ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.

S DENGAN PNEUMOTORAKS DEXTRA

DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN

A. Identitas Pasien :
 nama ,
 umur,
 alamat, dst.....
 tgl MRS,
 tgl pengkajian,
 dx.medis.......

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Sesak napas, bernapas terasa berat dan susah untuk melakukan pernapasan.

2. Riwayat penyakit sekarang

Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin berat,
disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan dan
terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai rongga
dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat kecelakaan lalu lintas
maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena keluhan sesak napas
dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke IRD RSUD Ulin Banjarmasin, disarankan
rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD. Klien masuk Ruang Dahlia
pada jam 09.00 Wita.

3. Riwayat penyakit dahulu

Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani pengobatan
OAT selama enam bulan

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru

5. Riwayat kebiasaan sehari-hari

 Sehari-harinya klien bekerja sebagai tukang kayu/membuat rumah. Klien juga seorang
perokok, menghabiskan minimal satu bungkus rokok kretek/hari

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS 456,
TB 155 cm, BB 50 kg.

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C

Dada dan pernapasan

b. Inspeksi

 Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat bernapas dan
gelisah

 Bentuk dada kanan lebih cembung

 Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal

 Penggunaan otot bantu napas tambahan

 Pola napas cepat dan dangkal

c. Palpasi

 Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan

d. Perkusi

 Hipersonor di dada kanan

e. Auskultasi

 Suara napas menghilang di dada kanan

D. Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi, eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan,
personal hygiene)

E. Prosedur Diagnostik

1. Laboratorium
 2. Radiologi

 Foto thoraks AP-Lat tanggal 18-4-2011 : gambaran pneumotoraks kanan, paru kolaps

 Foto thoraks AP-Lat tanggal 19-4-2011 : ujung selang di IC 4-5

 Foto thoraks AP-Lat tanggal 22-4-2011 : ujung selang di IC 4-5. tak tampak
pneumotoraks, paru ekspansi

F. Pengobatan

 IVFD RL 20 tpm

 Rimstar 2 x 2 tab

 Codein 10 mg tab 0-1-1

 Hepa Q 2 x 1 tab

 Oksigen 2 lpm

 Ranitidin 2 x 1 amp IV

 Tramadol 2 x 1 mg drip

 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Data post pemasangan WSD

 Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan

 Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
 Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
 Undulasi Positif
 Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi
dan batuk
 Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD
 J. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Penurunan Pola napas tidak

ekspansi paru efektif
 Klien mengeluh sesak napas,
bernapas terasa berat, susah untuk sekunder terhadap
melakukan pernapasan dan nyeri peningkatan
dada kanan saat bernapas tekanan di dalam
rongga pleura;
DO: pneumothorax
 Klien tampak sesak napas, keringat
dingin, nyeri dada kanan saat
bernapas dan gelisah
 Bentuk dada kanan lebih cembung
 Gerakan pernapasan dada kanan
tertinggal
 Penggunaan otot bantu napas
tambahan
 Pola napas cepat dan dangkal
 TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32
x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
 Palpasi:getaran menurun di dada
kanan
 Perkusi: hipersonor di dada kanan
 Auskultasi: suara napas menghilang
di dada kanan
 Radiologi:foto thorax kolaps pada
paru kanan
 2 DS: -Px mengatakan terpasang Tindakan invasif Risti infeksi dan
selang di dada kanan sekunder trauma pernapasan
DO: pemasangan selang
WSD
 Adanya luka 1 cm dengan jahitan
mengelilingi selang WSD
 Terpasang selang WSD di IC 4-5
dihubungkan dengan selang
penyambung ke botol WSD

K. Prioritas Masalah

a. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan
di dalam rongga pleura; pneumothorax

b. Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD

L. Rencana intervensi

No Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

tgl
1 Senin Pola napas tidak efektif
18-4- b/d penurunan ekspansi
11 paru sekunder terhadap
peningkatan tekanan di
09.30 dalam rongga pleura;
pneumotoraks, ditandai
dengan :
DS:  Keluhan sesak
 Klien mengeluh sesak
napas, bernapas terasa
berat, susah untuk
melakukan pernapasan
dan nyeri dada kanan 
saat bernapas
DO:
 Klien tampak sesak
napas, keringat dingin,
Dalam waktu ... x 1. Identifikasi faktor
24 jam setelah penyebab kolaps: trauma,
diberikan infeksi komplikasi
intervensi pola mekanik pernapasan.
napas kembali 2. Kaji kualitas, frekuensi
efektif dengan dan kedalaman napas,
kreteria evaluasi: laporkan setiap perubahan
yang terjadi
napas berkurang, 3. Baringkan klien dalam
ringan, tidak nyeri posisi yang nyaman, atau
saat melakukan dalam posisi duduk
pernapasan
4. Observasi TTV
Tak tampak sesak
napas dan nyeri 5. Lakukan IPPA tiap 1-2
saat melakukan jam
pernapasan 6. Memberikan oksigen
tambahan nasal kanule 2
lpm
 nyeri dada kanan saat Bentuk dada 7. Kolaborasi untuk tindakan
bernapas dan gelisah simetris dekompresi dengan
pemasangan selang WSD
 Bentuk dada kanan lebih Gerakan dada saat
cembung bernapas simetris
 Gerakan pernapasan Tidak
dada kanan tertinggal menggunakan otot
 Penggunaan otot bantu bantu pernapasan
napas tambahan  Pola napas normal
 Pola napas cepat dan TTV dbn
dangkal
 Palpasi getaran
 TTV : TD 110/70 simetris
mmHg, RR 32 x/mnt, N
 Perkusi sonor
92 x/mnt, T 36 C
simetris
 Palpasi:getaran menurun
 Auskultasi
disisi paru yang sakit
vesikuler simetris
 Perkusi: hipersonor
 Radiologi: Paru
disisi paru yang sakit
yang kolaps sudah
 Auskultasi: suara napas ekspansi
menghilang disisi paru
yang sakit
 Radiologi:foto thorax
gambaran pneumotoraks
kanan, paru kolaps

2 Senin Risti infeksi dan trauma Dalam waktu ... x 1. Kaji kualitas, frekuensi
18-4- pernapasan b/d tindakan 24 jam setelah dan kedalaman napas,
11 invasif sekunder diberikan laporkan setiap perubahan
pemasangan selang intervensi risti yang terjadi
11.00 WSD ditandai dengan: infeksi dan trauma2. Observasi tanda-tanda
DS: pernapasan tidak infeksi pada luka, TTV,
terjadi dengan keluhan sesak napas dan
Px mengatakan kreteria evaluasi :
terpasang selang didada nyeri saat bernapas
kanan  Tidak ada tanda- 3. Anjurkan klien untuk
tanda infeksi pada memegang selang bila
DO: luka ingin merubah posisi
 Adanya luka 1 cm  TTV dalam batas
dengan jahitan normal 4. Jaga personal hygiene, alat
mengelilingi selang
WSD  Tidak ada pus tenun dan lingkungan
didalam selang 5. Berikan asupan nutrisi yang
 Terpasang selang WSD
adekuat
di IC 3-4 dihubungkan
dengan selang
 penyambung ke botol  Kepatenan sistem6. Lakukan perawatan WSD
WSD drainage WSD setiap hari
dalam kondisi baik7. Pantau kepatenan sistem
 Luka sembuh drainage setiap hari
tanpa komplikasi 8. Kolaborasi medis untuk
pemberian obat antibiotika

M. Implementasi Keperawatan

No Hari / tgl Dx Implementasi

1 Senin I 1. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma, keganasan,

infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
18-4-11
2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan
10.30 setiap perubahan yang terjadi
3. Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam
posisi duduk
4. Mengukur TTV tiap..... jam
5. Melakukan IPPA tiap ..... jam
6. Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm
7. Asistensi dalam pelaksanaan tindakan dekompresi pemasangan
selang WSD (persiapan alat, pasien, ruang tindakan, membantu
pelaksanaan dan evaluasi post pemasangan WSD)
4 Senin IV1. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan
setiap perubahan yang terjadi
18-4-11
2. Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas
11.00 3. Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah
posisi
4. Menjaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan
5. Memberikan diet TKTP
6. Melakukan perawatan WSD setiap hari dengan teknik aseptik dan
steril
7. Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari:
 Memperhatikan undulasi pada selang WSD
 Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh
 Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD agar selalu
berada 2 cm dibawah air
. Membersihkan/cuci botol bila terlihat kotor
8. Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program:
  Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
 Rimstar 2 x 2 tab oral

N. Catatan Perkembangan

No Hari / tgl Dx Perkembangan

1 Selasa I S:
 Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat
19-4-11
bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
08.30 O:
 Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang,
bernapas agak ringan
 Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung
dengan selang penghubung ke botol WSD
 Tampak undulasi pada selang
 Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat ekspirasi dan batuk
 Kecembungan dada kanan mulai berkurang
 Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
 Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
 Tidak menggunakan oksigen tambahan
 Pola napas mulai teratur
 TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C
 Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
 Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
 Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
 Klien tampak lebih tenang/rileks
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5
 Cek foto thoraks AP-Lat posisi tegak
 Pantau kepatenan sistem drainage
 Observasi pengembangan paru
 K/P pasang suction continous
2 Selasa II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
19-4-11
 Luka bersih ditutup kasa steril
 08.30  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C
 Tidak ada krepitasi disekitar selang
 Undulasi positif
 Botol WSD lebih rendah dari tubuh
 Ujung selang dalam botol WSD berada 2 cm dibawah batas air
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
 Observasi tanda-tanda infeksi pada luka
 Lakukan perawatan WSD setiap hari
 K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila terlihat keruh
3 Rabu I S:
 Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat
20-4-11
bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
08.30 O:
 Klien tampak lebih tenang/rileks
 Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang,
bernapas agak ringan
 Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung
dengan selang penghubung ke botol suction continous
 Tampak undulasi pada selang
 Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk
 Kecembungan dada kanan mulai berkurang
 Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
 Pola napas mulai teratur
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
 Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
 Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
 Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
 Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
 Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5,6,7
 Ajarkan latihan meniup
4 Rabu II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
20-4-11
 09.00  Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada
luka, luka bersih ditutup kasa steril
 Tidak ada pus didalam selang
 Tidak ada krepitasi disekitar selang
 Undulasi positif
 Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5 Kamis I S:
 Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada
21-4-11
kanan saat bernapas, bernapas ringan
08.30 O:
 Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
 Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung
dengan selang penghubung ke botol suction continous
 Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
 Undulasi positif
 Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk
 Bentuk dada simetris
 Pergerakan dada simetris saat bernapas
 Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
 Perkusi: sonor diparu kanan
 Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
6 Kamis II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
21-4-11
 Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka,
09.00 luka bersih ditutup kasa steril
 Selang WSD diklem
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8
7 Jum'at I S:
 Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada
21-4-11
kanan saat bernapas, bernapas ringan
08.30 O:
 Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
 Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung
dengan selang penghubung ke botol WSD
 Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
 Undulasi positif
 Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk minimal
 Bentuk dada simetris
 Pergerakan dada simetris saat bernapas
 Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
 Perkusi: sonor diparu kanan
 Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6
 Klem WSD selama 24 jam
 Observasi keluhan sesak napas selama selang diklem, buka klem
bila sesak napas
 Cek foto thorakx AP-Lat
8 Jum’at II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
22-4-11
 Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka,
09.00 luka bersih ditutup kasa steril
 Selang WSD di off
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8
9 Sabtu I S:
 Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas selama 24 jam
23-4-11
O:
08.30
 Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
 WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem
  Bentuk dada simetris
 Pergerakan dada simetris saat bernapas
 Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
 Perkusi: sonor diparu kanan
 Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
 Foto thoraks: paru yang kolaps mengembang
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi medis untuk tindakan off WSD
 Observasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan selama
24 jam setelah WSD di off
 Observasi ekspansi paru
 Observasi TTV

10 Sabtu II S: Px mengatakan selang didada kanan sudah dilepas

O:
23-4-11
 Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka,
09.00 luka bersih ditutup kasa steril
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Hentikan intervensi
 Kolaborasi medis pemberian obat antibiotika oral
Dischard Planning :
 Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah, pola hidup sehat
 Anjurkan off jahitan hari Senin tanggal 2-5-2011 ke puskesmas/RS
 Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
11 Minggu I S:
 Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas
24-4-11
O:
08.30
 Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
 Bentuk dada simetris
 Pergerakan dada simetris saat bernapas
 Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
 Perkusi: sonor diparu kanan
 Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
 WSD sudah di off
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Dischard Planning :
 Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah
 Anjurkan off jahitan hari Sabtu tanggal 15-5-2011 ke
puskesmas/RS
 Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
 Siapkan klien pulang