SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(khusus tunjangan profesi)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Drs. NURDIN JAYA
N I P : 196212311982061039
Jabatan : Kepala UPT SDN 34 LEMOAPE
Kecamatan PALAKKA
bahwa telah melakukan verifikasi terhadap berkas yang menjadi persyaratan yang telah
ditentukan dalam surat permintaan ampra Tunjangan Profesi dan menyatakan bahwa
data yang saya setor benar dan telah sesuai dengan Permendikbud 19 Tahun 2019
tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus, dan
Tambahan Penghasilan Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah Lampiran I Poin B dan saya
bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data yang tercantum dalam ampra
yang kami ajukan dan apabila dikemudian hari ditemukan hal yang tidak sesuai maka
kami bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Adapun persyaratan yang telah kami verifikasi adalah :

Hasil Verifikasi
N
Kelengkapan Berkas Tidak
O Bersyarat
bersyarat
Keterangan

1 berstatus sebagai Guru PNSD yang diangkat oleh

Pemerintah Daerah dan mengajar pada sekolah yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah yang
tercatat pada Dapodik;
2 aktif mengajar sebagai guru mata pelajaran/Guru
kelas atau aktif membimbing sebagai guru bimbingan
konseling/guru teknologi informasi dan komunikasi,
pada satuan pendidikan yang sesuai dengan
peruntukan Sertifikat Pendidik yang dimiliki;
3 Memiliki satu atau lebih sertifikat pendidik.
4 Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG) yang
diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan;
5 Memenuhi beban kerja Guru PNSD sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
6 memiliki nilai hasil penilaian kinerja paling rendah
dengan sebutan “Baik”;
7 mengajar di kelas sesuai rasio Guru dan siswa sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
8 tidak beralih status dari Guru, Guru yang diberi
tugas sebagai kepala satuan pendidikan, Guru yang
mendapat tugas tambahan atau Guru yang diangkat
sebagai pengawas satuan pendidikan;
9 tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain
satuan pendidikan bagi Guru PNSD atau dinas
pendidikan bagi pengawas sekolah. Tidak terikat
sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan
pendidikan bagi Guru PNSD atau dinas pendidikan
bagi pengawas sekolah;
10 Surat pernyataan Kepala Sekolah tentang kesiapan
melaporkan Guru yang tidak memenuhi jam wajib
37,5 jam per minggu dan 24 jam tatap muka per
minggu untuk Bulan Desember Tahun 2019.

Watampone, 4 Desember 2019

Kepala UPT SD NEGERI 34 LEMOAPE

Drs.NURDIN JAYA
NIP.196212311982061039
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 34 LEMOAPE
Alamat: Desa Lemoape Kecamatan Palakka

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NURDIN JAYA

NIP : 196212311982061039
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/b
Jabatan : Kepala UPT SD Negeri 34 Lemoape
Alamat : Desa Lemoape

Menyatakan bahwa apabila ada guru di sekolah kami yang berhalangan dan
tidak dapat melaksanakan tugas sesuai ketentuan dan tidak memenuhi jam
wajib 37,5 jam / minggu dan jam tatap muka 24 jam / minggu diakibatkan
karena alasan sakit, izin, cuti, dan/atau alasan yang tidak jelas pada Bulan
Desember 2019 maka kami akan melaporkan secara tertulis kepada Kepala
Dinas Pendidikan serta pengelola tunjangan profesi Dinas Pendidikan
Kabupaten Bone untuk proses selanjutnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari ditemukan hal-
hal yang tidak sesuai maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.

Lemoape, 4 Desember 2019

Kepala UPT SDN 34 Lemoape

Materai

Drs.NURDIN JAYA
NIP. 196212311982061039