PRAKTEK PROFESI NERS

LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD

No. RM : 2 1 1 8 4 4

Nama : Ny. A
Tgl Lahir : 25./10./1957
Umur : ............................Bln/ Hr/ /Thn
Isi lengkap *
tempelkan stiker
o Diantar polisi /
TRIAGE o Sendiri  Diantar keluarga o Rujukan poli IPD
masy umum
o DOA
o Tanggal daftar o Jam datang
 Non Trauma / Trauma o Kecelakaan air o KLL(Jenis)
JENIS KASUS Bidang……………. o Kecelakaan kerja ……………......
08 /01/2020 10.45 SURVEI PRIMER
o Gigitan binatang…….......... o Keracunan……. VS
o Kriminal o KRT ……………......
Keluhan Utama :
Sulit di kaji karena penurunan kesadaran
Kronologis timbulnya keluhan :
Menurut keluarga sudah 1 minggu klien tidak mau makan, mengeluh sesak dan lemas. Tanggal 8 Januari 2020, klien dibawa ke pilkilinik IPD
untuk kontrol dari poliklinik dirujuk ke IGD karena penurunan kesadaran, sesak dan darah rendah ..

KATEGORI MERAH KUNING HIJAU

TANDA VITAL
PEMERIKSAAN □ KATEGORI I □ KATEGORI II □ KATEGORI III □ KATEGORI IV □ KATEGORI V
JALAN NAFAS o Sumbatan total  Bebas o Bebas o Bebas o Bebas
Air way o Sumbatan sebagian o Sumbatan sebagian
o Berhenti nafas/  Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) Tanda Vital :
hipoventilasi  Distress pernafasan o Distress pernafasan o Distress pernafasan o Distress
o Distress pernafasan sedang (pernafasan sedang (pernafasan (-) pernafasan (-) TD :74/43 .mmHg
berat ( pernafasan abdominal,retraksi dada abdominal, bicara o Dapat o Dapat
abdominal, retraksi sedang (+), kulit pucat pendek-pendek, berkomunikasi baik berkomunikasi Nadi :110 x/mnt
PERNAFASAN
dada berat (+), sianosis o Bicara hanya satu kulit kemerahan) (kalimat penuh) baik (kalimat
Breathing
akut), sesak berat kata penuh) Napas:26 x/mnt
o Tidak mampu
berbicara Suhu :36 ° C
o Frekwensi nafas
<10x/mnt SaO2 : 90 %
o Henti jantung  Nadi teraba o sirkulasi (+) o nadi teraba o nadi teraba
o Gangguan o gangguan o tanpa gangguan o tanpa gangguan BB :45 .Kg
SIRKULASI  Gangguan
Circulation hemodinamik berat hemodinamik hemodinamik hemodinamik hemodinamik
Skala nyeri : 0
(akral dingin,pucat, sedang(akral sedang(denyut nadi o denyut nadi perifer o denyut nadi perifer
 kebiruan, perfusi dingin,pucat,kulit perifer teraba, kulit teraba teraba
buruk) basah) pucat, akral hangat) o kulit pucat/ o kulit kemerahan,
o Perdarahan berat tidak o Takikardi moderat  takikardi ringan kemerahan, akral akral hangat
terkontrol o Kehilangan banyak o tanda dehidrasi hangat
o TD<80mmHg/ syok pd darah sedang (+)
bayi o Tanda dehidrasi berat
(+)
o bradikardi
KESADARAN o GCS<9  GCS 9-12 o GCS >13 o GCS 15 o GCS 15 Riwayat Alergi
o Kejang sedang o Multiple trauma berat o Nyeri sedang-berat o Nyeri sedang o Nyeri ringan
berlangsung o Penurunan aktivitas (pasien dapat (pasien sadar nyeri, o Gejala klinis  Tidak
o Gangguan jiwa dengan berat (kontak mata (- menunjukkan letak kulit hangat ringan o Ya :
ancaman kekerasan ), tegangan otot nyeri, kulit tampak kemerahan, o Nyeri telinga tidak ..........................
yang segera menurun) pucat, memohon meminta analgesia) demam ..........................
 Kontak mata (-), analgesia) o Tenang, ada kontak o Sakit dengan .........................
nyeri hebat (+) o Kontak mata saat mata gejala ringan ..........................
o Hemiparese dipanggil/ terganggu o Gangguan o Lebam post trauma
mendadak o Gangguan neurovaskular ringan
o Keracunan berat neurovaskuler ringan (nadi teraba, o Kontrol luka Riwayat Penyakit
o Gangguan psikiatri sedang (nadi teraba, akral hangat, sensasi Dahulu :
berat akral dingin, sensasi rasa(+) Jantung , lambung
o Nyeri dada pada rasa(+), pengisian pergerakan(+),
TANDA LAIN serangan jantung kapiler↓) pengisian kapiler
Disability o Muntah persisten normal)
o Riwayat kejang o Fraktur
o Fraktur/trauma o Benda asing Identifikasi
sedang o Cedera kepala Kelompok Pasien
o Lacerasi berat/Crush ringan Khusus:
o Neonatus stabil o Nyeri dada
o Gangguan psikiatri o Cedera ektremitas Lansia
sedang ringan
o Demam >40° C
pada anak dan bayi Kebutuhan Restrain
o Gangguan psikiatri :
ringan o Ya
 Tidak
RESPON TIME Segera  10 menit 30 menit 60 menit 120 menit Petugas triage
Poliklinik/ di atas
Ruang observasi biasa/ Ruang observasi biasa/
OBSERVASI Ruang resusitasi  Ruang resusitasi bedah non resusitasi bedah non resusitasi
j.20.00 di ruang
triage

EMERGENCY True emergency  True emergency True emergency True emergency False emergency
(heri herniawan)
Nama&tandatangan
PENGKAJIAN PERAWAT
Respon Awal : □ Sadar  Merespon suara  Merespon nyeri □ Tidak ada respon
 DOWN SCORE REVISI-II/2016
0 1 2 Pupil : (+)
RR < 60 60 – 80 >80 Refleks cahaya : (+/+
Retraksi (-) Ringan Berat Down □ Plegi □ ...................
score :
Sianosis (-) Hilang dengan O2 Tidak hilang dengan O2
........... □ Parese □ Kanan/kiri*
Jalan masuk udara Bilateral baik Penurunan udara masuk Tdk ada udara masuk GCS : 10
Grunting (-) Dengan Stetoskop Terdengar langsung E3M5V2
EKSPOSUR
□ Normal □ Jejas □ Fraktur □ Perdarahan □ Hematoma
□ Deformitas □ Luka .................................
Obstetri : □ Inpartu □ HIS + / - *, Frekuensi .............., Durasi .............. □ Nyeri tekan □ Perdarahan per vagina
Ginekologi Dokumentasi asuhan proses asesmen dilanjutkan pada lembar asesmen kebidanan

SKALA NYERI DEATH ON ARIVAL

Skor nyeri : DEWASA Tanda Kehidupan
□ Saat datang : ......... □ Denyut nadi ( - )
□ Pasca terapi : ........ □ Refleks cahaya ( - / - )
□ EKG asistole
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Hebat
Jenis Nyeri : Jam penentuan kematian :
□ Nyeri akut ...............................................
□ Nyeri kronis
Durasi : Lokasi :
 SKOR RRISIKO JATUH ANAK RISIKO JATUH
Skor (Untuk pengisian skor, lihat
Kategori halaman terakhir)
0 1 2
□ Senyum □ Meringis sesekali, wajah □ Sering mengerutkan kening konstan,
Face
mengerut rahang mengepal, dagu bergetar Skor : 50
Legs □ posisi normal atau santai □ Gelisah, tegang □ Menendang atau posisi kaki disusun
□ Berbaring tenang, posisi □ Menggeliat, gerakan bolak-balik, □ Melengkung, kaku, atau menyentak □ Tidak berisiko
Activity
normal, bergerak mudah tegang
□ Tidak ada teriakan □ Erangan atau merintih, sesekali □ Menangis terus, berteriak / isak
Cry
(terjaga atau tertidur) mengeluh tangis; sering mengeluh □ Risiko rendah /
□ Santai □ Diyakinkan dengan sesekali □ Sulit untuk menghibur atau memberi sedang
Consolability menyentuh, memeluk, atau kenyamanan
distraksi dengan berbicara
 Risiko tinggi
TOTAL
0 : tidak nyeri, 1-3 : Ketidak-nyamanan, 4-6 : Nyeri moderat, 7-10 : Ketidak-nyamanan parah/sakit

ANTROPOMETRI
BB : 45 Kg TB : 150 cm IMT : 20 Kg/m2 ( IMT = BB/TB2 )

ASESMEN SPIRITUAL
 Agama Islam □ Baligh / Belum baligh / Halangan lain ...................... * □ Ibadah : Mandiri / dibantu *
□ Bersuci : Wudhu / tayamum / Tidak tahu * □ Sholat : teratur / tidak teratur / tidak sholat * □ Alasan tidak sholat : tidak tahu/
□ Berkerudung / Tidak * : berdiri / duduk / berbaring * mampu/ mau *

MASALAH KEPERAWATAN
Aktual/ Resiko*
□ Resiko syok ; cardiogenik /hipovolemik / sepsis / neurogenik / □ Diare
anafilaksis □ Gangguan termoregulasi
 Penurunan curah jantung □ Ikterik neonatus
□ Risiko penurunan curah jantung □ Risiko gangguan fungsi hati
□ Gangguan ventilasi spontan □ Risiko ketidakseimbangan elektrolit
□ Penurunan kapasistas adaptif intracranial □ Kekurangan volume cairan
□ Gangguan pertukaran gas □ Intoleransi aktivitas
□ Ketidakefektifan pola napas □ Risiko perdarahan
□ Intolerasni aktivitas □ Risiko disfungsi neurovascular perifer
□ Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah □ Penurunan perfusi perifer
□ Resiko ketidakstabilan tekanan darah □ Risiko penurunan perfusi jaringan : otak/ jantung/ ginjal/
□ Retensi Urine / Gangguan eliminasi urine periferal/ gastrointestinal/ placenta*
□ Nyeri akut/ Nyeri kronis/ Sindrom nyeri kronis/ Nyeri persalinan □ Distress spiritual/ Perilaku kekerasan/ Bunuh diri/ Cemas
*
Ket : □ beri ceklis bila dilakukan * pilih salah satu dan lingkari
 Jam SURVEI SEKUNDER (Diisi oleh dokter) Isi lengkap /
No. RM : tempelkan
Periks
a:
□ Subjektif : stiker
............................................................................ Nama : ...................................................
Tgl Lahir : .........../........................./..............
...............................................................................................
Umur : ............................Bln/ Hr/ Thn *
...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

□ Objektif Kondisi Umum

Kepala
Leher
Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang : jam 12.20 wib

Laboratorium
: Hemoglobin 6.9 12.0 ~ 16.0 g/dL
Keterangan gambar : Lekosit 19,200 4,000 ~ 10,000 sel/uL
Hematokrit 21.8 37 ~ 47 %
150000 ~
Trombosit 504,000 sel/uL
450000
 KIMIA
KLINIK
Ureum 338 14 ~ 45 mg/dL
Kreatinin 15.7 0.6 ~ 1.1 mg/dL
Elektrolit
Natrium 134 135 ~ 153 mmol/L
Kalium 5.7 3.5 ~ 5.3 mmol/L
Glukosa Sewaktu 119

Radiologi : Thorax
Cardiomegaly dengan ateresklerosis tanpa bendungan paru.

□ Asesmen : KODE ICD :

Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

□ Planing :
TINDAKAN EVALUASI
Jam Tindakan / Terapi Jam Keterangan

HASIL AKHIR
KEPUTUSAN Jam : ............. OBAT PULANG KONDISI AKHIR PASIEN
□ Rujuk Ke □ Perbaikan □ Perburukan
..............................................
□ Pulang, kontrol ke Poli □ Stabil □ Meninggal
 .........................
□ Rawat inap, di ...................................... □ Pulang paksa
□ Dinyatakan meninggal
□ Observasi
Alasan :
□ Indikasi medis SELESAI PENANGANAN DOKTER PERAWAT/BIDAN
□ Atas permintaan sendiri Tanggal :
□ Tempat penuh Jam :
(......................................) (.....................................)
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN ANAK

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi Tentang Risiko Jatuh Skor Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Ya 25 < 3 tahun 4 Kelamin : Laki-laki 2
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun Tidak 0 3 – 7 tahun 3 Perempuan 1
Umur
Ya  15 8 – 13 tahun 2
Mempunyai diagnosis sekunder (> 2 diagnosa) Tidak 0 14 – 18 tahun 1
□ Tidak ada/Bed rest / kursi roda /dibantu 0 □ Kelainan neurologi 4
□ Penopang, tongkat / walker Ya 15 □ Gangguan oksigenasi (pernapasan), anemia, 3
dehidrasi, anoreksia, sinkop, sakit kepala
□ Berpegangan perabot 30 Diagnosis
Ya  20 □ Kelainan fisik / kelainan psikis 2
Memakai terapi heparin lock / Terpasang infus Tidak 0 □ Diagnosis lain 1
Cara berjalan / berpindah : □ Normal 0 Gangguan □ Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif □
□ Lemah 10 Lupa keterbatasan 2
□ Terganggu 20 □ Orientasi terhadap kelemahan 1
Status Mental: □ Orientasi baik 0 Respon op □ Kurang dari 24 jam 3
 15 / sedasi □
□ Disorientasi Kurang dari 48 jam 2
Jumlah Total 50 □ Lebih dari 48 jam 1
Pengguna □ Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin
3
an obat
Kriteria Penilaian Hasil □ Salah satu obat diatas 2
 Skor 0 – 24 Tidak berisiko □ Pengobatan lain 1
MORSE Skor 24 – 44 Risiko Rendah / sedang Jumlah Total
Skor ≥ 45  Risiko tinggi
Skor <7 Tidak berisiko
HUMPTY Skor 7 – 11 Risiko Rendah / sedang
DUMPTY
Skor ≥ 12 Risiko tinggi

Rujukan IMT Anak

Umur (th) 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0

Keterangan :
Pasien kelompok khusus :
1. Kasus emergensi Pelayanan Resiko Tinggi
2. Pelayanan resusitasi  1. Pasien bayi
3. Penanganan penggunaan darah dan produk darah 2. Pasien anak-anak
4. Pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau 3. Lanjut usia 
yang koma 4. Defable
5. Penyakit yang menular dan yang penurunan daya tahan tubuh 5. Pasien dengan kelainan emosional / gangguan jiwa
6. Dialisis 6. Korban kekerasan / terlantar
7. Penggunaan restrain atau alat penghalang 7. Pasien dengan infeksi / penyakit menular
8. Pelayanan Resiko Tinggi  8. Pasien Napi, korban dan tersangka tindak pidana
 RM 09.8
PRAKTEK PROFESI NERS
No. RM : 2 1 1 8 4 4
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Ny. A

Tgl Lahir : 25 /10 /1952

Umur : .......................................hr/bln/th *
LEMBAR OBSERVASI / RESUSITASI

VITAL SIGN INTAKE OUT-PUT TINDAKAN RESUSITASI

NAMA &
TGL

SHOCK

PARAF
NADI ** INTAKE OUTPUT RJP *

SPO2
& EKG OBAT / CAIRAN /

DC
PUPIL
BAK / BAB Lain

GCS

CVP
TD ADA/ S RR Oral / NGT/ OKSIGEN / ETT /
JAM HR / Muntah / lain Ya Tidak
TDK Infus
NGT ***
LAIN-LAIN

08/1/
20
10.15 90 +2
10
+ 36 26 O 10
/5 8
DS

Penanggung jawab Resusitasi

( Ditandatangani oleh Leader / dokter jaga apabila dilakukan

resusitasi jantung paru )
 FORMAT MONITORING DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
DI UNIT GAWAT DARURAT

Nama pasien : Ny. A

Tanggal lahir : 25 Oktober 1952
Umur/jenis kelamin : 67/ 2/17hari/bln/tahun / P
Diagnosis medis : Syok Kardiogenik
Hari/tanggal/jam masuk : Kamis/ 08/01/2020/ 09.45
No Registrasi : ..................................................
Format diisi sejak pasien masuk ruang triase sampai pindah dari IGD
IMPLEMENTASI DAN CATATAN TTD
JAM EVALUASI TINDAKAN
PERKEMBANGAN Petugas

TRIASE -menerima pasien baru SCORE :

: 09.45 -memriksa TTV
-memindahkan pasien ke bed 10 2

RUANG -mengatur posisi head up 300 Klien masih gelisah, So2 94 %, ekg monitor
OBSV : -memasang O2 via sm 7 ltr/mnt AF
-memasang infus NaCl 0,9 0 20
09.50 ggt/mnt

Memasang monitor

09.55 - mengambil sampel darah (cell

counter, Na, K, Ureum, Kreatinin,
GDS )

Melakukan looding NaCl 0, 9 %, 300

cc

Memberikan OMZ 40 mg IV

10.15 Mengevaluasi hasil looding ( 150 cc) TD 90/54, HR 108 RR 26 S 36, GCS 10,
/ obsevrasi TTV GCS pulse volume +, akral dingin, ronchi -/-

10.30 Mengevaluasi hasil looding (300 cc), GCS 10, TD 79 /52, HR 110 RR 26 S 36,
mengobservasi ttv, GCS So2 96 % pulse volume +, akral dingin,
ronchi -/-, EKG AF

10.40 Melakukan kolaborasi serta

memasang untuk pemberian
dobutamin di mulai 5
mcg/kgbb/menit

11.00 Mengobservasi K/u dan TTV, GCS 10, TD TD 80 /60 , HR 110 RR 24 S

36, So2 98 % pulse volume +, akral dingin,
 menaikan dobutamin 7 mcg/kgbb/mnt ronchi -/-, diuresis (-), EKG AF

12.00 Mengobservasi K/u dan TTV, GCS 10, TD TD 79 /60 , HR 105 RR 27 S

(dobutamin sudah 8 mcg/kgbb/mnt)
Mengkolaborasi hasil lab dan
pemasangan DC
36, So2 98 % pulse volume +, akral dingin,
ronchi -/-, diuresis (-), EKG AF, hasil lab
belum keluar ( baru HB dan GDS saja) untuk
DC tunggu hasil lab.

12.20 Mengecek hasil lab : Laboratorium

: Hemoglobin 6.9 12.0 ~ 16.0 g/dL
Lekosit 19,200 4,000 ~ 10,000 sel/uL
Hematokrit 21.8 37 ~ 47 %
150000 ~
Trombosit 504,000 sel/uL
450000

KIMIA
KLINIK
Ureum 338 14 ~ 45 mg/dL
Kreatinin 15.7 0.6 ~ 1.1 mg/dL
Elektrolit
Natrium 134 135 ~ 153 mmol/L
Kalium 5.7 3.5 ~ 5.3 mmol/L
12.25 Melakukan kolaborasi dengan DpJP a.i dobutamin maksimal s.d 15
mcg/kgbb/mnt
hd cito di ICU.
Berikan Ca Glukonas 2 amp dalam d
5 % 100 cc guyur
12.30 Memberikan terapi Ca Hemodinamik blm stabil, ronchi -/-
Glukonas 2 ampul dalam d 5 %
100 cc IV dalam 15 menit.
Mengingatkan untuk shalat
zuhur, serta membimbing
talkin.
13.00 Mengobservasi ttv I – o , Gcs 10, td 80/56 hr 108 rr 26 s 37
memesan ruang ICU untuk SO2 100 % ronci - / -, akral dingin
rencana rawat dan HD, pulse volume + 1 diuresis (-)ruang
dobutamin 9 mcg/kgbb/mnt. ICU penuh.
14.00 Mengobservasi ttv I – O , Gcs 10, td 89/56 hr 108 rr 26 s 37
dobutamin 10 mcg/kgbb/mnt. SO2 100 % ronci - / -, akral dingin
pulse volume + 1 diuresis (-)

15.00 Mengobservasi ttv I – O , Gcs 10, td 67/40 hr 100 rr 24 s 37

dobutamin 11 mcg/kgbb/mnt. SO2 100 % ronci - / -, akral dingin
pulse volume + 1 diuresis (-)

16.00 Mengobservasi ttv I – O , Gcs 8, td 70/40 hr 100 rr 24 s 37

dobutamin 12 mcg/kgbb/mnt. SO2 100 % ronci - / -, akral dingin
pulse volume + 1 diuresis (-)
 Mengingatkan untuk shalat
ashar, memasang audio alquran
17.00 Mengobservasi ttv I – O ,
dobutamin 12 mcg/kgbb/mnt.
18.00 Mengobservasi ttv I – O ,
dobutamin 13 mcg/kgbb/mnt.
Kolaborasi untuk penambahan
inotropic ? vasokontriktor.
18.10 Memasang doapmin 5
mcg/kgbb/mnt, dobuttamin 15
mcg/kgbb/mnt
Mengingatkan shalat magrib
19.00 Memasang doapmin 10
mcg/kgbb/mnt, dobuttamin 15
mcg/kgbb/mnt
19.25 Melakukan CPR 5 siklus
karena terjadi cardiorespiratory
failure.
20.05 S:-
O:
EKG asistol di lead I, II, III, pupil dilatasi maksimal rc -/ -, dool eyes (-
), reflek kornea (-) dinyatakan meninggal.
Gcs 8, td 80 /40 hr 110 rr 24 s 37
SO2 100 % ronci - / -, akral dingin
pulse volume + 1 diuresis (-)
Gcs 8, td 60 /23 hr 110 rr 24 s 37
SO2 100 % ronci - / -, akral dingin
pulse volume + 1 diuresis (-)
Pasang dopamine mulai 5 s.d 15 mcg/
kbb/mnt
Gcs 8, td 65 /23 hr88 rr 24 s 37 SO2
90 % ronci - / -, akral dingin pulse
volume + 1 diuresis (-)
Pasang dopamine mulai 5 s.d 15 mcg/
kbb/mnt
Gcs 8, td 40 /23 hr 66 rr 24 s 37
SO2 90 % ronci - / -, akral dingin
pulse volume + 1 diuresis (-)
Pasang dopamine mulai 5 s.d 15 mcg/
kbb/mnt
20.00
EKG asistol di lead I, II, III, pupil
dilatasi maksimal rc -/ -, dool eyes (-
), reflek kornea (-) dinyatakan
meninggal.
Heri.