GedungMenaraSalemba Lt.5 Jl.Salemba Raya No.

5 Jakarta Pusat 10440

Telp:021-3984 2982, 3984 2964, 39840283, 3984 0284, 3984 0285
Fax :021-3984, 3984 3015, 3106 797
Website:www.arminareka.com
No.IzinUmroh D/78 Tahun 2015 – No.Izin Haji D/136 Tahun 2015
Alamat Kantor Perwakilan Cabang Pati:Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Kepada Yth:
Kepala Kantor Imigrasi kelas II Pati
Di Pati

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina Kusuma Wardhani,ST
Tempat/tanggal Lahir : Wonosobo,12 Juli 1978
No ID : 6584315
No Penunjukan : 12811/SP/ARP/X/2016
Alamat : Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa Pati
No Telp : 081325619495
Bersama ini kami mengajukan permohonan paspor untuk calon jamaah umroh dengan data
sebagai berikut:
Nama : HARYATI
Tempat/tanggal Lahir : Pati,15-6-1974
Alamat : Desa Kepoh RT 4RW 1 Kec. Wedarijaksa Pati
Benar yang bersangkutan telah mendaftar dan berniat melaksanakan ibadah umroh melalui
kami,berdasarkan SE Direktur Jendral Imigrasi No:IMI-0342.GR.01.01 Tahun 2014 tentang
Penerbitan Proses Pengurusan Paspor RI oleh PPIU Tanggal 4 maret 2014,kami menyatakan
bahwa:
1. Permohonan Paspor yang kami ajukan adalah seorang WNI yang sebenarnya akan
melakukan perjalanan ke Arab Saudi dalam rangka menunaikan ibadah umroh;
2. Akan menjamin bahwa rombongan calon jamaah umroh yang kami urus tidak akan
melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan Ijin
Tinggal,tinggal melebihi ijin tinggalnya ( overstay),memalsukan tau membuat paspor
palsu yang diberikan kepada calon jamaah atau bekerja secara ilegal.
Demikian Surat pernyataan dan jaminan ini kami sampaikan , apabila kami tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana tersebut diatas,kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pati, 27 Mei 2019
Yang Membuat Pernyataan

Herlina Kusuma Wardhani,ST

www.arminarekaperdana.com www.mauumroh.com
 GedungMenaraSalemba Lt.5 Jl.Salemba Raya No.5 Jakarta Pusat 10440
Telp:021-3984 2982, 3984 2964, 39840283, 3984 0284, 3984 0285
Fax :021-3984, 3984 3015, 3106 797
Website:www.arminareka.com
No.IzinUmroh D/78 Tahun 2015 – No.Izin Haji D/136 Tahun 2015
Alamat Kantor Perwakilan Cabang Pati:Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Kepada Yth:
Kepala Kantor Imigrasi kelas II Pati
Di Pati

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina Kusuma Wardhani,ST
Tempat/tanggal Lahir : Wonosobo,12 Juli 1978
No ID : 6584315
No Penunjukan : 12811/SP/ARP/X/2016
Alamat : Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa Pati
No Telp : 081325619495
Bersama ini kami mengajukan permohonan paspor untuk calon jamaah umroh dengan data
sebagai berikut:
Nama : KUNASIH
Tempat/tanggal Lahir : Pati , 20-1-1962
Alamat : Desa Bumiayu RT1 /Rw 2 Kec. Wedarijaksa Pati
Benar yang bersangkutan telah mendaftar dan berniat melaksanakan ibadah umroh melalui
kami,berdasarkan SE Direktur Jendral Imigrasi No:IMI-0342.GR.01.01 Tahun 2014tentang
Penerbitan Proses Pengurusan Paspor RI oleh PPIU Tanggal 4 maret 2014,kami menyatakan
bahwa:
1. Permohonan Paspor yang kami ajukan adalah seorang WNI yang sebenarnya akan
melakukan perjalanan ke Arab Saudi dalam rangka menunaikan ibadah umroh;
2. Akan menjamin bahwa rombongan calon jamaah umroh yang kami urus tidak akan
melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan Ijin
Tinggal,tinggal melebihi ijin tinggalnya ( overstay),memalsukan tau membuat paspor
palsu yang diberikan kepada calon jamaah atau bekerja secara ilegal.
Demikian Surat pernyataan dan jaminan ini kami sampaikan , apabila kami tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana tersebut diatas,kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pati, 27 Mei 2019
Yang Membuat Pernyataan

Herlina Kusuma Wardhani,ST

www.arminarekaperdana.com www.mauumroh.com
 GedungMenaraSalemba Lt.5 Jl.Salemba Raya No.5 Jakarta Pusat 10440
Telp:021-3984 2982, 3984 2964, 39840283, 3984 0284, 3984 0285
Fax :021-3984, 3984 3015, 3106 797
Website:www.arminareka.com
No.IzinUmroh D/78 Tahun 2015 – No.Izin Haji D/136 Tahun 2015
Alamat Kantor Perwakilan Cabang Pati:Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Kepada Yth:
Kepala Kantor Imigrasi kelas II Pati
Di Pati

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina Kusuma Wardhani,ST
Tempat/tanggal Lahir : Wonosobo,12 Juli 1978
No ID : 6584315
No Penunjukan : 12811/SP/ARP/X/2016
Alamat : Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa Pati
No Telp : 081325619495
Bersama ini kami mengajukan permohonan paspor untuk calon jamaah umroh dengan data
sebagai berikut:
Nama : SOLEH
Tempat/tanggal Lahir : Pati,3-3-1959
Alamat :Desa Bumiayu RT 1 RW II Kec. Wedarijaksa Kab. Pati
Benar yang bersangkutan telah mendaftar dan berniat melaksanakan ibadah umroh melalui
kami,berdasarkan SE Direktur Jendral Imigrasi No:IMI-0342.GR.01.01 Tahun 2014tentang
Penerbitan Proses Pengurusan Paspor RI oleh PPIU Tanggal 4 maret 2014,kami menyatakan
bahwa:
1. Permohonan Paspor yang kami ajukan adalah seorang WNI yang sebenarnya akan
melakukan perjalanan ke Arab Saudi dalam rangka menunaikan ibadah umroh;
2. Akan menjamin bahwa rombongan calon jamaah umroh yang kami urus tidak akan
melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan Ijin
Tinggal,tinggal melebihi ijin tinggalnya ( overstay),memalsukan tau membuat paspor
palsu yang diberikan kepada calon jamaah atau bekerja secara ilegal.
Demikian Surat pernyataan dan jaminan ini kami sampaikan , apabila kami tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana tersebut diatas,kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pati, 27 Mei 2019
Yang Membuat Pernyataan

Herlina Kusuma Wardhani,ST

www.arminarekaperdana.com www.mauumroh.com
 GedungMenaraSalemba Lt.5 Jl.Salemba Raya No.5 Jakarta Pusat 10440
Telp:021-3984 2982, 3984 2964, 39840283, 3984 0284, 3984 0285
Fax :021-3984, 3984 3015, 3106 797
Website:www.arminareka.com
No.IzinUmroh D/78 Tahun 2015 – No.Izin Haji D/136 Tahun 2015
Alamat Kantor Perwakilan Cabang Pati:Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Kepada Yth:
Kepala Kantor Imigrasi kelas II Pati
Di Pati

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina Kusuma Wardhani,ST
Tempat/tanggal Lahir : Wonosobo,12 Juli 1978
No ID : 6584315
No Penunjukan : 12811/SP/ARP/X/2016
Alamat : Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa Pati
No Telp : 081325619495
Bersama ini kami mengajukan permohonan paspor untuk calon jamaah umroh dengan data
sebagai berikut:
Nama : Susilowati
Tempat/tanggal Lahir : Pacitan, 11-04-1975
Alamat :Dk.Trangkilan desa Sidoharjo RT3 RW1 Kec.
Wedarijaksa Kab. Pati
Benar yang bersangkutan telah mendaftar dan berniat melaksanakan ibadah umroh melalui
kami,berdasarkan SE Direktur Jendral Imigrasi No:IMI-0342.GR.01.01 Tahun 2014tentang
Penerbitan Proses Pengurusan Paspor RI oleh PPIU Tanggal 4 maret 2014,kami menyatakan
bahwa:
3. Permohonan Paspor yang kami ajukan adalah seorang WNI yang sebenarnya akan
melakukan perjalanan ke Arab Saudi dalam rangka menunaikan ibadah umroh;
4. Akan menjamin bahwa rombongan calon jamaah umroh yang kami urus tidak akan
melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan Ijin
Tinggal,tinggal melebihi ijin tinggalnya ( overstay),memalsukan tau membuat paspor
palsu yang diberikan kepada calon jamaah atau bekerja secara ilegal.
Demikian Surat pernyataan dan jaminan ini kami sampaikan , apabila kami tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana tersebut diatas,kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pati, 27 Mei 2019
Yang Membuat Pernyataan

Herlina Kusuma Wardhani,ST

www.arminarekaperdana.com www.mauumroh.com
 GedungMenaraSalemba Lt.5 Jl.Salemba Raya No.5 Jakarta Pusat 10440
Telp:021-3984 2982, 3984 2964, 39840283, 3984 0284, 3984 0285
Fax :021-3984, 3984 3015, 3106 797
Website:www.arminareka.com
No.IzinUmroh D/78 Tahun 2015 – No.Izin Haji D/136 Tahun 2015
Alamat Kantor Perwakilan Cabang Pati:Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Kepada Yth:
Kepala Kantor Imigrasi kelas II Pati
Di Pati

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina Kusuma Wardhani,ST
Tempat/tanggal Lahir : Wonosobo,12 Juli 1978
No ID : 6584315
No Penunjukan : 12811/SP/ARP/X/2016
Alamat : Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa Pati
No Telp : 081325619495
Bersama ini kami mengajukan permohonan paspor untuk calon jamaah umroh dengan data
sebagai berikut:
Nama : Bogi Yulistanto
Tempat/tanggal Lahir : Pati, 16-07-1975
Alamat :Dk.Trangkilan Ds Sidoharjo Rt 3 RW 1 Kec.
Wedarijaksa Kab. Pati
Benar yang bersangkutan telah mendaftar dan berniat melaksanakan ibadah umroh melalui
kami,berdasarkan SE Direktur Jendral Imigrasi No:IMI-0342.GR.01.01 Tahun 2014tentang
Penerbitan Proses Pengurusan Paspor RI oleh PPIU Tanggal 4 maret 2014,kami menyatakan
bahwa:
5. Permohonan Paspor yang kami ajukan adalah seorang WNI yang sebenarnya akan
melakukan perjalanan ke Arab Saudi dalam rangka menunaikan ibadah umroh;
6. Akan menjamin bahwa rombongan calon jamaah umroh yang kami urus tidak akan
melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan Ijin
Tinggal,tinggal melebihi ijin tinggalnya ( overstay),memalsukan tau membuat paspor
palsu yang diberikan kepada calon jamaah atau bekerja secara ilegal.
Demikian Surat pernyataan dan jaminan ini kami sampaikan , apabila kami tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana tersebut diatas,kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pati, 27 Mei 2019
Yang Membuat Pernyataan

Herlina Kusuma Wardhani,ST

www.arminarekaperdana.com www.mauumroh.com
 GedungMenaraSalemba Lt.5 Jl.Salemba Raya No.5 Jakarta Pusat 10440
Telp:021-3984 2982, 3984 2964, 39840283, 3984 0284, 3984 0285
Fax :021-3984, 3984 3015, 3106 797
Website:www.arminareka.com
No.IzinUmroh D/78 Tahun 2015 – No.Izin Haji D/136 Tahun 2015
Alamat Kantor Perwakilan Cabang Pati:Desa Kepoh RT 2 RW 1 Kec. Wedarijaksa

www.arminarekaperdana.com www.mauumroh.com