambatan, cari penyebab masalah. Pada bulan 
Desember 2017 rekap  pencapaian satu tahun, di 
analisis ,  usulan rencana pemecahannya 
disampaikan ke Dinkes Kab/Kota

Hasil penilaian kinerja ditindak lanjut, di 
dokumentasi dan dilaporkan untuk semua program 
UKM  agar bisa dilakukan perbaikan jika hasil 
penilaian kinerja belum mencapai target yang 
diharapkan
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas : SUGIH WARAS

Kab./Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : drg. BETTY MARYA

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan workshop penggalangan komitmen 
untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas

Sudah ada SK ka.pus tentang kebijakan peningkatan 
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
puskesmas 
Sudah ada SK ka.pus tentang tata nilai pengelolaan dan 
pelaksanan kegiatan
 Penanggung jawab UKM Puskesmas  dan pelaksanana 
sudah  memahami  upaya perbaikan kinerja  dan  tata 
nilai yang berlaku 

Sudah  dilakukan penyusunan rencana perbaikan 
kinerja untuk semua program UKM yang belum 
mencapai target  tapi belum di buat secara detail dan 
jelas rencana perbaikan yang akan dilakukan

Sudah  dilakukan  inovasi untuk perbaikan kinerja 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas tetapi 
belum dilaksanakan untuk semua program yang belum 
mencapai target
Sudah dilakukan pertemuan bulanan untuk membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan tapi 
dalam notulen rapat belum  di dokumentasi dengan 
baik  

Penilaian kinerja  sudah dilakukan  berdasarkan  
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 

Penanggung jawab dan pelaksana sudah menunjukkan 
komitmen untuk meningkatkan kinerja secara 
berkesinambungan tetapi belum terlihat dari 
dokumentasi pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

 Belum di susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan 
hasil monitoring dan penilaian kinerja oleh Penanggung 
jawab  dan pelaksana puskesmas

Belum dilakukan  perbaikan kinerja berkesinambungan 
untuk semua program UKM yang belum mencapai 
target 

Sudah ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terlihat dari daftar hadir rapat tetapi dalam notulen 
rapat tidak terlihat monitoring yang dilakukan dan 
evaluasi kinerja yang dilakukan

Saran  inovatif  untuk perbaikan kinerja berasal dari 
rapat lintas program belum pembahasan bersama 
dengan lintas sektor  
Belum terlihat  lintas program dan lintas sektor terkait  
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan 
kinerja.
Belum terlihat peran aktif  Lintas program dan lintas 
sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

 Belum  dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk 
perbaikan kinerja puskesmas 

Sudah dilakukan pertemuan bersama tokoh masyarakat, 
Lintas sektor dan sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja di lihat  dari daftar hadir dan agenda 
rapat tetapi dari notulen rapat belum terlihat  siapa  dan 
apa masukan sudah di berikan

Sudah ada keterlibatan  Toma, LSM, sasaran  dalam 
rencana perbaikan kinerja dilihat dari daftar hadir  , 
tetapi belum terlihat masukan mereka untuk perbaikan 
kinerja UKM

Belum terlihat  keterlibatan  Toma, LSM, sasaran  
dalam pelaksanan kegiatan  perbaikan kinerja 

Sudah ada SK dan SOP pendokumentasian kegiatan 
perbaikan kinerja  tetapi dari langkah-langkah 
pelaksanaan belum menggambarkan cara 
mendokumentasikan kegiatan perbaikan
Perbaikan kinerja sudah di dokumentasikan tetapi 
belum sesuai dengan  prosedur yang di tetapkan

Sosialisasi Perbaikan kinerja  sudah dilakukan pada 
lintas program melalui lokmin bulanan tetapi belum di 
lakukan untuk lintas sektor

Rencana kaji banding sudah di susun oleh Kepala 
Puskesmas dan penanggung jawab UKM   tetapi 
sehubungan dengan akreditasi puskesmas  belum 
khusus tentang kinerja UKM puskesmas

Instrumen kaji banding sudah disusun, tetapi perlu di 
telaah kembali

Sudah dilakukan kegiatan kaji banding tentang 
akreditasi puskesmas tapi belum mengarah kinerja 
UKM puskesmas
Belum dilakukan identifikasi peluang perbaikan 
berdasarkan hasil kaji banding

Belum dilakukan perbaikan kaji banding

Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding
).

REKOMENDASI

Susun rencana perbaikan se detail mungkin untuk 
seluruh program UKM puskesmas dan lakukan 
perbaikan secara berkesinambungan sehingga perbaikan 
mutu dapat terwujud 

Pelaksana, LP dan LS terkait harus merencanakan  
peluang inovasi untuk  semua program yang belum 
mencapai target untuk  perbaikan kinerja pengelolaan 
dan pelaksanaan UKM puskesmas .
Program apa saja yang belum mencapai target, lakukan 
perumusan masalah mulai dari identifikasi masalah 
denga rumus 5 W 1 H, urutkan prioritas masalahbisa 
dengan USG  mencari akar penyebab masalah bisa 
dengan fish bone dan upaya perbaikan  yang  dilakukan 
tertera dalam notulen rapat

Laksanakan komitmen penanggung jawab dan pelaksana 
untuk meningkatkan cakupan semua program UKM yang 
belum mencapai target , lakukan siklus PDCA 

Lakukan rencana perbaikan kinerja yang disusun 
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja se 
rinci mungkin agar bisa dilakukan perbaikan kinerja 
secara  berkesinambungan
Lakukan perbaikan  perbaikan kinerja secara 
berkesinambungan  untuk semua program UKM melalui 
siklus PDCA  agar target dari indikator-indikator yang 
sudah ditetapkan bisa tercapai

Pada rapat bulanan rutin dan rapat tigabulanan rutin  
lakukan pembahasan terhadap monitoring yang sudah 
dilakukan dan evaluasi kinerja yang sudah dilakukan

Saran inovatif untuk perbaikan kinerja di bahas dulu 
pada pertemuan lintas program setelah itu di bahas pada 
pertemuan lintas sektor , bagi berperan sesuai dengan 
perannya masing-masing
Semua LP dan LS terkait sesuai dengan perannya harus 
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan 
kinerja
Semua LP dan LS terkait harus berberan aktif dalam 
pelaksanaan perbaikan kinerja sehingga pelayanan yang 
lebih baik bisa diberikan kepada sasaran

Survei dengan membuat pertanyaan- pertanyaan sebagai 
masukan  upaya perbaikan mutu  bisa dilakukan kepada 
tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk mendapatkan 
masukan dalam perbaikan mutu dan kinerja untuk semua 
program UKM 

Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang 
berfokus pelanggan , pertemuan bersama dengan Toma, 
LSM dan  sasaran  diperlukan untuk memberikan 
masukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja , 
dapat di lihat dalam notulen rapat  proses pertemuan 
tentang siapa dan apa saran yang sudah disampaikan 

Lakukan koordinasi dengan Toma, LSM dan sasaran 
dalam perencanaan perbaikan kinerja untuk semua 
program sesuai dengan perannya masing-masing dan di 
dokumentasi

Lakukan koordinasi dengan Toma, LSM dan sasaran 
dalam pelaksanaan kegiatan  perbaikan kinerja untuk 
semua program sesuai dengan perannya masing-masing 

SK dan SOP pendokumentasian yang dibuat harus

menggambarkan tahap kerja yang harus dilakukan,
karena SOP merupakan pedoman untuk bekerja
Tahapan pendokumentasian rangkaian kegiatan 
perbaikan kinerja harus dimulai dari monitoring, analisis 
kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan 
perbaikan dan evaluasi 

Perbaikan kinerja perlu di sosialisasikan kepada lintas 
program dan lintas sektor terkait sehingga mereka bisa 
berkontribusi untuk memberikan masukan untuk 
perbaikan kinerja.

Rencana kerja kaji banding dilakukan tentang kinerja 
UKM puskesmas, sekurangnya memuat tujuan dilakukan 
kaji banding, program apa yang akan  di kaji banding , 
kapan dilakukan kaji banding, peserta kaji banding, 
sumber dana  dsb.

Lakukan pembuatan Instrumen kaji banding  yang 
merupakan alat bantu yang akan digunakan pada saat 
kaji banding  bisa berupa  ceklist wawancara yang 
memuat administrasi, manajemen, capaian kegiatan, 
program unggulan

Tujuan kaji banding untuk meningkatkan kinerja 
puskesmas, tentu yang akan di kaji banding tentang 
pencapaian program yang masih bermasalah
Lakukan identifikasi peluang perbaikan  berdasarkan kaji 
banding sehingga bisa dilakukan perbaikan  setelah 
dilakukan  kaji banding

Lakukan perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji 
banding dengan melihat peluang perbaikan berdasarkan 
hasil kaji banding
Lakukan evaluasi kegiatan  kaji banding dengan 
membandingkan dari rencana  kaji banding dengan hasil 
pelaksanaan kaji banding sebagai dasar untuk membuat 
rencana tindak lanjut
Lakukan evaluasi  perbaikan kinerja dengan 
membandingkan kinerja sebelum dilakukan kaji banding 
dengan setelah dilakukan kaji banding sebagai dasar 
untuk membuat rencana tindak lanjut.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : SUGIH WARAS
Kab./Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : dr. JOHAN S BADAR

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut. 

EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di 
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini.
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas 
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan 
petugas 
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan 
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan 
tahapan waktu yang jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan 
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
persetujuan tersebut 
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan 
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 
akan pelayanan lebih lanjut 
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien berisiko tinggi 
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh 
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi 
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan 
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

prosedur pendaftaran telah dilaksanakan
bagan alur disesuaikan dgn tata ruang pelayanan

kompetensi petugas tidak sesuai kebutuhan pelayanaan diloket dan

rekam medik, petugas terdiri dari bidan dan perawat

Bagan alur tidak sesuai dengan kondisi tata ruang

tata cara untuk mengetahui kepuasan pelanggan telah dilaksanakan

monitoring,evaluasi dan rtl tidak ada

petugas tidak sesuai kompetensi dan belum semua petugas
memiliki uraian tugas

petugas pendaftaran belum menyampaikan informasi kepada

pengunjung

evaluasi penyampaian informasi belum dilakukan

jenis kasus yg bisa dirujuk tidak ada

Petugas kurang memahami SPO

jenis kasus yg bisa dirujuk tidak ada

jenis kasus yg bisa dirujuk tidak ada

informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga telah dilaksanakan

hak dan kewajiban pasien/keluarga telah disampaikan

bukti pelaksanaan tidak ada

kredensial belum dilakukan dan uraian tugas setiap petugas belum

menggambarkan peranan setiap petugas
kredensial belum dilakukan dan uraian tugas setiap petugas belum
menggambararkan peranan setiap orang

petugas telah bekerja sesuai dgn SPO yg telah ditetapkan

spo koordinasi dan pendampingan untuk pengunjung yg perlu

bantuan petugas tidak ada

bukti dilakukan sosialisasi tidak ditemukan

petugas telah melaksanakan tahapan dan prosedur pelayanan klinis

pasien/keluarga telah memperoleh informasi dan paham terhadap

tahapan dan prosedur layanan klinis

daftar jenis pelayanan beserta jadwal pelayanan tersedia

uraian jenis kasus yg bisa dirujuk tidak ada

belum dilakukan identifikasi hambatan

bukti tindak lanjut tidak ada

bukti tindak lanjut tidak ada

Kajian awal belum dilaksanakan

Kajian awal belum dilaksanakan

asuhan keperawatan tidak ada

dokumen rm tidak konsisten

dokumen rm belum mengacu pada pmk no 269/2008

tidak ditemukan dipencatatan rm

kajian awal belum dilakukan

area triase telah tersedia

kapasitas petugas perlu ditingkatkan

kapasitas petugas perlu ditingkatkan

kapasitas petugas perlu ditingkatkan

kredensialing belum dilakukan

tim home care belum ada

pendelegasian wewenang dibuat secara kolektif

bukti pelaksanaan mengikuti pelatihan tidak ada

ruang kajian awal tidak ada

jadwal perlaksanaan tidak ada

jadwal perlaksanaan tidak ada

kebijakan dan prosedur penyusunan rencana pelayanan terpadu

telah tersedia
sosialisasi anggota tim lebih diintensifkan

bukti evaluasi tidak ditemukan

evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan

proses penyusunan rencana layanan tidak ada

tidak tercantum di RM

tidak tercantum di RM

proses penyusunan rencana layanan tidak ada

tidak ditemukan catatan di rm

tidak ditemukan catatan di rm

tidak ditemukan catatan di rm

tidak ditemukan catatan di rm

tidak tercantum di RM
tidak tercantum di RM

tidak ada bukti

informed consent telah dilakukan

formulir persetujuan telah disediakan

prosedur untuk memperoleh persetujuan telah dilakukan

tidak ditemukan pada rm

evaluasi dan rtl tidak ada

rincian rujukan tidak ada

rincian rujukan tidak ada

prosedur persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk telah dilakukan

uraian jenis kasus bisa dirujuk tidak ada

informasi tentang rujukan telah dilakukan

informasi tentang rujukan telah dilakukan

uraian jenis kasus yg bisa dirujuk tidak ada

resume klinis pasien telah dilaksanakan
resume klinis pasien telah dilaksanakan

resume klinis pasien telah dilaksanakan

resume klinis pasien telah dilaksanakan

kompetensi petugas perlu ditingkatakan

kompetensi petugas perlu ditingkatakan

SPO 10 kasus tersering belum dibuat

penyusunan dan penerapan rencana layanan telah mengacu pada

pedoman yang berlaku
layanan telah dilaksanakan sesuai dgn pedoman dan prosedur yang
berlaku
layanan telah dilaksanakan sesuai dgn pedoman dan prosedur yang
berlaku

Pengisian kolom rekam medik tidak lengkap

Pengisian kolom rekam medik tidak lengkap

tidak ditemukan catatan di rm

informed consent telah dilaksanakan

data 10 kasus yg sering dilayani tidak ada

kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat telah
ditetapkan

data 10 kasus yg sering dilayani tidak ada

rincian MOU tidak ada

telah sesuai dengan panduan kewaspadaan universal

kebijakan dan prosedur telah dilakukan

rm tidak konsisten

indikator yg ditetapkan belum berpedoman pada indikator kinerja

puskesmas
indikator yg ditetapkan belum berpedoman pada indikator kinerja
puskesmas

indikator yg ditetapkan belum berpedoman pada indikator kinerja

puskesmas

analisis terhadap indikator belum dilakuan

data tindak lanjut tidak ada

kebijakan dan prosedur telah ditetapkan

prosedur telah ditetapkan

analisis tindak lanjut tidak ada

analisis tindak lanjut tidak ada

rm tidak terisi dgn benar

kebijakan dan prosedur telah ditetapkan

dokumen rm tidak konsisten

kebijakan dan prosedur telah ditetapkan

prosedur pemberi pelayanan telah dilaksanakan

prosedur pemberi pelayanan telah dilaksanakan

prosedur pemberi pelayanan telah dilaksanakan

penetapan pelayanan anestesi lokal telah sesuai kebutuhan

penetapan pelayanan anestesi lokal telah sesuai kebutuhan

penetapan pelayanan anestesi lokal telah sesuai kebutuhan

vital sign hanya ada tekanan darah saja

isian di rekam medik tidak lengkap

prosedur melakukan tindakan telah ditetapkan

prosedur melakukan tindakan telah ditetapkan

prosedur melakukan tindakan telah ditetapkan

prosedur melakukan tindakan telah ditetapkan

prosedur melakukan tindakan telah ditetapkan

di rm tidak ditemukan

di rm tidak ditemukan

prosedur penyusunan dan pelaksanaan penyuluhan telah

ditetapkan

prosedur penyusunan dan pelaksanaan penyuluhan telah

ditetapkan

prosedur penyusunan dan pelaksanaan penyuluhan telah

ditetapkan
belum dilakukan monitoring dan evaluasi penyampaian informasi

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

tidak memiliki rawat inap

monitoring belum dilaksanakan

di rm tidak ditemukan
tidak tersedia rawat inap

tidak tersedia rawat inap

tidak tersedia rawat inap

tindak lanjut umpan balik dan rekomendasi tidak ditemukan

sarana pilihan alternatif tidak ada

prosedur rujukan telah dilakukan

prosedur rujukan telah dilakukan

evaluasi periodik terhadap prosedur belum dilakukan

prosedur transportasi rujukan telah ditetapkan

uraian jenis kasus yg dapat dirujuk tidak ditemukan

prosedur transportasi rujukan telah ditetapkan

prosedur transportasi rujukan telah ditetapkan

sien (LKPP).

REKOMENDASI

buat bagan alur yg sesuai dgn tata ruang

rencanakan pelatihan peningkatan kapasitas petugas tentang tata kelola

rekam medik dan ajukan usulan permintaan tenaga D 3 rekam medik
sesuai dgn PMK no 269 th 2008

perbaiki bagan alur dan sesuaikan dgn tata ruang

rencanakan danlakukan monitoring,evaluasi dan rtl

rencanakan pelatihan dan buat uraian tugas semua petugas

lakukan evaluasi penyampaian informasi

buat jenis kasus yg bisa dirujuk

Lakukan sosialisasi SPO

buat jenis kasus yg bisa dirujuk

buat jenis kasus yg bisa dirujuk

buat dokumen bukti pelaksanaan

lakukan kredensial dan rencanakan peningkatan kapasitas petugas serta

perbaiki uraaian tugas
lakukan kredensial dan rencanakan peningkatan kapasitas petugas serta
perbaiki uraaian tugas

buat spo koordinasi dan pendampingan untuk pengunjung yg perlu

bantuan petugas

lakukan sosialisasi

buat uraian kasus yg bisa dirujuk

lakukan identifikasi hambatan

lakukan identifikasi
lakukan tindak lanjut

rencanakan pelaksanaannya

rencanakan pelaksanaannya

buat asuhan keperawatan

tetapkan dan sosialsasikan dokumen rm

pedomani pmk no 269/2008

buat kesepakatan

buat pelaksanaan kajian awal

rencanakan pelatihan

rencanakan pelatihan

latih petugas

lakukan kredensialig

bentuk tim home care

buat pendelegasia wewenang secara individu sesuai dengan kompetensi

lakukan dokumentasi

sediakan ruangan

buat jadwal pelaksanaan

buat jadwal pelaksanaan

lakukan sosialisasi pada anggota tim

rencanakan untuk dievaluasi

lakun evaluasi dan tindak lanjut

lakun evaluasi dan tindak lanjut

susun rencana layanandan informasikan kepada pasien dan keluarganya

catat di RM

catat di RM

buat sk tentang hak dan kewajiban dan lakukan proses penyusunan

rencana layanan

catat di rm

catat di rm

catat di rm

catat di rm

perbaiki Rm
perbaiki Rm

perbaiki Rm

sosialisasikan dan catat di rm

lakukan evaluasi dan tindak lanjut

susun rincian

susun rincian

buat uraian kasus yg bisa dirujuk

buat uraian kasus yg bisa dirujuk

lakukan pelatihan peningkatan kapasitas

lakukan pelatihan peningkatan kapasitas

Lengkapi SPO

Tingkatkan sosialisasi

Tingkatkan sosialisasi

lakukan pencatatan di rm

buat spo 10 kasus

buat spo 10 kasus

buat rincian

perbaiki

pedomani indikator kinerja

pedomani indikator kinerja

pedomani indikator kinerja

susun rencana aanalisis terhadap indikator

buat rtl
lakukan analisis dan tindak lanjut

lakukan analisis dan tindak lanjut

sosialisasikan

tetapkan dan sosialisasi dokumen rm

lengkapi monitor tanda vital sign

catat semua tanda vital sign di rekam medik

cantumkan di rm

cantumkan di rm
lakukan monitoring dan evaluasi penyampaian informasi

rencanakan untuk dimonitor

cantumkan di rm
rencankan pelaksanaannya

rencanakan pelaksanaannya
buat uraian jenis kasus yg bisa dirujuk
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas : SUGIH WARAS

Kab./Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : dr. JOHAN S BADAR

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di 
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan 
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil 
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil 
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 
berkala seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas 
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan 
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 
kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan 
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang 
ada di Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam 
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan 
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

jenis jenis pemeriksaan laboratorium telah ditetapkan

kopetensi petugas telah sesuai dan pemeriksaan yg bisa

dilakukan sbb; Hb,gula darah,asam urat,cholesterol,BTA

kompetensi petugas telah sesuai dan pemeriksaan yg bisa

dilakukan sbb: Hb,gula darah,asam urat,cholesterol,BTA

petugas perlu ditingkatkan kapasitasnya

kebijakan dan prosedur untuk permintaan periksaan telah

dilakukan
kebijakan dan prosedur untuk permintaan periksaan telah
dilakukan

pemantauan dan tindak lanjut belum dilakukan

belum ada evaluasi dan waktu untuk penyerahan hasil

pemeriksaan

tidak memiliki rawat inap

lab jas hanya tersedia 1 lab jas

setiap petugas hanya tersedia satu buah lab jas

pemantauan dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja belum dilakukan

pengelolaan limbah cair dengan cara resapan

pemeriksaan lab yg bisa dilakukan sbb;Hb,asam
urat,cholesterol,gula darah dan BTA

tindak lanjut tidak ada

penetapan waktu hasil pemeriksaan telah dilaksanakan

pemantauan waktu hasil penyampaian pemeriksaan belum ada

penetapan waktu tidak ada

tidak ditemukan pada rm.

tidak ditemukan pada rm.

tidak ditemukan pada rm.

di rm tidak tercantum

rtl tidak ditemukan

pemeriksaan lab yg bisa dilakukan sbb; Hb,gula
darah,cholestero,asam urat,BTA

pemeriksaan lab yg bisa dilakukan sbb; Hb,gula

darah,cholestero,asam urat,BTA

reagensia disimpan dan didistribusikan telah sesuai pedoman

evaluasi dan rtl belum dilakukan

pemeriksaan lab yg bisa dilakukan sbb; Hb,gula
darah,cholestero,asam urat,BTA

penetapan nilai rentang rujukan telah dilaksanakan

pada catatan klinis tidak ditemukan

belum ada kerja sama dgn lab luar

bukti evaluasi tidak ditemukan

SPO pengendalian mutu tidak tersedia

SPO kalibrasi dan validasi instrumen tidak ditemuken

tidak ditemukan bukti dokumentasi

bukti pelaksanaan perbaikan tidak ditemukan

sk tentang PME dan hasil PME tidak ada

MOU rujukan spesimen belum dilakukan

bukti pelaksanaan PMI dan PME tidak ada

KAK dan bukti pelaksanaan tidak ada

KAK dan bukti pelaksanaan tidak ada

Bukti laporan tidak ada

kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya telah dilaksanakan

bukti pelaksanaan tidak ada

bukti pelaksanaan tidak ada

bukti pelaksanaan tidak ada

metode untuk menilai dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat telah ditetapkan

prosedur penyediaan dan penggunaan obat telah ditetapkan

tidak memiliki tenaga apoteker

kebijakan dan prosedur yg menjamin ketersediaan obat telah

ditetapkan

pelayanan gawat darurat tidak buka 24 jam

daftar formularium obat telah dipedomani

Evaluasi tindak lanjut tidak ada

Evaluasi tindak lanjut tidak ada

kebijakan ketentuan petugas yg berhak memberikan resep telah

ditetapkan

tidak memiliki tenaga apoteker

rtl tidak ada

kebijakan dan proses peresepan telah dilaksanakan

prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang

kadaluwarsa telah dilaksanakan
pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat telah
dilaksanakan

kebijakan dan prosedur perespan telah dilaksanakan

kebijakan dan prosedur perespan telah dilaksanakan

penggunaan obat psikotropika dikendalikan

suhu ruangan melebihi 25 *C

suhu ruangan melebihi 25 *C

pelabelan telah dilakukan

informasi penggunaan obat telah disampaikan

informasi penggunaan obat telah disampaikan

informasi penggunaan obat telah disampaikan

kebijakan dan prosedur obat kadaluwarsa telah dilaksanakan

kebijakan dan prosedur obat kadaluwarsa telah dilaksanakan

prosedur pelaporan telah dilaksanakan

tidak tercantum di RM

kebijakan dan prosedur pencatatan dan pemantauan telah

dilaukan

rtl belum ada

belum dilakukan identifikasi

belum menggunakan metode FMEA

penanggung jawab telah ditetapkan

Tidak ada laporan dan bukti perbaikan

kebijakan danprosedur telah dilaksanakan

kebijakan danprosedur telah dilaksanakan

monitoring dan tindak lanjut tidak ada

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

tidak memiliki radiodiagnostik

kebijakan stadarisasi kode klasifikasi telah ditetapkan

10 besar penyakit tidak ada

belum dilakukan

spo akses terhadap rm tidak ada

spo akses terhadap rm tidak ada

spo akses terhadap rm tidak ada

spo akses terhadap rm tidak ada

rm belum sesuai dgn pmk no 269/2008

rm belum sesuai dgn pmk no 269/2008

rm belum sesuai dgn pmk no 269/2008

rm belum sesuai dgn pmk no 269/2008

rm belum sesuai dgn pmk no 269/2008

prosedur menjaga kerahasian rekam medis telah dilaksanakan

Jadwal dan bukti pelaksanaan tidak ada

Jadwal dan bukti pelaksanaan tidak ada

KAK tidak ada

KAK tidak ada

Jadwal tidak ada

Dokumentasi tidak ada

kebijakan dan prosedur pengelolaan bahan berbahaya telah

ditetapkan
kebijakan dan prosedur pengendalian telah ditetapkan

bukti pemantauan dan tindak lanjut tidak ada

pemantauan,evaluasi dan tindak lanjut tidak ditemukan

rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas tidak

ditemukan

petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan

pelaksanaan telah ditetapkan

rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas tidak

ditemukan

bukti pelaksanaan program,evaluasi dan tindak lanjut tidak

ditemukan

belum ada pemisahan

petugas pelaksana belum ditetapkan

Tindak lanjut pemantauan tidak ada

petugas pelaksana operasionalisasi telah ditetapkan

kartu inventaris barang hanya sebagian tersedia

kalibrasi tidak dilakukan

tidak ditemukan mekanisme kontrol

dokumentasi hasil tidak ditemukan

tidak ditemukan bukti pelaksanaan

kredensial belum dilakukan

kredensial belum dilakukan

kredensial belum dilakukan

KAK tidak ada

Proses evaluasi dan tindak lanjut tidak ada

Bukti analisa tidak ada

KAK tidak ada

bukti penyediaan informasi tidak ditemukan

KAK tidak ada

Tidak ada dokumentasi diklat

Tidak ada dokumentasi diklat

0.00%

belum dilakukan setiap petugas

Pemberian kewenangan khusus tidak ada

Bukti penilaian tidak ada

evaluasi dan tindak lanjut tidak ditemukan

linis (MPLK).

REKOMENDASI

lengkapi reagens esensial

lengkapi reagens esensial

rencanakan pelatihan dan buat kak

lakukan pemantauan dan tindak lanjut

lakukan evaluasi dan hitung waktu layanan laboratorium

lengkapi APD pada laboratorium

lengkapi APD

lakukan pemantauan keselamatan kerja

lakukan kerja sama pengelolaan limbah cair dengan pihak eksternal

lenkapi reagen esensial

lakukan tindak lanjut

lakukan pemantauan hasil waktu penyampaian pemeriksaan

buat penetapan waktu

catat di rm

catat di rm

catat di rm

catat di rm

lakukan tindak lanjut

lengkapi reagen esensial sesuai dgn PMK 75 th 2014

lengkapi reagen esensial sesuai dgn PMK 75 th 2014

lakukan evaluasi dan rtl

lengkapi reagen esensial sesuai dgn PMK 75 th 2014

lakukan pencatatan pada rm

lakukan kerja sama dgn lab luar

lakukan evaluasi

Buat SPO pengendalian mutu

Buat SPO kalibrasi dan validasi instrumen

buat bukti dokumentasi

buat bukti dokumentasi

buat sk dan lakukan kerja sama dgn pihak ketiga

Buat MOU rujukan spesimen

buat bukti dokumentasi

buat KAK dan bukti pelaksanaan

buat KAK dan bukti pelaksanaan

Buat laporan

Buat bukti pelaksanaan manajemen risiko

Buat bukti pelaksanaan manajemen risiko

Buat bukti pelaksanaan manajemen risiko

dinkes kabupaten tetap apoteker penanggung jawab dan susun program
peningkatan kapasitas tata kelola obat

rencanakan pelayanan gawat darurat buka 24 jam.

Buat evaluasi tindak lanjut

Buat evaluasi tindak lanjut

pedomani permenkes no 75/2014

buat rtl
perbaiki ruang tunggu dan tempat penyampaian obat serta tata kembali
meja peracikan obat

kendalikan suhu ruangan

Dokumentasikan efek samping obat

Buat SPO tindak lanjut efek samping obat

lakukan identifikasi

lakukan identifikasi dgn pendekatan FMEA

Buat laporan bukti perbaikan

lakukan monitoring dan tindak lanjut

buat 10 besar penyakit

lakukan sosialisasi

buat spo akses rm

buat spo akses rm

buat spo akses rm

pedomano pmk no 269/2008

pedomani pmk no 269/2008

pedomani pmk no 269/2008

pedomani pmk no 269/2008

pedomani pmk no 269/2008

Buat jadwal dan dokumentasikan kegiatan

Buat jadwal dan dokumentasikan kegiatan

Buat KAK

Buat KAK

Buat jadwal dan dokumentasikan kegiatan

Dokumentasikan kegiatan
buat bukti dan tindak lanjut

lakukan pemantauan,evaluasi tindak lanjut

susun program keamanan lingkunganfisik puskesmas

buat program keaman lingkungan fisik puskesmas yg meliputi

perencanaan,pendidikan ,pelatihan petugas ,pemantauan dan evaluasi

buat bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut

lakukan pemisahan

tetapkan petugas pelaksana

Buat tindak lanjut pemantauan

lengkapi kartu inventaris barang

rencakan untuk dikalibrasi

buat mekanisme kontrol

lakukan dokumentasi

buat bukti pelaksanaan

lakukan kredensial

lakukan kredensial

lakukan kredensial

Buat KAK

Lakukan proses tindak lanjut

Lakukan analisa
Buat KAK

buat dokumen bukti penyediaan informasi

buat KAK dukungan manajemen

Lakukan diklat

Lakukan diklat

buat setiap petugas

Lakukan dan dokumentasikan pemberian kewenangan khusus

Buat bukti penilaian

lakukan evaluasi dan tindak lanjut

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas : SUGIH WARAS

Kab./Kota : OGAN KOMERING ILIR
Tanggal : 25 SD. 29 APRIL 2018
Surveior : dr. JOHAN S BADAR

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Anggota timmutu tdk melibatkan pengelola program

indikator mutu tidak menggambarkan peningkatan kinerja dan

mutu layanan puskesmas

bukti analisis belum dilaksanakan

evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring belum dilaksanakan

identifikasi belum memakai metoda FMEA

kebijakan dan prosedur telah ditetapkan

analisis belum menggunakan metoda FMEA

resiko yg mungkin terjadi belum diidentifikasi

analisis resiko belum dilakukan

analisis dan rencana tindak lanjut belum dilakukan

bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas tidak ditemukan

bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas tidak ditemukan

kebijakan dan prosedur keterlibatan tenaga klinis telah

ditetapkan

tidak ditemukan rencana peningkatan mutu dan keselamataa

pasien

tidak ditemukan rencana peningkatan mutu dan keselamataa

pasien

evaluasi dan tindak lanjut tidak ditemukan

identifikasi proses prioritas tidak ada

komitmen dan pemahaman dalam organisasi telah disepakati

tenaga klinis dan manajemen kurang memahami mutu dan

keselamatan layanan

bukti prioritas yg akan diperbaiki tidak ditemukan

bukti prioritas yg akan diperbaiki tidak ditemukan

rencana perbaikan prioritas dan monitoring tidak ada

belum dilakukan evaluasi dan perbaikan

bukti monitoring dan tindaknlanjut tidak ada

standar telah disusun sesuai kebutuhan

dokumen yg menjadi acuan telah dipedomani

prosedur layanan klinis telah ditetapkan

standar layanan klinis sesuai dengan prosedur

indikator mutu tidak men cerminkan peningkatan kinerja

puskesmas
indikator mutu tidak men cerminkan peningkatan kinerja
puskesmas

bukti pengukuran layanan klinis dan pengendalian infeksi

nosokomial tidak ditemukan

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan

klinis tidak ada

belum ada penetapan target indeikator mutu dan keselamatan

pasien
belum ada penetapan target indeikator mutu dan keselamatan
pasien
Bukti tidak ada

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis tidak ada

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis tidak ada

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis tidak ada

petugas penanggung jawab telah ditetapkan

program kerja tidak ditemukan

perbaiki uraian tugas tim

bukti pelaksanaan program kerja ,monitoring dan evaluasi tidak

ada

monitoring belum dilakukan

monitoring belum dilakukan

monitoring belum dilakukan

monitoring belum dilakukan
monitoring belum dilakukan

petugas penanggung jawab telah ditetapkan

petugas penanggung jawab telah ditetapkan

Rencana tindak lanjut tidak ada

bukti pencatatan kegiatan tidak ditemukan

bukti evaluasi indikator mutu tidak ditemukan

bukti tindak lanjut perbaikan spo tidak ditemukan

dokumentasi upaya peningkatan mutu tidak ditemukan

kebijakan dan prosedur telah ditetapkan

evaluasi belum ada

hasil evaluasi dan tindak lanjut tidak ada

laporan hasil tidak ada

ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

perbaiki tim mutu

pedomani evaluasi kinerja puskesmas dan indikator program

lakukan analisis

lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring

gunakan metoda FMEA

gunakan metoda FMEA

lakukan identifikasi dan dokumentasi

lakkukan analisis

lakukan analisis
buat dokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

buat dokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

buat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

buat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

lakukan evaluasi dan tindak lanjut

lakukan identifikasi proses prioritas

lakukan sosialisasi

buat prioritas perbaikan

buat prioritas perbaikan

lakukan perbaikan prioritas dan monitoring

lakukan evaluasi danperbaikan

buat bukti monitoring dan tindak lanjut

buat indikator mutu mengacu pada indikator kinerja puskesmas

buat indikator mutu mengacu pada indikator kinerja puskesmas

lakukan pengukuran dan pengendalian nosokomial

lakukan monitoring dan tindak lanjut pengukuran layanan klinis

Lakukan proses penetapan target

Lakukan proses penetapan target

Lengkapi bukti

lakukan pengumpulan data mutu

lakukan pengumpulan data mutu

lakukan pengumpulan data mutu

susun program kerja

evaluasi dan perbaiki uraian tugas

buat rencana kerja ,monitoring dan evaluasi

lakukan monitoring

lakukan monitoring
lakukan monitoring

lakukan monitoring
lakukan monitoring

Lakukan RTL

buat dokumentasi kegiatan

lakukan dokumentasi evaluasi

lakukan dokumantasi perbaikan spo

lakukan dokumentasi

lakukan evaluasi

buat evaluasi dan tindak lanjut

buat laporan hasil