Kasongan, 4 Pebruari 2020

Perihal : Permohonan Perpanjangan

Izin Belajar : 893/ /404.4.5/2006

Kepada
Yth. Bapak Bupati Katingan
Up. Kepala BKD Kabupaten Katingan
di -
Kasongan

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. : KIRISMAN, S.Pd

2. Pangkat / Gol. : Penata Tk. I, / IIId
3. Jabatan : Kepala Sekolah
4. Instansi : SDN 3 Telangkah
5. Pendidikan Terakhir : S–1

mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Belajar di luar jam dinas pada Universitas
Palangkaraya, Program Studi Magister Pendidikan Dasar, Pascasarjana ( S – 2 ), dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1
(satu) lembar :
1. Surat persetujuan / Rekomendasi dari Kepala Sekolah;
2. Fotocopi sah SK. Pangkat terakhir;
3. Fotocopi Keputusan Akreditasi Perguruan Tinggi dari Bada Akreditasi Nasional kepada
Perguruan Tinggi.
4. Laporan perkembangan Studi selama menjalankan pendidikan selama izin belajar;
5. Surat Pernyataan bersedia dengan biaya sendiri;
6. Surat Pernyataan tidak meninggalkan tugas;
7. Fotocopy SK Tugas Belajar Sebelumnya
8. KRS dan KHS Terakhir atau Transkrip Nilai Sementara
9. Foto kopi sah Ijazah terakhir;

Demikian permohonan Perpanjangan Izin Belajar ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

KIRISMAN, S.Pd
NIP. 19750402 199703 1 007
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENINGGALKAN TUGAS KEDINASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KIRISMAN, S.Pd
NIP. : 19750402 199703 1 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Telangkah
Alamat : Jln. Cilik Riwut km. 15,5 Hampalit

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti

perkuliahan di Universitas Palangkaraya, Program Studi Magister Pendidikan Dasar,
Pascasarjana ( S – 2 ) tidak menganggu tugas kedinasan saya sehari - hari.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Plt. Koordinator Wilayah Pendidikan Yang menyatakan,
Kecamatan Katingan Hilir,

NURYATI, S.Pd.,M.Pd KIRISMAN, S.Pd

NIP. 19620410 198209 2 001 NIP. 19750402 199703 1 007
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DENGAN BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KIRISMAN, S.Pd

NIP. : 19750402 199703 1 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Telangkah
Alamat : Jln. Cilik Riwut km. 15,5 Hampalit

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menempuh Pendidikan Ke jenjang
Strata II Magister Pendidikan Dasar UPR sanggup dengan biaya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya bermeterai Rp 6000 agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hampalit, 4 Pebruari 2020

Mengetahui :
Plt. Koordinator Wilayah Pendidikan Yang menyatakan,
Kecamatan Katingan Hilir,

NURYATI, S.Pd.,M.Pd KIRISMAN, S.Pd

NIP. 19620410 198209 2 001 NIP. 19750402 199703 1 007