KUESIONER SURVEY MAWAS D

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur : JK: L / P
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota Keluarga
No Nama Status Jenis Umur Pendidikan
Keluarga Kelamin

7. Jumlah penghasilan keluarga per bulan:

8. Apakah penerima dana PKH? a. Ya b. Tidak

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah anda buang air besar sembarangan (BABS)?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dirumah anda sudah memiliki jamban sehat?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah dirumah anda memiliki sumber air bersih?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga anda melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda memiliki tempat pembuangan sampah rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak

PROGRAM PERKESMAS
1. Apakah menurut anda perlu dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita Diabetes Mellitus?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita Diabetes Mellitus secara
berkelompok?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menururt anda perlua dilakukan kunjungan rumah terhdap Ibu hamil dengan resiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut anda perlu dilakukan kunjungan rumah terhadap bayi lahir dengan berat badan rendah (BBLR)?
a. Ya
b. Tidak

PROGRAM GIZI
1. Apakah Ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan Stunting?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak ibu diberi ASI eksklusif?
a. Ya
 b. Tidak
3. Apakah anak ibu mendapat MP Asi setelah usia 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mengerti mengenai yang dimaksud dengan Gizi Seimbang?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah balita ibu dibawa ke posyandu setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak

PROGRAM KIA
1. Apakah dirumah ini ada ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, Apakah Ibu Hamil dapat buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu berencana melakukan melahirkan di FASKES terdekat?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu memberikan asi eksklusif pada anak ibu?
a. Ya
b. Tidak

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

1. Apakah anda atau anggota keluarga anda mengetahui tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) rumah
tangga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga anda seorang perokok aktif?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakahn anda dan anggota keluarga anda mempunyai kartu Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda dan keluarga anda melakukan aktifitas fisik setiap hari minimal 30 menit?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda keluarga anda selalu mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak

PROGRAM PTM
1. Apakah anda tau rutin dilakukannya pelayanan POSBINDU (PTM) didesa ini setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda sering datang ke pelayanan POSBINDU?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah dikeluarga ini ada yang sakit Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma, Asam Urat, Cholesterol (lingkari salah
satu jika ada) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada pemeriksaan Laboratorium (KGD, Asam Urat, Cholesterol) di POSBINDU setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah pelayanan POSBINDU dibebankan biaya?
a. Ya
b. Tidak

PROGRAM KORIM

1. Apakah ibu mengerti manfaat imunisasi?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak anda di imunisasi? (jika tidak tulis alasannya
a. Ya
b. Tidak _______
3. Apakah anda tau jadwal imunisasi didesa anda tinggal?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah petugas posyandu datang tepat waktu?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda tau efek samping dari imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
Program Kesehatan Olahraga

1. Apakah Anda sering melakukan aktfifitas fisik?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda rutin melakukan olahraga?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui manfaat melakukan olahraga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada kegiatan olahraga di lingkungan anda tinggal?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan olahraga di Puskesmas Gebang?
a. Ya
b. Tidak

Program Rabies

1. Apakah di Tahun 2018 ada anggota keluarga anda yang digigit Hewan Penular Rabies (HPR)? (Anjing, Kucing,
Monyet)
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, Apakah setelah digigit HPR korban langsung dibawah ke FASKES terdekat untuk mendapatkan
pertolongan pertama?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui pertolongan pertama yang dapat dilakukan secara mandiri apabila terkena gigitan
HPR?
a. Ya
b. Tidak

Program Jiwa

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila Ya, apakah selama ini pasien tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pasien gangguan jiwa tersebut dipasung?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada petugas jiwa yang datang mengunjungi pasien?
a. Ya
b. Tidak

Program LANSIA

1. Apakah anda sudah mengerti mengenai penyakit Hipertensi?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda mengerti mengenai penyakit Diabetes Mellitus?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda sudah mengerti mengenai Gizi lansia yang sudah dipaparkan oleh petugas kesehatan setiap
bulannya?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda sudah paham dan puas tentang penyuluhan yang sudah diberikan oleh petugas kesehatan setiap
bulannya?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda puas dengan diadakan senam lansia setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak

Program Filariasi

1. Apakah anda mengetahui penyakit kecacingan bisa menular?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga anda mengkonsumsi obat cacing setiap 6 bulan sekali?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga anda sudah paham mengenai penyuluhan tentang pemyakit kecacingan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga anda sudah mengerti tanda-tanda penyakit kecacingan?
a. Ya
b. Tidak
Program ISPA

1. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit ISPA?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda tahu mengenai bahaya merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda setuju dengan adanya anggota keluarga anda yang merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda atau keluarga anda yang serumah mengalami batuk lebih dari sebulan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda atau anggota keluarga anda yang sedang mencoba berhenti merokok?
a. Ya
b. Tidak

Program Kusta

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita penyakit kusta?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui ciri-ciri penyakit kusta?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui penyakit kusta bisa menular?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui penyakit kusta bisa diobati?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada mengetahui penyakit kusta bisa mengakibatkan kecacatan?
a. Ya
b. Tidak

Program DBD/Survailens

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita penyakit DBD selama tahun 2018?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga sudah pernah mendapatkan penyuluha tentang penyakit DBB?
 a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga sudah melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dirumah dan lingkungan anda?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita diare selama tahun 2018?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah persediaan air bersih dirumah anda mencukupi?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mengetahui cara pembuatan larutan gula + garam sebagai pengganti larutan oralit?
a. Ya
b. Tidak

Program TB

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit TB Paru?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, apakah pasien meminum obat TB secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang batuk-batuk berdahak lebih dari 2 minggu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada tetangga yang menderita penyakit batuk yang sudah berbulan-bulan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada kebiasaan anggota keluarga yang merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengerti tentang penyakit TB Paru?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ada anggota keluarga yang batuk, demam, berat badan menurun 2 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah anda memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukup?
a. Ya
b. Tidak

Program UKS

1. Apakah dikeluarga ini ada anak sekolah?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, apakah setau anda sekolah tersebut mempunyai ruang uks??
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setau anda sekolah tersebut sudah memiliki kantin sehat?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah setau anda sekolah tersebut melakukan pemeliharaan kebersihan toilet sekolah setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah setau anda sekolah tersebut menyediakan sarana cuci tangan?
a. Ya
b. Tidak

Program KEKKER

1. Apakah anda atau anggota keluarga anda yang bekerja di perusahaan/ home industry?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, adakah ditempat kerja yang menyediakan tempat pemeriksaan kesehatan/klinik?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perusahaan/home industry ada disediakan dan dianjurkan penggunann Alat Pelindung Diri (APD)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perusahaan/ home industry ada dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah didalam keluarga pernah dilakukan latihan fisik selain dalam pekerjaan sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak

Program Mata
1. Apakah keluarga sering melakukan pemeriksaan mata ke fasilitas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah masyarakat menggunakan kaca mata untuk pandangan kabur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah sering menggunakan obat tetes mata ketika mata lelah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lansia sering mendapatkan gangguan pengliahatan?
a. Ya
b. Tidak