IDENTITAS VITAL SIGN

Nadi : Suhu :
Nama : Tensi : RR :
No. RM : Berat Badan : TB :

Tanggal Lahir : (L/P) : PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Agama : Nyeri Diam :
Nyeri Tekan :
Alamat : Nyeri Gerak :
Pekerjaan : Deskripsi Nyeri :
Waktu/Onset Nyeri :
Diagnosa Medis :
PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIS
Status Kognitif/ mental :
ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Status Psikologis (Interpersonal dan Intrapersonal) :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu/ penyerta :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Inspeksi Statis :
5. Riwayat Penggunaan Obat :

Inspeksi Dinamis
Palpasi: KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF

Body functions :
Perkusi :

Activities and participation :

Auskultasi :

Environmental factors :
Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT) :

Body structures :
Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi :

DIAGNOSA FISIOTERAPI
Impairment :
Antopometri :

Functional Limitation :
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
(Rontgen/MRI/EMG/CT-can/Lab,*)

Participation Restriction :
PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN :

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI

1.
PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI 2.
1. 3.
2.
3.
EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

TGL INTERVENSI PARAF

Fisioterapis

...............................