KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI

WILAYAH XII
Jalan Kopertis Karang Panjang Ambon, Kode Pos 97128
Telepon : (0911) 356462 Fax (0911) 345660, 345661, 356462
Laman: http://www.lldikti12.ristekdikti.go.id/ Email: kopertisxii@yahoo.com

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA DOSEN PNS DPK DAN DOSEN TETAP YAYASAN PENERIMA SERDOS

Kuesioner ini merupakan instrumen dalam rangka monitoring dan evaluasi kinerja Dosen PNS
Dpk dan Dosen Tetap Yayasan penerima Serdos dalam melaksanakan Kegiatan Tridharma
Perguruan Tinggi dan tugas penunjang lainnya selama Semester Genap Tahun Ajaran 2018/2019
pada Perguruan Tinggi di Lingkungan LLDIKTI Wilayah XII Ambon.

Saudara harap menjawab pertanyaan sesuai permintaan. Identitas dan semua informasi yang
diterima sebagai hasil dari jawaban dan pengisian instrumen kuesioner ini dipergunakan untuk
kepentingan dan kebijakan-kebijakan strategis secara berkelanjutan oleh LLDIKTI Wilayah XII
Ambon, dalam rangka pembinaan, pengembangan dan peningkatan kinerja dan karier Dosen
PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan penerima Serdos.

Setelah selesai pengisian instrument ini, mohon untuk mengirimkan dalam bentuk softcopy
(format .doc) ke email lldiktiwilayah12@ristekdikti.go.id.

Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

DATA DAN IDENTITAS DOSEN

No. Identitas Dosen (diisi oleh petugas):

Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Saudara paling sesuai dengan memberikan
tanda silang (X) pada pilihan jawaban serta isilah titik-titik dengan jawaban yang paling sesuai
dan lengkap.

1 NamaLengkap M Taufan Umasugi, S.Kep. Ns.,M.Kes

2 Jenis Kelamin a. Laki-laki (X) b. Perempuan
Ambon,11 Apri
3 TTL
1986
a. Menikah (X) c. Duda
4 Status Pernikahan b. Tidak/Belum d. Janda
Menikah
Pendidikan
5 a. S2/Tahun 2012 b. S3/Tahun ......
Terakhir/Tahun
6 Masa Kerja 10 tahun 1 bulan
a. LLDIKTI Wilayah XII/Dipekerjakan pada
7 Unit Kerja Perguruan Tinggi:
b. PerguruanTinggi STIKes Maluku Husada
a. GOLONGAN III
1. Penata Muda / III/a / TMT
2. Penata Muda Tk.I / III/b / TMT
Jenjang Kepangkatan/ 3. Penata / III/c / TMT
Golongan/Ruang/TMT 4. Penata Tk.I / III/d / 2018 (X)
8 b. GOLONGAN IV
1. Pembina / IV/a / TMT
2. Pembina Tk.I / IV/b / TMT
3. Pembina Utama Muda / IV/c / TMT
4. Pembina Utama Madya / IV/d / TMT
5. Pembina Utama / IV/e / TMT
a. Asisten Ahli / TMT
Jenjang Jabatan b. Lektor/ 2018 (X)
9
Fungsional/TMT c. Lektor Kepala / TMT
d. Guru Besar / TMT
Menduduki Jabatan a. Ya
10 Struktural di Perguruan b. Nama Jabatan: Tidak
Tinggi
a. Tidak
b. Sudah
11 Bersertifikat Pendidik Tahun: 2018
No. Sertifikat Pendidik: 18112305807365
c. Belum
Alasan:
TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
A. Jenjang Pendidikan Dosen
1. Tahun lulus S2? 2012

2. Rencana studi Doktor (S3) Tahun 2021

3. Perguruan Tinggi yang dituju untuk studi Doktor (S3)? Unhas, Unair, Unpad, UI dan
Luar Negeri

4. Untuk rencana studi Doktor (S3) apakah ada kendala yang Saudara hadapi?
Sampai saat ini belum ada

B. Pengajaran
No Uraian Jumlah (SKS/Orang)
1 Jumlah SKS Semester Genap 10 SKS
2 Jumlah SKS Praktikum Semester Genap 4 SKS
3 Jumlah mahasiswa yang dibimbing pada Semester
Genapuntuk:
a. TugasAkhir
b. Skripsi 15 Orang
c. Tesis -
d. Disertasi -
4 Jumlah mahasiswa yang dibimbing pada semester
genap:
a. KKN 15 Orang
b. PKN -
c. PPL 8 Orang
d. PKL 15 Orang
5 Jumlah mahasiswa yang diuji pada Semester Genap 50 Orang
6 Jumlah mahasiswa yang diuji pada Semester Genap 50 Orang
7 Apakah dalam mengampu mata kuliah, membimbing dan Menguji pada Semester
Genap sesuai dengan keilmuwan Saudara? Ya Tidak
Jika tidak, alasanya?
8 Program kuliah pada Semeseter Genap yang telah dikembangkan dalam bentuk:
a. Materi Ajar (X)
b. Bahan Ajar (X)
c. Buku Ajar, Nomor ISBN ……..
d. Buku Teks, Nomor ISBN ……..
9 Inovasi yang telah dilakukan dalam pembelajaran, sebutkan Berbasis Android
10 Apakah ada insentif yang diberikan Perguruan Tinggi kepada dosen Dpk dan dosen
tetap Yayasan penerima serdos untuk mengembangkan bahan/buku ajar dan buku
referensi? Belum Ada
C. Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
1 Judul penelitian Semester Genap? Pengaruh Edukasi Terhadap Tingkat Pengetahuan dan
upaya Pencegahan stunting Anak Usia Balita
2 Dalam melaksanakan kegiatan penelitian, apakah sudah sesuai dengan bidang ilmu
Saudara? Sesuai
3 Berapa jumlah karya ilmiah yang telah dipublikasikan dan diterbitkan dalam Semester
Genap pada:
a. Lokal :
b. Nasional : 1
c. Internasional :
(lampirkan bukti dalam bentuk softcopy ) http: //www.forikes-
ejournal.com/index.php/SF/article/view/sf9407

Jumlah Jumlah
Penelitian Pengabdian Total
No Sumber Pembiayaan
Semester Genap Semester
Genap
4 Biaya sendiri 1 1 2

5 Yayasan/Perguruan Tinggi/Lembaga - - -
lain

6 Kementerian lain terkait - - -

7 Sponsor dalam negeri - - -

8 Sponsor luar negeri - - -

Total 1 1 2

9 Apakah ada hasil penelitian Saudara yang dipresentasikan di forum dalam:

a. Lokal
b. Nasional
c. Internasional

10 Apakah hasil penelitian Saudara telah diusulkan untuk mendapatkan hak paten/HAKI
(Hak Atas Kekayaan Intelektual)? Belum Ada

11 Apakah ada royalti/bagi hasil dari hak paten untuk dosen dengan hasil penelitiannya?

12 Apakah LPPM (Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) di Perguruan Tinggi

 tempat Saudara ditugaskan sudah berjalan sesuai fungsi? Sudah memfasilitasi
Penelitian dan Pengabdian Masyrakat

13 Apakah Saudara pernah menerjemahkan/menyadur buku ilmiah? Judul apa saja yang
diterjemahkan/disadur? (lampirkan bukti dalam bentuk softcopy)
14 Apakah Saudara pada Semester Genap mengedit/menyunting karya ilmiah? Kalau
sudah, pada jurnal apa saja? (lampir kan bukti dalam bentuk softcopy)Sudah (Jurnal
GHS )

15 Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan penyuluhan, pelatihan dan ceramah di

masyarakat?
(jika sudah, berapa jumlanya dan sertakan lampiran kegiatannya)
16 Apakah Saudara pernah member pelayanan kepada masyarakat dan kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan sesuai bidang
ilmu/keahlian dan fungsi/jabatan?
(jika ada, berapa jumlanya dan sertakan lampiran kegiatannya)

17 Apakah Saudara pernah menulis karya pengabdian pada masyarakat yang

dipublikasikan atau tidak dipublikasikan?
(jika ada, berapa jumlahnya dan lampirkan bukti)
Ada 1 Pada Simlibtabmas (Genap)
D. Penunjang Kegiatan Akademik Dosen
1 Apakah dalam Semester Genap, Saudara pernah menjadi kepanitiaan pada Perguruan
Tinggi? YA

2 Apakah dalam Semester Genap, Saudara pernah menjadi kepanitiaan pada lembaga
pemerintah? Tidak
3 Apakah Saudara saat ini menjadi anggota organisasi profesi dosen?
a. Forum Dosen Indonesia
b. IkatanDosenRepublik Indonesia
4 Apakah Saudara saat ini menjadi anggota organisasi profesi diluar dosen?Sebutkan :
1. Aipni
2. PPPPI
3. Fordiksi
4. MHCS-07
5 Apakah Saudara pernah mewakili Perguruan Tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam
panitia antar Lembaga di Semester Genap?
6 Apakah Saudara pernah menjadi anggota delegasi nasional kepertemuan internasional
di Semester Genap?
Kalau sudah pernah, sebutkan jenis kegiatannya?
7 Apakah Saudara di Semester Genap mendapatkan penghargaan/tanda jasa dari:
a. Perguruan Tinggi
b. Pemerintah Daerah
c. LLDIKTI
d. Lembaga lainnya
(lampirkan bukti)
 8 Apakah Saudara sudah pernah menulis buku pelajaran setingkat SLTA kebawah yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional?
(lampirkan bukti)

E. Pengembangan Karier
1 Setelah lulus Doktor (S3), apa rencana Saudara dalam pengembangan karier? Pembicara
dan Peneliti
2 Apa saja kendala yang Saudara temui dalam mengurus kenaikan jabatan fungsional
dosen ? Belum ada

F. Disiplin
1 Apakah Saudara sudah menerapkan disiplin kehadiran dengan baik berdasarkan aktivitas
kinerja dan tanggungjawab pada Perguruan Tinggi tempa tditugaskan?
(kehadiran dosen PNS Dpk dan dosen tetap Yayasan di Perguruan Tinggi dibuktikan
sesuai daftar hadir, jurnal kuliah dan jadwal monitoring daftar hadir)

2 Apakah Saudara dalam melakukan perjalanan dinas maupun perjalanan di luar kegiatan
dinas di dalam maupun luar negeri mendapatkan ijin resmi dari pimpinan?
(bukti surat tugas/surat ijin/rekomendasi) YA