ANGKA KETIDAKPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR BEDAH

RUANG…………….
BULAN…………………………

1. Sesuai dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo menetapkan
dilaksanakannya prosedur bedah (Sign in, Time out, Sign out)
2. Sign in berisi : konfirmasi identitas, penyakit, lokasi, informed concent; penandaan
tempat operasi; pemeriksaan lengkap mesin anestesi dan premedikasi; pulse oksimetri
sudah terpasang pada pasien dan berfungsi dengan baik; riwayat alergi pasien; pasien
kesulitan menjaga jalan nafas/ resiko aspirasi; riwayat hilangnya darah
3. Time out berisi : perkenalan nama&peran anggota tim; konfirmasi nama pasien, prosedur
dan tempat insisi akan dilakukan; pemberian antibiotic profilaksis; keadaan kritis; lama
operasi; antisipasi jika kehilangan darah; ada yg khas dari pasien; sterilitas alat;
permasalahan alat serta foto
4. Sign out berisi : nama prosedur yang dilakukan; perhitungan jumlah instrument, AHP dan
jarum; pelabelan specimen; permasalahan alat serta hal yang perlu diperhatikan saat pulih
sadar
5. Jika uraian pada kolom sign in diformulir surgical safety checklist terisi lengkap maka
beri tanda (√) pada kolom 4, jika tidak terisi lengkap beri tanda (√) pada kolom 5
6. Jika uraian pada kolom time out diformulir surgical safety checklist terisi lengkap maka
beri tanda (√) pada kolom 6, jika tidak terisi lengkap beri tanda (√) pada kolom 7
7. Jika uraian pada kolom sign out diformulir surgical safety checklist terisi lengkap maka
beri tanda (√) pada kolom 8, jika tidak terisi lengkap beri tanda (√) pada kolom 9
8. Kriteria patuh :
 Jika dari 3 elemen penilaian terisi “ya” maka diberi nilai 1 pada kolom 12
 Jika salah satu dari 3 elemen penilaian terisi “tidak” maka diberi nilai 0 pada kolom
12

Tgl Elemen Penilaian Nama Nama

pengambilan No Register Sign In Time Out Sign Out Dokter Dokter Ket
sampel Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Operator Anestesi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 Tgl Elemen Penilaian Nama Nama
pengambilan No Register Sign In Time Out Sign Out Dokter Dokter Ket
sampel Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Operator Anestesi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
 Tgl Elemen Penilaian Nama Nama
pengambilan No Register Sign In Time Out Sign Out Dokter Dokter Ket
sampel Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Operator Anestesi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
 Tgl Elemen Penilaian Nama Nama
pengambilan No Register Sign In Time Out Sign Out Dokter Dokter Ket
sampel Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Operator Anestesi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128

Mengetahui,
Ka Instalasi / Ka Perawat Instalasi Pengumpul Data

(……………………………….) (……………………....)