Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Mojopahit No 667, SIDOARJO Kode Pos 612111
Telepon (031) 8961649 Fax. (031) 8943237
Email : info@rsd.sidoarjokab.go.id Website : www.rsd.sidoarjokab.go.id
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. Bapak Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo

Dari : Kepala Bagian SDM dan DIKLIT RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : September 2019
Nomor : 027/ /438.6.7/2019
Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Dispensasi Staf
Sehubungan dengan posisi staf kami atas nama Risna Yasinta A., S.Si
yang mendapat tugas tambahan sebagai Sekretaris Komite Mutu dan
Manajemen Risiko, dimana dalam pelaksanaan tugas tambahan tersebut
menyita seluruh waktu kerja sehingga tugas pokok sebagai Staf Subbag Diklit
menjadi tidak terpegang sedangkan Subbag Diklit sendiri membutuhkan
bantuan lebih banyak tenaga untuk mempersiapkan Akreditasi Rumah Sakit
Pendidikan dan Akreditasi SNARS dalam Pokja IPKP, maka kami mohon
dispensasi staf atas nama Risna Yasinta A, S.Si (Staf Subbag Diklit / Sekretaris
Instalasi Penelitian) agar tidak menjadi Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen
Risiko. Adapun tugas pokoknya te=[‘rlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon realisasinya.
Kabag SDM dan Pendidikan Penelitian

RSUD Kabupaten Sidoarjo
Dr. SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Pembina
NIP. 19760123 199412 1 001
Tembusan :
Yth. Sdr. Ka. Akreditasi RSUD
Kabupaten Sidoarjo
Lampiran
NO I. ATASAN LANGSUNG NO II. PEGAWAI BLUD NON PNS

1 Nama Dr. Agus Santosa, S.Kp, M.Kes 1 Nama Risna Yasinta Ardiani, S.Si
2 NIP 19690427 199203 1 003 2 NIK 250887.1013.2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I (III /d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Non PNS
4 Jabatan Kasubag DIKLIT 4 Jabatan Pengelola Penelitian
5 Unit Kerja Pendidikan Penelitian 5 Unit Kerja Pendidikan Penelitian
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU ANGGARAN
Membuat surat jawaban penelitian kepada calon peneliti dan nota dinas penelitian ke ruangan yang
1 0 100 surat 100 12 bln -
dituju
2 Membuat surat jawaban data awal dan nota dinas pengambilan data awal ke ruangan yang dituju 0 50 surat 100 12 bln -
3 Membuat rekapan pendapatan instalasi penelitian 0 12 laporan 100 12 bln -
4 Membuat penyerapan jasa pelayanan penelitian 0 12 berkas 100 12 bln -
5 Membuat jadwal presentasi penelitian eksternal 0 6 jadwal 100 12 bln -
6 Menghadiri dan membuat laporan hasil presentasi penelitian eksternal 0 6 laporan 100 12 bln -
7 Membuat jadwal presentasi penelitian internal 0 16 jadwal 100 12 bln -
8 Menghadiri dan membuat laporan hasil presentasi penelitian internal 0 16 laporan 100 12 bln -
9 Menyusun dan menyelesaikan spj penelitian internal 0 16 laporan 100 12 bln Rp 300.000.000,00
10 Membuat laporan kinerja instalasi penelitian 0 4 laporan 100 12 bln -
11 Menyusun pedoman instalasi 0 3 berkas 100 12 bln -
12 Melakukan dan membuat laporan kegiatan survey kepuasan pelanggan 0 2 laporan 100 12 bln -
13 Melakukan dan membuat laporan kegiatan survey kepuasan pegawai 0 1 laporan 100 12 bln -
14 Memfasilitasi kegiatan penelitian dengan pihak luar 0 3 laporan 100 12 bln -
II. TUGAS TAMBAHAN
1 Penelaah (Lay Person) Komite Etik Penelitian Kesehatan

2 Pokja 3 Akreditasi Rumah Sakit Pendidikan
3 Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko
Jalan Mojopahit No 667, SIDOARJO Kode Pos 612111
Telepon (031) 8961649 Fax. (031) 8943237
Email : info@rsd.sidoarjokab.go.id Website : www.rsd.sidoarjokab.go.id
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. Bapak Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo

Dari : Kepala Sub Bagian dan Penelitian RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Mei 2019
Nomor : 027/ /438.6.7/2019
Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Penerbitan SPT
Sehubungan dengan standar akreditasi ZI WBK WBBM tentang Penilaian

Kepuasan Terhadap Pelayanan bahwa hasil survei kepuasan masyarakat dapat
diakses secara terbuka maka mohon dapatnya diterbitkan SPT untuk keperluan
meminta tanda tangan piagam hasil survei kepuasan masyarakat kepada Ketua
Tim Peneliti yang mengerjakan survei kepuasan masyarakat yaitu Dekan FISIP
Universitas Airlangga, agar piagam tersebut nantinya dapat dipublikasikan dan
dapat diakses secara terbuka. Adapan nama yang masuk dalam SPT adalah
sebagai berikut :
1. Dr. Agus Santosa, S.Kp. M.Kes NIP. 19690427 199203 1 003

2. Nandika Hendra Kusuma NIP. 19790712 200801 1 016

RSUD Kabupaten Sidoarjo

Pembina
NIP. 19760123 199412 1 001
Jalan Mojopahit No. 667, SIDOARJO Kode Pos 61215
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Email: info@rsd.sidoarjokab.go.id Website : www.rsd.sidoarjokab.go.id
NOTA – DINAS
Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo
Dari : Sub Bagian Pendidikan dan Penelitian RSUD Kabupaten
Sidoarjo
Tanggal : Oktober 2018
Nomor : 893 / /438.6.7/2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembetulan Air Conditioner
Sehubungan dengan kondisi dua unit AC 1 PK merk Panasonic di

Sub Bagian DIKLIT panas dan sering mati sendiri, maka dengan ini kami
mengajukan mohon dapatnya dilakukan pengecekan dan perbaikan terhadap
AC tersebut.
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Wadir Perencanaan dan Pendidikan

Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo
drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros

Pembina Tk. I
NIP. 19630718 199103 1
004
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. ………………………………………………………………
Dari : Wadir Perencanaan dan Pendidikan
Nomor : 893 / /438.6.7/2018
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Telaah Perjanjian Kerja Sama PT Dexa Medica
Sehubungan dengan penawaran dana hibah penelitian dari

PT.Dexa Medica terkait kegiatan uji klinik dengan judul “Addition of
DLBS1033 to Standart Therapy for Acute Ischemic Stroke Patients (ADDLIST)”
yang akan dilaksanakan di RSUD Kabupaten, berikut terlampir draft
perjanjian kerja sama yang diusulkan oleh PT Dexa Medica. Kami mohon
koreksi dan masukkan atas usulan perjanjian kerja sama tersebut, dan harap
dibawa sebagai materi untuk rapat koordinasi terkait pelaksanaan uji klinik
tersebut pada hari Jumat tanggal 21 September 2018 (undangan menyusul).

Kabupaten Sidoarjo

Pembina Tk. I
NIP. 19630718 199103 1 004
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
NOTA – DINAS
Dari : Instalasi Penelitian RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Juni 2018
Nomor : 893 / /438.6.7/2018
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Pemenuhan Data untuk Kegiatan Penelitian
Sehubungan dengan diselenggarakannya kegiatan Pekan Ilmiah

Tahunan Seminar dan Lokakarya Nasional Ke IV oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (PITSELNAS IV KARS), dimana KARS mengundang rumah sakit
yang sudah terakreditasi oleh KARS untuk membuat abstrak penelitian
tentang metode penerapan dan evaluasi hasil penerapan standar akreditasi
rumah sakit secara spesifik (brosur terlampir), maka kami tertarik untuk
mengirimkan abstrak penelitian tentang metode penerapan dan evaluasi hasil
penerapan standar akreditasi rumah sakit untuk program nasional
Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA). Adapun dalam rangka
penyusunan penelitian tersebut kami membutuhkan data sebagai berikut :
1. Data jumlah pasien BPJS dengan diagnosa sekunder sepsis mulai tanggal
1 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2017.
2. Jumlah uang klaim yang diajukan untuk data nomor 1.
3. Jumlah pencairan yang dikembalikan BPJS untuk data nomor 2.
Kami mohon dapatnya dipenuhi kebutuhan data tersebut.

Kabupaten Sidoarjo

Pembina Tk. I
NIP. 19630718 199103 1
Tembusan :
Yth. Sdr. Ka. Instalasi Penjaminan 004
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
NOTA – DINAS
Dari : Ketua Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Mei 2018
Nomor : 893 / /438.6.7/2018
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Mengikuti Temu Nasional Aplikasi SIM-Etik Penelitian
Kesehatan
Sehubungan dengan diselenggarakannya Temu Nasional

Aplikasi SIM-Etik Penelitian Kesehatan pada Telaah Etik Protokol
Penelitian secara Digital (Hands-on) yang diselenggarakan oleh Komisi
Etik Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Nasional (KEPPKN)
bekerjasama dengan RSUP SANGLAH Denpasar pada tanggal 11 – 13
Mei 2018 di Hotel Mercure Harvestland Bali, maka kami mohon
dapatnya Bapak Direktur membantu memfasilitasi keikutsertaan saya
selaku Ketua Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Kabupaten
Sidoarjo untuk mengikuti acara tersebut. Adapun rincian biaya temu
nasional tersebut terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih
.
Mengetahui,
WADIR PERENCANAAN DAN KETUA KOMITE ETIK
PENDIDIKAN PENELITIAN KESEHATAN
RSUD KABUPATEN SIDOARJO RSUD KABUPATEN SIDOARJO
drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros dr. WALDY YUDHA PERDANA

Pembina Tk. I NIK. 020390.0714.1
NIP. 19630718 199103 1 004
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. Dewan Pengawas RSUD Kabupaten Sidoarjo
Dari : Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : April 2018
Nomor : 893 / /438.6.7/2018
Perihal : Penyerahan Laporan Kegiatan Penelitian
Sehubungan dengan telah diselesaikannya laporan kegiatan

penelitian oleh rekanan dari WJP Consultation NetworkTM, maka
berikut kami serahkan masing – masing laporannya yang terdiri dari :
1. Laporan Kegiatan “Survei Kepuasan dan Harapan Pasien

BLUD RSUD Kabupaten Sidoarjo”
2. Laporan Kegiatan “Survei Penerapan Nilai Dasar di BLUD
RSUD Kabupaten Sidoarjo”
3. Laporan Kegiatan “Analisis Brand Image Masyarakat
Kabupaten Sidoarjo terhadap BLUD RSUD Kabupaten
Sidoarjo”
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Direktur
Kabupaten Sidoarjo
dr. ATOK IRAWAN, Sp.P

Pembina Tk. I
NIP. 19660501
199602 1 001
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. Sdr. 1. Elita Devina, Sp.MK
2. dr. R. Prijono Wibowo, Sp.OG
3. dr. Waldy Yudha Perdana
Dari : Kasubbag Pendidikan dan Penelitian RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : April 2018
Nomor : 893 / /438.6.7/2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Sosialisasi Hasil Mengikuti Workshop SIM – Etik
Penelitian
Sehubungan dengan telah

an. Wadir Perencanaan dan Pendidikan

Kabupaten Sidoarjo

Pembina
NIP. 19760123 199412 1
00104
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
NOTA – DINAS
Dari : Wadir Perencanaan dan Pendidikan RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Maret 2018
Nomor : 893 / /438.6.7/2018
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Mengikuti Workshop SIM – Etik Penelitian Kesehatan
Sehubungan dengan diselenggarakannya Workshop Sistim

Informasi Manajemen – Etik Penelitian Kesehatan yang
diselenggarakan oleh Komisi Etik Penelitian Dan Pengembangan
Kesehatan Nasional (KEPPKN) bekerjasama dengan RSUP SANGLAH
Denpasar, maka bersama ini kami mengajukan untuk mengikuti
kegiatan workshop tersebut yang diselenggarakan pada Tanggal 28 –
30 Maret 2018 di Hotel Adhi Jaya Bali, sebagaimana pengumuman
terlampir. Adapun peserta yang akan mengikuti pelatihan adalah
sebagai berikut :
1. Nama : dr. R. Prijono Wibowo, Sp.OG
NIP : 19581126 198511 1 001
2. Nama : dr. Elita Devina, Sp.MK
NIK : 300384.0915.2
3. Nama : dr. Waldy Yudha Perdana
NIK : 020390.0714.1
an. Wadir Perencanaan dan Pendidikan

Kabupaten Sidoarjo

Pembina
NIP. 19760123 199412 1
00104
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
NOTA – DINAS
Tanggal : Nopember 2017
Nomor : 893 / /404.6.7/2017
Sifat : Penting
Lampiran : 2 (Dua) Berkas
Perihal : Permohonan Ijin Mengikuti Pelatihan dan Pemenuhan Fasilitas
Akomodasi Pelatihan
Sehubungan dengan belum adanya pegawai RSUD Kabupaten

Sidoarjo yang mendapatkan Training Good Clinical Practice, dan
dalam rangka peningkatan wawasan dan kemampuan dalam
menjalankan penelitian klinis yang baik, maka dengan ini kami
mengajukan izin kepada pegawai sebagai berikut :
Nama : dr. Elita Devina, Sp.MK
NIK : 300384.0915.2
untuk mengikuti Training Good Clinical Practice (GCP) yang
diselenggarakan oleh ICE-EBM Network bekerja sama dengan Regional
Training Center WHO-TDR dengan dukungan dari PT. Biofarma di
Yogyakarta pada tanggal 13 – 15 Nopember 2017, sebagaimana
pengumuman terlampir.
Adapun mengenai biaya pelatihan tersebut adalah gratis bagi
peserta yang sudah terpilih. Dan kami mengajukan permohonan
pemenuhan fasilitas pelatihan selama 4 hari 3 malam bagi pegawai
yang mengikuti pelatihan tersebut.

Kabupaten Sidoarjo

Pembina Tk. I
NIP. 19630718 199103 1 004
SUB BAGIAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
Jl. Mojopahit No 667 Telp (031) 8961649 Fax. (031) 8943237 Email :
rsud@sidoarjokab.go.id
SIDOARJO – Kode Pos 61215
NOTA – DINAS
Tanggal : Agustus 2017
Nomor : 893 / /404.6.7/2017
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Mengikuti Pelatihan Komite Etik Penelitian
Sehubungan dengan belum pernah adanya pelatihan untuk Tim

Komite Etik Penelitian RSUD Kabupaten Sidoarjo, maka bersama ini
kami mengajukan untuk mengikuti Pelatihan Etik Lanjutan yang
diselenggarakan Kerjasama Komisi Etik Penelitian Kesehatan UNNES,
Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Nasional
KEMENKES & Asosiasi Institusi Perguruan Tinggi Kesehatan
Masyarakat Indonesia pada Tanggal 15 dan 16 Agustus 2017 di
Semarang, sebagaimana pengumuman terlampir. Adapun peserta
yang akan mengikuti pelatihan adalah sebagai berikut :
4. Nama : dr. Elita Devina, Sp.MK

NIK : 300384.0915.2
5. Nama : Risna Yasinta A., S.Si
NIK : 250887.1013.2

Kabupaten Sidoarjo

Pembina Tk. I
NIP. 19630718 199103 1 004
SUB BAGIAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. Dewan Pengawas RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Februari 2017
Nomor : 893 / /404.6.7/2017
Perihal : Penyerahan Laporan Kegiatan Penelitian
Sehubungan dengan telah diselesaikannya laporan kegiatan

penelitian oleh rekanan dari WJP Consultation NetworkTM, maka
berikut kami serahkan masing – masing laporannya yang terdiri dari :
4. Laporan Kegiatan “Survei Kepuasan dan Harapan Pasien

BLUD RSUD Kabupaten Sidoarjo”
5. Laporan Kegiatan “Survei Kondisi Lingkungan Kerja
Pegawai di Unit Kerja BLUD RSUD Kabupaten Sidoarjo”
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kabupaten Sidoarjo

Pembina Tk. I
NIP. 19630718 199103 1 004
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. Kabag / Kabid RSUD Kabupaten Sidoarjo
Dari : Kabag SDM dan Pendidikan Penelitian RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Februari 2017
Nomor : 000/ /404.6.7/2017
Perihal : Permohonan bantuan pengisian kuisioner
Sehubungan dengan permohonan bantuan dari Fakultas

Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga untuk mengisi kuisioner
tentang “Evaluasi Kepuasan Stakeholder Terhadap Lulusan Universitas
Airlangga”, maka bersama ini kami sampaikan kuisioner tersebut
untuk diisi oleh pimpinan masing – masing bagian yang memiliki
pegawai yang merupakan lulusan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas

kerjasamanya.
Kepala Bagian SDM dan Pendidikan
Penelitian
SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Pembina (IV/a)
NIP. 19760123 199412 1 001
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. PPKOM RSUD Kabupaten Sidoarjo
Dari : Kabag SDM dan Pendidikan Penelitian RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : November 2016
Nomor : 000/ /404.6.8/2016
Perihal : Pemberitahuan Hasil Rapat Sosialisasi Honorarium Swakelola
Penelitian RSUD Kabupaten Sidoarjo
Sehubungan dengan telah diselenggarakannya Rapat Sosialisasi

Honorarium Tim Pelaksana Swakelola Penelitian di RSUD Kabupaten
Sidoarjo pada hari Kamis tanggal 24 November 2016, maka berikut
kami sampaikan hasil rapat tersebut, yaitu :
1.Laporan hasil penelitian diserahkan pada tanggal 5 Desember 2016.
2.Besaran nilai honorarium tenaga peneliti dan teknisi surveyor
dihitung dari besaran nilai tengah honorarium per jam sesuai
Peraturan Direktur Nomor 149 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
Keputusan Direktur Nomor : 188/13/404.6.8/2016 tentang
Honorarium Pelaksanaan Pengadaan Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya Badan Layanan Umum
Daerah di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo.
3.Ka. Instalasi Farmasi (Dra. NIKEN SURYANI, Apt.) tetap menjadi
tenaga peneliti farmasi, sedangkan usulan pengawas untuk penelitian
farmasi adalah Kasi Penunjang Medis (Dra.AGUSTIN SULISTYOWATI,
Apt)
4.Jumlah surveyor yang dimasukkan untuk penelitian gizi dan farmasi
yang sebelumnya sejumlah masing – masing 4 orang dirubah menjadi
masing - masing 6 orang.
5.Perubahan tim pelaksana penelitian, dimana dokter dimasukkan
dalam personil pendukung.
Tembusan :
- Kepala ULP RSUD Kab. Sidoarjo
- Sekretaris ULP RSUD Kab. Sidoarjo
- Kabid Penunjang RSUD Kab. Sidoarjo
Mengetahui,
Wakil Direktur Perencanaan Dan Kepala Bagian SDM dan Pendidikan
Pendidikan Penelitian
drg. SYAF SATRIAWARMAN, Sp. Pros SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Pembina Tk.I (IV/b) Pembina (IV/a)
NIP. 19630718 199103 1 004 NIP. 19760123 199412 1 001
Jl. Mojopahit No. 667 Telepon (031) 8961649 – Fax (031) 8943237
NOTA- DINAS
Kepada : Kepala Instalasi/Ruangan/Poli

Dari : Sub. Bagian Pendidikan Penelitian RSUD Sidoarjo
Tanggal : 10 Oktober 2013
Nomor : 900 /670/ 404.6.8/ 2013.
Sifat : Segera
Lampiran : Nama mahasiswa PKL
Perihal : Permohonan ijin mahasiswa PKL mengikuti tes tulis
Berkaitan dengan perubahan peraturan PKL dimana setiap mahasiswa

PKL yang akan berganti ruangan baru harus mengikuti ujian tulis, maka dengan ini
diharapkan masing-masing ruangan atau instalasi untuk dapat memberikan ijin
pada mahasiswa dari Satria Bhakti Nganjuk untuk mengikuti ujian tulis yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : 11 Oktober 2013
Pukul : 08.00 – 11.00 WIB
Tempat : Ruang Hipocretes RSUD Sidoarjo
Nama mahasiswa : Terlampir
Kepala Sub Bagian Pendidikan
Agus Santosa S.Kp, M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19690427 199203 1 003
LAMPIRAN
Daftar nama mahasiswa PKL dari Satria Bhakti Nganjuk :
- Ruang ICU :
1. Rahmad Surya Nugraha
2. Agus Rianto
3. Sulastri
4. Arsga Tomi
5. Ninin Destyasari
- Ruang IGD :
1. Debby Wahyu
2. Lutvi Anggraini
3. Guntur Syahputra
4. Risa Ernawati
- Ruang ICCU :
1. Peni Prasetyowati
2. Asri Dwi Jayanti
3. Fitriya Purwaningrum
4. Ilham Syaifudin
5. Dwi Sutrisno
- Ruang Poli Tumbuh Kembang :

1. Meri Triatmoko
2. Cahyo Nugraha
3. Seria Alip W.
- Ruang Poli Anak :

1. Ferryana Martian P.
2. Ririn Kristika Dewi
- Ruang Perinatologi :
1. Hendri Palupi
2. Suluh Johan
3. Eko Dian P.
4. Rudianto
- Ruang Mawar Kuning (Atas) :

1. Dicky
2. Marfu’ah
3. Nurul Milatil
4. Ahlan Mashuri
5. Dinni Viarlin
BELUM CETAK !!! 1 Agustus 13

Jl. Mojopahit No. 667 Telepon (031) 8961649. Fax. 8943237
SIDOARJO - Kode Pos 61215
Sidoarjo, Juli 2013

Kepada
Nomor : 893.3/ /404.6.8/2013 Yth. Kepala SMK Sepuluh Nopember
Sifat : Penting Di
Lampiran : - SIDOARJO
Perihal : Jawaban Permohonan Izin Mengikuti
UTS/UAS di Sekolah
Berdasarkan surat Saudara tanggal 16 Juli 2013 nomor : 473/SMK/SN/

PRAKERIN/HMS/II/2013 mengenai permohonan izin untuk siswa praktek kerja industri
mengikuti UTS/UAS di sekolah, bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami
tidak keberatan dan dapat menyetujui permohonan Saudara serta diharapkan untuk segera
menyerahkan jadwal pelaksanaan UTS/UAS.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SIDOARJO
dr. EDDY KOESTANTONO M, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19551008 198801 1 001
Jl. Mojopahit No. 667 Telepon (031) 8961649 – Fax (031) 8943237
NOTA- DINAS
Kepaada : Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo

Dari : Wakil Direktur Perencanaan dan Pendidikan
Nomor : 900 / / 404.6.8/ 2013.
Sifat : Segera
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Mengikuti Kegiatan Kursus Bahasa Inggris
Berdasarkan surat dari Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya

Kusuma tanggal 22 Juli 2013 dengan nomor : 802/FK/UWKS/VII/2013 tentang
Pemberitahuan Pengiriman Mahasiswa Paramedis dari Cyberjaya University College
of Medical Science (CUCMS) Malaysia di RSUD Kabupaten Sidoarjo, diperlukan
persiapan untuk tenaga Sumber Daya Manusia (SDM) khususnya tenaga perawat
yang kompeten, maka bersama ini kami mengusulkan untuk diadakan pemberian
kursus Bahasa Inggris bagi tenaga perawat/Clinical Instructure (CI) terutama di
ruang perawatan IGD, OK IGD dan IPIT di RSUD Kabupaten Sidoarjo.
Wakil Direktur Perencanaan dan Pendidikan

Pembina Tk. I
NIP. 19630718 199103 1 004
Sidoarjo, Juli 2013

Kepada
Nomor : 893.3/ /404.6.8/2013 Yth. dr. Heru Dwiantoro Wahyudi, SP.OG(K)
Sifat : Penting di
Lampiran : - TEMPAT
Perihal : Jawaban Permohonan Dana Bantuan
Pengembangan Ketrampilan Staff
Berdasarkan surat Saudara mengenai permohonan bantuan dana untuk

pengembangan ketrampilan staff, dengan ini kami sampaikan bahwa untuk bisa
mendapatkan bantuan dana dimohon untuk mengumpulkan kelengkapan administrasi
sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati no. 29 Tentang Tugas Belajar dan Ijin Belajar
tahun 2012. Adapun syarat-syarat tersebut sebagaimana terlampir.

KABUPATEN SIDOARJO

Pembina Utama Muda
NIP. 19551008 198801 1 001
Sidoarjo, Juli 2013

Kepada
Nomor : 893.3/ /404.6.8/2013 Yth. dr. Priyono Wibowo, SP.OG
Sifat : Penting di
Lampiran : - TEMPAT
Perihal : Jawaban Permohonan Dana Bantuan
Pengembangan Ketrampilan Staff
Berdasarkan surat Saudara mengenai permohonan bantuan dana untuk

pengembangan ketrampilan staff, dengan ini kami sampaikan bahwa untuk bisa
mendapatkan bantuan dana dimohon untuk mengumpulkan kelengkapan administrasi
sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati no. 29 Tentang Tugas Belajar dan Ijin Belajar
tahun 2012. Adapun syarat-syarat tersebut sebagaimana terlampir.

KABUPATEN SIDOARJO

Pembina Utama Muda
NIP. 19551008 198801 1 001
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI No.29
TENTANG TUGAS BELAJAR dan IZIN BELAJAR Th. 2012
BAB III
Bagian Kedua
Persyaratan Tugas Belajar
Pasal 4
(1) Persyaratan tugas belajar meliputi :
a. Berstatus PNS dan masa kerja sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun sejak diangkat
sebagai PNS;
b. Untuk jabatan yang langka dapat diberikan sejak diangkat sebagai PNS;
c. Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam 2 (dua) tahun terakhir
sekurang-kurangnya bernilai baik;
d. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
e. Pendidikan yang akan ditempuh sesuai dengan pengetahuan atau keahlian yang
dipersyaratkan dalam jabatan pada organisasi;
f. Usia maksimal 25 tahun untuk program Diploma III (D3) dan program Strata I (S1)
atau setara, 37 tahun untuk program Strata II (S2) atau setara, dan 40 tahun untuk
program Strata III (S3) atau setara, kecuali jabatan langka;
g. Mendapat rekomendasi dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sidoarjo
untuk mengikuti seleksi pendidikan tugas belajar;
h. Sebagai bahan pertimbangan dalam mengikuti seleksi Pendidikan Tugas Belajar,
PNS yang bersangkutan harus melampirkan :
1. Usulan dari Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah kepada Sekretaris Daerah
melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah untuk mengikuti seleksi;
2. Surat penawaran dari Lembaga Pendidikan/ Donatur/ lembaga Pemerintah/ Non
Pemerintah yang akan dituju sebagai tempat perkuliahan;
3. Foto Copy ijazah terakhir di legalisir;
4. Foto Copy Transkrip nilai terakhir ijazah dilegalisir;
5. Foto Copy SK PNS dan SK pangkat terakhir;
6. Foto Copy SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural/
fungsional) tertentu;
7. Foto Copy DP3 2 tahun terakhir;
8. Surat persetujuan suami/istri

Sidoarjo, Juli 2013
Kepada
Nomor : 893.3/ /404.6.8/2013 Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sifat : Penting di
Lampiran : - TEMPAT
Perihal : Pemberitahuan Terkait Praktek Klinik
Berdasarkan hasil kegiatan gathering pada tanggal 4 Juli 2013 di RSUD

Kabupaten Sidoarjo dengan hasil pembahasan unit cost, ujian test tulis dan ujian
skill test (praktek). Untuk itu mohon dapatnya institusi pendidikan keperawatan
/kebidanan mengirimkan soal dalam bentuk soft copy dan hard copy sesuai
dengan kompetensi masing-masing tempat yang ingin dicapai oleh mahasiswa
serta panduan untuk praktek keperawatan /kebidanan. Sedangkan untuk institusi
pendidikan non keperawatan/kebidanan hanya menyerahkan soft copy dan hard
copy soal ujian tulis. Kami mengharapkan untuk dapatnya dikumpulkan selambat-
lambatnya bulan Agustus 2013, karena kegiatan tersebut akan diberlakukan mulai
bulan September 2013.
Sidoarjo, Juli 2013

KABUPATEN SIDOARJO

Pembina Utama Muda
NIP. 19551008 198801 1 001

Nota Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nota Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Kepada : Yth. Bapak Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon realisasinya.

Kabag SDM dan Pendidikan Penelitian

Dr. SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

NO I. ATASAN LANGSUNG NO II. PEGAWAI BLUD NON PNS

II. TUGAS TAMBAHAN

1 Penelaah (Lay Person) Komite Etik Penelitian Kesehatan

Kepada : Yth. Bapak Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo

Sehubungan dengan standar akreditasi ZI WBK WBBM tentang Penilaian

1. Dr. Agus Santosa, S.Kp. M.Kes NIP. 19690427 199203 1 003

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon realisasinya.

Kabag SDM dan Pendidikan Penelitian

Dr. SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Sehubungan dengan kondisi dua unit AC 1 PK merk Panasonic di

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wadir Perencanaan dan Pendidikan

drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros

Sehubungan dengan penawaran dana hibah penelitian dari

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wadir Perencanaan dan Pendidikan

drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros

Sehubungan dengan diselenggarakannya kegiatan Pekan Ilmiah

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wadir Perencanaan dan Pendidikan

drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros

Sehubungan dengan diselenggarakannya Temu Nasional

drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros dr. WALDY YUDHA PERDANA

Sehubungan dengan telah diselesaikannya laporan kegiatan

1. Laporan Kegiatan “Survei Kepuasan dan Harapan Pasien

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

dr. ATOK IRAWAN, Sp.P

Sehubungan dengan telah

an. Wadir Perencanaan dan Pendidikan

Dr. SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Sehubungan dengan diselenggarakannya Workshop Sistim

an. Wadir Perencanaan dan Pendidikan

Dr. SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Sehubungan dengan belum adanya pegawai RSUD Kabupaten

Wadir Perencanaan dan Pendidikan

drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros

Sehubungan dengan belum pernah adanya pelatihan untuk Tim

4. Nama : dr. Elita Devina, Sp.MK

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon realisasinya.

Wadir Perencanaan dan Pendidikan

drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros

Sehubungan dengan telah diselesaikannya laporan kegiatan

4. Laporan Kegiatan “Survei Kepuasan dan Harapan Pasien

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wadir Perencanaan dan Pendidikan

drg. SYAF SATRIAWARMAN. Sp. Pros

Sehubungan dengan permohonan bantuan dari Fakultas

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas

SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Sehubungan dengan telah diselenggarakannya Rapat Sosialisasi

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon realisasinya.

drg. SYAF SATRIAWARMAN, Sp. Pros SAMUEL INDRAYANA, S.Sos, MM

Kepada : Kepala Instalasi/Ruangan/Poli

Berkaitan dengan perubahan peraturan PKL dimana setiap mahasiswa

Kepala Sub Bagian Pendidikan

Agus Santosa S.Kp, M.Kes

Daftar nama mahasiswa PKL dari Satria Bhakti Nganjuk :