ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BBLR + IKTERIK DI RUANG BAYI (TERATAI)
RSUD. ULIN BANJARMASIN

\
OLEH:
Erma Fitriani
NIM. 1914901110023

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : Neonatologi RSUD Ulin Banjarmasin

Ruang/Kamar : Bayi RSUD ULIN (TERATAI)
Tgl. Masuk RS : 21 Januari 2020
Tgl. Pengkajian : 22 Januari 2020
Waktu Pengkajian : 11.00 WITA

3.1. IDENTIFIKASI
3.1.1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. M
Tempat Tanggal/Jam Lahir : BANJARMASIN, 19/1/ 2020/19:47 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
3.1.2. IBU
Nama Inisial : Ny. M
Tempat/Tgl. Lahir(Umur) : 29 tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : (√) Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : JL. IRIGIASI BELAKANG PASAR
3.1.3. AYAH
Nama Inisial : Tn. P
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 30 tahun
Agama/Suku : Islam/ Banjar
Warga Negara : (√) Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : JL. IRIGIASI BELAKANG PASAR

3.2 DATA MEDIK

1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek: ( √ )Rujukan : RS Ansari
Saleh
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR + Post Asfiksia+ Post Gawat Napas
b. Saat pengkajian : BBLR + Ikterik

3.3 RIWAYAT PERSALINAN

Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter
 Usia kehamilan : ( ) Post term ( ) Aterm
( √ ) Preterm (UG: 35 minggu) ( ) Imaturus
Anak ke : 2 (Hidup : 2, Meninggal : 0)
Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : (√ ) Menangis ( )Tidak menangis
Resusitasi : ( ) Dilakukan ( √) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : (√ ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Alasan :-
APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 1 1 1
2. Pulse 1 2 2
3. Grimace 1 1 2
4. Activity 2 2 2
5. Respiratory 0 1 1
TOTAL 6 7 8

3.4 RIWAYAT KEHAMILAN

Antenatal Care: (√ ) Dokter 2 kali
( ) Bidan kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain/Puskesmas
Imunisasi TT : Ibu klien mengatakan mendapatkan imunisasi TT
Tablet Fe : Ibu klien mengatakan mengkonsumsi tablet Fe dengan rutin
Keluhan
Trimester I : Ibu mengatakan saat hamil muda, ibu mengalami mual
muntah
Trimester II : Ibu mengatakan sering merasa pusing
Trimester III : Ibu mengatakan mengeluh pusing dan badan terasa lemes

Kebiasaan waktu hamil

Makan : Suka makanan seperti biasa, sayuran dan lauk
Minum : Suka minum air hangat dan minum susu
Obat-obatan : Ibu mengatakan mengonsumsi Tablet Fe dan vitamin
Jamu : Ibu mengatakan tidak minum jamu
Rokok : Ibu mengatakan tidak merokok

4.5 RIWAYAT KESEHATAN

1. Penyakit yang diderita oleh ibu :
 TBC
 Malaria
  Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain: tidak ada (√ )

2. Penyakit yang diderita oleh ayah :

 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain (tidak ada) (√ )

3. Penyakit yang diderita oleh keluuarga :

 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
  Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain (tidak ada) (√ )

3.6 RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik (√) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( √ ) Orang tua sendiri

3.7 RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Ibu mengatakan bahwa tidak ada pantangan makan ketika hamil yaitu ibu mengatakan saat
hamil mengadakan acara 7 bulanan.

3.8 NUTRISI
ASI, on demand : (√) Ya ( ) Tidak
Colostrums : (√) Ya ( ) Tidak ibu mengatakan tidak memberikan ASI setelah
sesaat bayi lahir
PASI : (√) Ya ( ) Tidak
Lain-lain : ASI/ 3 jam 1 cc melalui OGT

3.9 ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (√) Sudah 4x/ 24 jam
Mekonium : ( ) Belum (√) Sudah 2x/24jam
Warna : Hitam Kehijauan, Konsistensi : Lembek
3.10 PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik (√) Lemah
TTV : R : 43 x/mnt N = 159 x/menit
S : 36,6oC BBL : 2.000 gram
BBS : 1845 gram
Aktivitas bayi : (√) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : (√) Normal ( ) Sianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Kulit bayi teraba halus.
Lanugo : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada (√) Tidak ada: kulit kepala bayi terlihat bersih
Tanda lahir : Tidak ada tanda lahir pada tubuh bayi
Bayi berada dalam inkubator

KEPALA
Kepala : (√) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain
Bentuk kepala : ( √ ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Microcephal ( ) Makrocephal
Sutura : (√) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar

MATA
Sclera : (√) Ikterik ( ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis (√) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema (√) Tidak edema
Bentuk : (√) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada (√) Tidak ada
Lain-lain : tidak ada

HIDUNG
Bentuk : (√ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada (√) Tidak ada

MULUT
Bentuk : (√) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ada monilia
Lidah : (√) Kotor ( ) Tidak kotor
Refleks menelan bayi lemah
 LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak (√) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (√) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (√) Tidak ada

DADA
Bentuk : (√) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrelchest
Retraksi : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Bunyi nafas : (√) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (√) Normal bunyi S1 S2 ( ) Rales ( ) Mur-mur

ABDOMEN
Bentuk : (√) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : (√) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengar (√ ) Ada
Tali pusat : (√) Normal, tali pusat sudah terlihat terbentuk dengan baik
( ) Layu

GENETALIA LAKI-LAKI
Seckrutum : (√ ) Normal ( ) Tidak ada
Penis : (√ ) Normal ( ) Tidak ada
Anus : (√ ) Ada ( ) Atresia ani
Lain-lain : tidak ada

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : (√) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak lengkap
Jumlah jari kaki : (√) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak lengkap
Polidaktili : ( ) Ada (√) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada (√) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada (√) Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1.845 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar lengan atas : 7,5 cm
Lingkar dada : 24 cm
Lingkar perut : 26 cm
Ukuran kepala : 25 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : (√) Ada, bayi mengikuti jari telunjuk yg di gerakkan di
sekitar bibir
Reflek sucking : (√) Ada, reflek hisap bayi ada, namun lemah
Reflek swallowing : (√) Ada, reflek menelan ada, namun masih lemah
Reflek graps : (√) Ada, terlihat ketika tangan bayi menggenggam jari
perawat
Reflek babinski : (√) Ada, ketika di berikan rangsangan pada telapak kaki bayi
jari kaki bayi merespon dengan membuka

4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : (√) Diberi ( ) Tidak diberi

5. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium: 21-01-2020 (19.32.03)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 18.6 14.0-18.0 g/dl
Leukosit 10.0 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.91 4.10-6.00 juta/l
Hematokrit 52.5 42.0-52.0 %
Trombosit 186 150-450 ribu/ul
RDW-CV 15.9 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 106.9 75.0-96.0 fl
MCH 37.9 28.0-32.0 pg
MCHC 35.4 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 1.1 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.9 1.0-3.0 %
Neutrofil% 63.5 50.0-81.0 %
Limfosit% 24.9 20.0-40.0 %
Monosit% 9.6 2.0-8.0 %
Basofil# 0.11 < 1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.09 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 6.36 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.49 1.25-4.00 ribu/ul
Monosit# 0.96 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 39 <200.00 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
Bilirubin Total 14.17 0.00-12.00 mg/dl
Bilirubin Direk 0.55 0.00-0.60 mg/dl
Bilirubin Indirek 13.62 0.20-0.80 mg/dl
IMUNO-SEROLOGI
REMATIK
CRP <6.0 <6.0 mg/L

- Fototherapy
3.11 Therapy saat ini

Golongan Indikasi/ Cara

Nama Obat Komposisi Dosis Pemberian
Obat Kontraindikasi
Cepotaxime Cefotaxime Antibiotik Indikasi: 2x100 IV
500 mg dan sefalosporin Infeksi saluran napas, mg
1 g. termasuk hidung dan
tenggorokan, infeksi pada
telinga, infeksi kulit dan
jaringan lunak.

Kontra Indikasi:
Hipersensitivitas terhadap
obat atau komponen obat
ini
Glukosa 10% Glukose Indikasi: 8 Tpm IV
Penganti cairan dan
menambah kalori

Kontra Indikasi:
Kondisi hiperhidrasi,
asidosis, DM, sindroma
malabsorbsi glukosa-
galaktosa

3.12 ANALISIS DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 22-1-2020/ DS: Ibu klien mengatakan Bayi Prematur Ketidakefektifan
11.00 WITA berat badan anaknya saat (Prematuritas) pemberian ASI
lahir 2000 gram.
(NANDA 2018 –
DO :
2020 : 156)
- Refleks menelan dan
menghisap bayi lemah
- Mukosa bibir kering
- Tampak terpasang OGT
- UG: 35 minggu
- BBL : 2.000 gram
- BBS : 1.845 gram
- TTV:
S : 36,6 oC
N : 159 x/m
RR : 43x/m
2. 22-1-2020/ Faktor risiko: Hipotermia Resiko hipotermi
11.00 WITA tingkat 1, suhu inti
mendekati 36,5 oC (NANDA 2018 –
2020 : 437)
DS:-
DO :
- Pasien terlihat pucat
- BBL: 2000 gram
- BBS : 1.845 gram
- UG: 35 minggu
- TTV:
S : 36,6 0C
N : 159 x/m
RR : 43 x/m

3.13 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan bayi prematur
(prematuritas)
2. Resiko hipotermi

3.14 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional

Kep Keperawatan Outcome Intervention
1. 00107 Ketidakefektifan Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui
pemberian ASI dilakukan kemampuan reflek
berhubungan intervensi 1x7 bayi untuk sucking pada
dengan bayi jam diharapkan menghisap bayi
prematur pemberian ASI 2. Berikan ASI 2. Memenuhi
(prematuritas) dapat efektif eksklusif kebutuhan
dengan kriteria sesering nutrisi bayi
hasil : mungkin 3. Pemberian
- Bayi dapat 3. Dorong ibu ASI eksklusif
menunjukka untuk selalu dapat
n memberikan membantu
kemampuan ASI ekslusif mempercepat
menghisap 4. Ajarkan dan perbaikan
yang kuat anjurkan ibu keadaan
- Bayi dapat untuk pasien.
menunjukka melakukan 4. Metode
n kepuasaan metode KMC akan
menyusu kangaroo meningkatka
 (tidak mother care n dan
menangis (KMC) menstimulus
dan dapat hormon
tertidur endorprin
nyenyak)
2. 00253 Resiko Setelah 1. Monitor tanda- Monitor tanda-
hipotermi dilakukan tanda vital : tanda vital :
intervensi 1x7 Monitor nadi, Memonitor
jam diharapkan respirasi dan tanda-tanda vital
risiko hipotermi suhu dengan dapat
tidak terjadi tepat. bermanfaat
dengan kriteria 2. Monitor warna untuk
hasil : kulit, suhu dan menentukan
- Akral teraba kelembaban perencanaan
hangat 3. Pantau dan tindakan
- Suhu dalam laporkan tanda selanjutnya jika
rentang dan gejala bayi mengalami
normal hipotermi dan hipotermia
(36,5-37,5) hipertemi. kembali.
4. Monitor
sianosis sentral
dan perifer
5. Berikan
selimut, tutup
kepala jika
hipotermi
6. Letakkan bayi
diatas pemancar
panas (infant
warmer) jika
suhu tubuh bayi
dibawah normal
3.15 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Rabu, 22-01-2020
No Jam Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan NANDA Tindakan
1. 11.30 00107 1. Memonitor S :-
kemampuan bayi O :
untuk menghisap - Refleks
2. Memberikan ASI menelan dan
eksklusif sesering menghisap
mungkin melalui bayi lemah
OGT. - Terpasang
3. Mendorong ibu OGT
untuk selalu - TTV:
memberikan ASI S: 37,1 oC
ekslusif N:136 x/m
RR: 42x/m
A : Masalah pola
makan belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2. 11.30 00253 1. Memonitor nadi, S:-
respirasi dan suhu O:
dengan tepat. - Bayi tampak
2. Memonitor warna kemerahan
kulit, suhu dan - Akral teraba
kelembaban hangat
3. Memantau dan - BBL: 2000
laporkan tanda dan gram
gejala hipotermi dan - BBS : 1.845
hipertemi. gram
4. Memonitor sianosis - TTV:
sentral dan perifer S: 37,1 C
5. Menyelimuti badan N : 136 x/m
bayi dengan RR : 42 x/m
selimut, tutup A : Resiko hipotermi
kepala jika tidak terjadi
hipotermi. P : Intervensi
dihentikan
3.16 EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Kamis, 23-01-2020
No Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 14.00 00107 - - Refleks Masalah Intervensi
menelan pemberian dilanjutkan
dan ASI belum
menghisap teratasi
bayi sudah
mulai kuat.
- Bayi
terlihat
mengecap
menghisap
bibirnya
- TTV:
S: 36,9 C
N: 140 x/m
RR: 47x/m

Hari /Tanggal: Jum’at, 24-01-2020

No Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 15.10 00107 - - Refleks Masalah Intervensi
menelan pemberian dilanjutkan
dan ASI teratasi
menghisap sebagian
bayi
semakin
kuat.
- Bayi
terlihat
mengecap
menghisap
bibirnya
- TTV:
S: 37,0 0C
N: 121 x/m
RR: 40 x/m
 Banjarmasin, 24 Januari 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Muhsinin, Ns., M.Kep., Sp.Kep Anak ) ( Nushrotina, S.Kep., Ns )