1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA
BUTIR KEGIATAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 0.060 60 100 12 -
dasar pada keluarga
19 - - - - -
20 - - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
23 - - - - -
24 - - - - -
25 - - - - -
26 - - - - -
27 - - - - -
28 - - - - -
29 - - - - -
30 - - - - -
JUMLAH 8.243
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 0.060 60 100 12 - 0.110
dasar pada keluarga
2
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 1.200 150 100 12 - 0.090
dasar pada individu
3
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.300 150 100 12 - 0.008
keperawatan analisis sederhana pada individu
10
Menyusun program penyuluhan dengan metode 0.600 120 100 12 - 0.060
sederhana
13
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.010 5 100 12 - 0.001
individu
14 Bertugas di daerah terpencil 0.840 120 100 12 - 0.084
15
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / 0.060 20 100 12 - 0.006
masyarakat di daerah sulit transportasi
16
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0.600 120 100 12 - 0.060
alam/wabah lapangan
17
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan 0.048 12 100 12 - 0.005
kanker, YPAC, Olahraga, dll)
18 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.840 120 100 12 - 0.084
19 - - - - - -
20 - - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
24 - - - - - -
25 - - - - - -
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
26 - - - - - -
27 - - - - - -
28 - - - - - -
29 - - - - - -
30 - - - - - -
JUMLAH 0.826
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN 5
2. KREATIVITAS 1
18 90 12 - 178.00 59.33
18 85 12 - 173.00 57.67
45 90 12 - 256.00 85.33
6 90 12 - 286.00 95.33
6 90 12 - 286.00 95.33
20 85 12 - 261.00 87.00
12 80 12 - 256.00 85.33
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
85.36
2
1
88.36
apaian SKP
(Baik)
………………,………………………….20……
Pejabat Penilai
LUKAS
NIP. 19620912 198508 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Tanggal
Tanggal, ............................
8 REKOMENDASI
Tanggal, ............................
Nama Penilai
10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
31 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30 JML