Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresepan

1. Pasien diambil dari register harian, 1 kasus per hari untuk setiap diagnosisterpilih.
Dengan demikian dalam 1 bulan diharapkan terkumpul sekitar 25kasus per diagnosis
terpilih.
2. Bila pada hari tersebut tidak ada pasien dengan diagnosis tersebut,
kolomdikosongkan, dan diisi dengan diagnosis yang sama, yang diambil pada hari-
hari berikutnya.
3. Untuk masing-masing diagnosis tersebut, diambil pasien dengan urutanpertama pada
hari pencatatan. Diagnosis diambil yang tunggal, tidak ganda atau yangdisertai
penyakit / keluhan lain.
4. Puyer dan obat kombinasi ditulis rincian jenis obatnya.
5, Jenis obat termasuk obat minum, injeksi, dan obat luar.
6. Imunisasi tidak dimasukkan dalam kategori injeksi.

7. Istilah antibiotik termasuk kemoterapi dan antiamoeba.

8. Kolom “kesesuaian dengan pedoman” dikosongkan. Kolom ini akan diisi olehpembina
pada saat kunjungan supervisi (diambil 10 sampel peresepan secaraacak untuk
diskusi).

1
Tabel 1 Contoh Perhitungan Pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA NON
PNEUMONIA

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2016
Provinsi :R

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemak Pedoman
Obat aian Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Ny. A 33 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. PCT 3x1 3-4
c. GG 3x1 3-4
d. CTM 3x1 3-4
2 2 Tn. B 37 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. GG 3x1 3-4
c. CTM 3x1 3-4
d. Asmef 3x1 3-4
3 3 Ny. C 35 th 4 Tidak a. PCT 3x1 3-4
b. Ambro 3x1 3-4
c. Deksa 2x1 3-4
d. Vit. C 1x1 10
4 4 D 7 th 3 Ya a. Amox 3x1/2 4
b. PCT 3x1/2 4
c. Deksa 3x1/2 4
Total Item Obat A = 15 B=3
Rerata Item
Obat/Lembar Resep
A/N =
15/4 =
3,75
N= 4 lembar
resep
B /N x
Persentase AB 100% =
3/4 x
100% =
75%

Petugas,

…………………………………………
NIP.

2
Tabel 2 Contoh perhitungan pada formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2016
Provinsi :R
Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama
Tgl No. Nama Umur Item Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 A 2 th 2 Ya a. Neokao 3x1 cth 5
b. Cotri Syr 2 x1 cth 5

2 2 B 13 th 4 Ya a. Cotry Syr 2x2 3-4

b. PCT 4x1 3-4
c. Vit. B6 3x1 ac 3-4
d. Oralit 2x1 3-4
3 3 C 1 th 4 Ya a. Cotry Syr 2x1 3-4
b. Pamol 3x1 pulv 3-4
c. B Comp 3x1 pulv 3-4
d. Vit. B6 3x1 pulv 3-4
4 4 D 3 th 3 Ya a. Cotry Syr 2x1 cth 4
b. Metroni 3x1 pulv 4
c. B6 3x1 pulv 4

Total Obat A = 13 B=4

A/N =
Rerata
13/4 =
item obat
3,25
per lembar
N = 4 lembar resep resep
B/N x
Persentase 100% =
AB 4/4 x
100% =
100%

Petugas,

………………………………………….
NIP.

3
Tabel 3. Contoh Perhitungan pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota : Q Tahun : 2016
Provinsi :R
Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama
Item Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 Ny. A 45 th 4 Tidak a. Antalg 3x1 3-4
b. B1 3x1 3-4
c. B6 3x1 3-4
d. Diaze 3x1 3-4
2 2 Tn. B 55 th 4 Tidak a. Asmef 3x1 3-4
b. Piroxi 3x1 3-4
c. Bcom 3x1 3-4
d. Gluko 1x1 10
3 3 Ny. C 50 th 4 Tidak a. Piroxi 2x1 3
b. Kalk 3x1 3-4
c. NaDikl 3x1 3-4
d. Armov 1x1 3
4 4 Tn. D 41 th 3 Tidak a. Asmef 3x1 3-4
b. Neuro 1x1 5
c. Piroxic 2x1 5
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A = 15 B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item Obat/
15/4 =
Lembar
3,75
Resep
N= 4 lembar resep
B/Nx
100% =
Persentase
0/4 x
AB
100% =
0

Petugas,

……………………………………
NIP.

4
5
 Tabel 4
LAPORAN INDIKATOR POR
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas
Bulan: Juli
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2016
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 :2
Farmasi :3
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta

Rerata Item/ lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada Antibiotik pada
Injeksi pada
ISPA Non- Diare Non-
Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata-rata
Pneumonia Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
75 100 0 3,75 3,25 3,75 3,58

Petugas,

……………………………………………………………..
NIP.

6
 Tabel 5 Contoh Perhitungan Indikator POR pada Rekapitulasi Dinas Kesehatan

REKAPITULASI DINAS KESEHATAN

Kabupaten/Kota :Q Periode Bulan: Juli - September

Provinsi :R Tahun : 2016
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan injeksi Rerata Item / lembar Capaian
Data Umum Puskesmas
ISPA Non Pneumonia Diare Non Spesifik pada Myalgia Resep POR KET
No. PKM Jenis Juml Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Jumlah Jumlah Bulan BulanA Rata- Bulan Bulan Rata- Bulan Rata- Bulan Rata-
Puske ah Septem Septem Agust Septe Agust Septe
Apoteker Dokter Juli gustus Rata Juli Agustus Rata Juli rata Juli Rata
smas AA ber ber us mber us mber
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1 POR DTP 1 2 3 75,00 55,21 53,78 61,33 100 78,22 66,45 81,56 0 0 0 0 3,58 3,44 3,12 3,38 85,86

2 Setia DTP 1 1 3 62,15 71,23 49,98 61,12 44,69 31,12 40,02 38,61 0,23 1,44 0,65 0,77 2,95 3,48 3,20 3,21 97,91

3 Hati DTP 1 2 3 34,89 50,07 58,90 47,95 66,91 47,41 54,31 56,21 1,76 0,86 2,37 1,66 3,27 3,78 3,41 3,49 97,27

4
dst

Persentase
AB ISPA Non- 56,80
pneumonia
Kab/Kota
Persentase
AB Diare Non 58,79
spesifik
Kab/Kota
Persentase
injeksi 0,81
Kab/Kota
Rerata Item
Obat 3,36
Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
............, .................. 20 ....
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
................................. .........................................................

7
Mekanisme pelaporan

a. Puskesmas membuat rekapitulasi data indikator peresepan per triwulan, untuk dikirim ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, paling lambat tanggal 4.
b. Di tingkat Kabupaten/Kota, data dari setiap puskesmas di wilayahnya direkapitulasi per
triwulan dan selanjutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi, paling lambat tanggal 6.
c. Di tingkat Provinsi, data dari setiap Kabupaten/Kota di wilayahnya direkapitulasi pertriwulan
untuk dikirim ke Kementerian Kesehatan c.q. Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian, Ditjen
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, paling lambat tanggal 8.

8
Formulir yang digunakan pada tahun 2016 - 2019

Lampiran 1 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas:……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten:……………………………… Tahun:……………………………………..
Provinsi:………………………………

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item A/N
Obat/Lembar Resep
Persentase AB B/N x
100 %
Petugas,

…………………………………………
NIP.

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibioticpada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembarresep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembarresep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik

Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik

9
Lampiran 2 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas:………………………………………… Bulan:…………………………
Kabupaten:…………………………………………. Tahun:………………………...
Provinsi:…………………………………………….

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama

Tgl No. Nama Umur Item Obat Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N=
Rerata
A/N
Item Obat/
Lembar
Resep
Persentase
AB B/Nx
100%
Petugas,
………………………………………….
NIP.
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibioticpada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembarresep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembarresep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik

10
Lampiran 3 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : …………………………………………. Bulan: …………………………
Kabupaten : …………………….…………………… Tahun: …………………………
Provinsi : ………………………………………….

Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama

Item Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N= A/N
Rerata
Item Obat/
Lembar
Resep
Persentase B/Nx
AB 100 %
Petugas,

…………………………………
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum padasetiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum padalembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalamlembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi denganmengacupada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi

11
Lampiran 4 Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas

LAPORAN INDIKATORDI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan:……………………………
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun:…………………………..
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Rerata Item/ lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
NO Antibiotik pada Antibiotik pada % Penggunaan Injeksi
ISPA Non- Diare Non- pada Myalgia
Pneumonia Spesifik ISPA Diare Myalgia Rata-rata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Petugas,

……………………………………………………………..
NIP.

12
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada
diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada
Diagnosis Diare Non-pesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada
diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada
diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada
diagnosis Diare Non-Spesifik (Form. 2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada
diagnosis Myalgia (Form. 3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang
diisi dengan rumus sebagai berikut :

𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (4)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (5)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (6)

R=
3

13
Draft Petunjuk TeknisPemantauan Indikator Kinerja Kegiatan (IKK) Ditbinayanfar 14