Sa Juai

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
kesmas (PPP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).
Apa yang harus dikerjakan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
)

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
ang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
Kinerja dan MDGs. (SKM).

BAB.VII. La
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 5 10
EP 2 5 10 sudah dilakukan pemberian infomasi di tempat pendaftaran, na
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 35 80 43.75%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
10 20 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 50 70 71.43%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 910

Total EP 1510
CAPAIAN 60.26%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan layanan klinis mulai dari pendaftaran
sampai pemulangan. Tersedia SOP pendaftaran dengan format yang benar dan
isi sesuai
tersedia bagan alur pendaftaran
Petugas mendapatkan sosialisasi SOP pendaftaran tetapi bukti pelaksanaan
sosialisasi tidak ada. Belum dilakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan
terhadap prosedur pendaftaran
Belum ada leaflet media informasi di tempat pendaftaran
Terdapat mekanisme untuk mengetahui kepuasan pelanggan dengan media
gambar puas/tidak, kotak saran dan sms. Kotak saran tidak pernah dibuka, sms
tidak terdokumentasi dengan baik.
Hasil survei hanya dihitung, tidak pernah dilakukan pertemuan/pembahasan hasil
survey dan tindak lanjutnya
Keselamatan pelanggan dijamin dengan memperhatikan ketepatan identifikasi
pasien
media informasi belum lengkap

sudah dilakukan pemberian infomasi di tempat pendaftaran, namun belum ada evaluasi
sudah dilakukan proses penyampaian informasi
terrsedia MOU rujukan dengan RSUD BALANGAN

terrsedia MOU rujukan dengan RSUD BALANGAN
sudah tersedia hak dan kewajiban pasien, namun belum semua pasien mendapat
informasi tsb
proses pendaftaran memerhatikan hak pasien
belum ada bukti
sudah ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan
sudah ada persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran sudah bekerja dengan ramah
SOP koordinasi dan komunikasi ada
sudah ada SOP ALUR pelayanan
pemberian informasi tentang alur pelayanan
jenis pelayanan sudah ada
hanya ada MOU rujukan dengan RSUD Balangan
dilakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan atau penghalang lain

Belum ada upaya dalam mengatasi hambatan
Belum ada pelaksanaan dari upaya apapun
Sudah tersedia SOP pengkajian awal klinis

Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan dilakukan evaluasi
kesesuaian tenaga yang ada dengan kompetensinya
Terdapat panduan praktek klinis dan asuhan keperawatan puskesmas, terdapat
SOP pelayanan medis dan asuhan keperawatan. Tetapi belum dilakukan
monitoring kepatuhan terhadap SOP
Tersedia SOP pelayanan medis, catatan rekam medis menunjukkan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Tersedia SOP kajian awal dan formulirnya

Dalam SOP kajian awal memuat informasi yang diperlukan dan harus tercatat
dalam rekam medis. Isi rekam medis sesuai dengan SOP
Terdapat kebijakan mengenai koordinasi dan komunikasi antarnpraktisi klinis
serta SOP koordinasi dan komunikasi yang lengkap dan isi sesuai. Pelaksanaan
tercatat dalam rekam medis
Terdapat pedoman dan SOP triase

belum ada pelatihan
pemilihan pasien berdasarkan triase
tersedia SOP rujukan pasien emergensi
Terdapat persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan praktisi klinis yang

memberikan pelayanan klinis
Dilakukan kajian dan penanganan secara tim untuk kasus tertentu
tersedia SOP pendelegasian wewenang
Terdapat persyaratan pelatihan bagi petugas agar dapat diberi delegasi
kewenangan dan bukti mengikuti pelatihan bagi petugas tidak ada
tidak tersedia daftar inventaris klinis di puskesmas

terdapat SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi peralatan dan jadwal
pemeliharaan dan kalibrasi alat. Belum dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat
karena kendala keterbatasan dana
Terdapat kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, kebijakan yang menjamin
keamanan peralatan dan tidak menggunakan ulang peralatan disposable.
Terdapat SOP pemeliharaan sarana, belum ada jadwal pelaksanaan
Dalam kebijakan layanan klinis memuat kebijakan penyusunan rencana layanan

dan terdapat SOP penyusunan layanan medis dan rencana layanan terpadu bila
diperlukan penanganan tim
Petugas layanan klinis mengetahui kebijakan dan SOP, belum dilakukan sosialisasi
Sudah ada SOP audit klinis tetapi masih dalam proses perbaikan, belum dilakukan
audit klinis
Belum dilakukan tindak lanjut dari hasil audit klinis
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Proses penyusunan layanan melibatkan pasien, memutuskan bersama pasien

Pelaksanaan SOAP terbukti dalam rekam medis
Kebijakan kepala puskesmas memuat pertimbangan kebutuhan biologis,
psikologis dan sosial tata nilai budaya tetapi bukti kajian kebutuhan dalam rekam
medis tidak ada
Dokter hanya 1 tidak memungkinkan untuk memilih tenaga kesehatan (informed
choice)
Terdapat SOP layanan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan tim
Terdapat dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis terkait (dokter,
perawat, nutrisionis)
Dokumentasi pelaksanaan asuhan yang terkait dalam rekam medis sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi terkait
Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban melakukan identifikasi risiko yang
mungkin terjadi tetapi pelaksanaan belum ada, bukti identifikasi risiko dalm
rekam medis tidak ada
Terdapat SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan tetapi bukti dalam rekam medis tidak ada
rencana layanan terpadu terdokumentasi dalam rekam medis
terdapat bukti penyuluhan/pendidikan pasien sesuai dengan Kebijakan mengenai

kewajiban memberi pendidikan kepada pasien dan SOP pendidikan pasien
Terdapat SOP informed consent

Terdapat form informed consent
Terdapat SOP informed consent yang benar dan bukti pelaksanaan
Dokumentasi bukti informed consent belum lengkap
informed consent belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
sudah tersedia SOP rujukan

belum ada resume klinis
tersedia SOP persiapan rujukan
ada komunikasi dengan tempat rujukan (melalui telpon) namun tidak ada bukti
dokumentasi
pemberian informasi tentang rujukan sudah diberikan namun belum di

dokumentasikan
informasi mengenai alasan rujukan, sarana yang dituju dan kapan hanya
beberapa yang termuat dalam rekam medis
terdapat MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan yaitu RSUD Balangan
untuk format beberapa rujukan sudah terdapat resume klinis

dalam resume klinis memuat kondisi pasien
Dalam resmue klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
Dalam resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lanjutan
SOP rujukan belum memuat mengenai monitoring selama rujukan. SOP sudah
diperbaiki tetapi pelaksanaan belum dilakukan
Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi selama rujukan sedang
dalam proses pembuatan
Tersedia Panduan Praktik Klinis Puskesmas dan SOP pelayanan klinis
Belum pernah dilakukan audit klinis
Pelaksanaan layanan sesuai SOP
rencana layanan tercantum pada rekam medis
Dari hasil telusur rekam medis, 80% SOAP terisi dengan lengkap sesuai dengan
SOP
Dari hasil telusur rekam medis, 80% menuliskan perkembangan pasien saat
kontrol berikutnya dan perubahan rencana layanan
Dari hasil telusur rekam medis, 80% SOAP sesuai dengan SOP dan menuliskan
perkembangan pasien saat kontrol berikutnya
informed consent belum lengkap
Tersedia daftar kasus gawat darurat dan berisiko tinggi yang biasa ditangani,
terdapat bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus tersebut
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat
darurat,
terdapat SOP penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien

berisiko tinggi dan terdapat SOP penanganan pasien beresiko tinggi
Tersedia MOU dengan RSU Balangan untuk rujukan kegawatdaruratan
Tersedia panduan eksternal yaitu Panduan Kewaspadaan Universal, panduan
internal kewaspadaan universal serta SOP kewaspadaan universal
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena tersedia, lengkap dan isi sesuai
Dalam rekam medis, pencatatan pemberian cairan intravena tidak ditulis karena
umumnya sebagai persiapan rujukan pasien dan belum dilakukan audit
Terdapat ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi layanan klinis
Pemantauan dan penilaian layanan klinis belum dilakukan
Belum dilaksanakan monitoring
Belum dilakukan analisa hasil monitoring
belum ada tindak lanjut dari hasil analisa
Terdapat kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
dengan kotak saran
Terdapat SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
Belum dilakukan identifikasi keluhan dan analisa
belum dilakukan identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat kewajiban

untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain melalui: penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien. Dalam SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk

menjamin kesinambungan dalam pelayanan. SOP alur layanan klinis menjamin
kesinambungan pelayanan
Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu terdokumentasi dalam rekam
medis
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya

memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Tersedia
form penolakan tindakan
Petugas tidak memberitahukan konsekuensi dan tanggung jawab apabila pasien
menolak tindakan atau pengobatan
Petugas tidak memberitahukan konsekuensi dan tanggung jawab apabila pasien
menolak tindakan atau pengobatan
belum ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
SK tentang jenis-jenis sedasi dan anestesi lokal yang dapat dilakukan di

Puskesmas tersedia
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
tetapi pelaksanaan belum sesuai dengan SK
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas tersedia
tetapi pelaksanaan tidak terdokumentasi dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi tidak ada
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam rekam medis tidak ada
Catatan pada rekam medis membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan

pembedahan
Tersedia SOP tindakan pembedahan dan pencabutan gigi
Dalam SOP tertulis kewajiban petugas memberikan penjelasan terkait tindakan
tetapi tidak terdokumentasi dalam rekam medis
Pelaksanaan informed consent sesuai dengan SOP
SOP tindakan pembedahan tersedia
Hanya ada beberapa laporan operasi/tindakan dalam rekam medis
Bukti monitoring status fisiologis pasien selama dan segera setelah pembedahan
tidak ada
Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan

pasien. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien tersedia
Panduan penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien

pada rekam medis tersedia
Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
belum lengkap
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
tidak ada
Tidak dinilai
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Lakukan sosialisasi SOP pendaftaran termasuk pentingnya kepatuhan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksana
lengkapi media informasi
Dokumentasikan hasil survei yang menggunakan media sms dan kotak saran sesuai dengan SOP yang telah diper
Lakukan pertemuan untuk menganalisa hasil survey dan tindak lanjutnya
Buat media informasi di pendaftaran

lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
lakukan lebih detail dan dokumentasikan bahwa dengan tanda tangan pasien
Lakukan kepatuhan penyampaian hak dan kewajiban pasien
lengkapi bukti penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien
laksanakan sesuai SOP

lengkapi sop rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien
dokumentasikan bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
lakukan sesuai SOP
lengkapi jadwal
Lakukan pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya atau penghalang yang sering terjadi
Setelah didapatkan hambatan pelayanan, lakukan pertemuan untuk membahas upaya tindak lanjut dalam mengatasi ham
Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut setiap upaya dan evaluasi hasilnya
Lakukan monitoring kepatuhan SOP klinis/standar asuhan klinis
melengkapi kajian awal dengan memuat informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis dan ada pertemuan ny
melaksanakan sesuai SOP
melaksanakan sesuai SOP
laksanakan triase sesuai SOP

lakukan pelatihan petugas unit gawat darurat dan dokumentasikan
memastikan tempat rujukan sebelum dilakukan rujukan pasien
membuat SK tim interprofesi

Dokumentasikan pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang mendapatkan delegasi kewenangan
melengkapi daftar inventaris klinis d puskesmas
Lakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat sesuai dengan jadwal sehingga terjamin kualitasnya. Apabila terdapat kendala, lakuka
pembahasan dan mencari alternatif solusi
Lakukan pemeliharaan sarana sesuai dengan jadwal sehingga keamanan pasien terjamin. Lakukan pengecekan kuman pada
disterilisasi dan lakukan monitoring penggunaan
Bukti dokumentasi berupa undangan, daftar hadir dan notulen tersedia
Lakukan audit klinis sesuai dengan SOP audit klinis yang benar
Analisa hasil audit klinis dan rencanakan tindak lanjut
evaluasi pelaksanaan tindak lanjut secara berkala
Proses penyusunan rencana layanan harus memuat pertimbangan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata n
dokumentasikan kajian dalam rekam medis
Laksanakan identifikasi risiko pada saat melakukan kajian pasien dan dokumentasikan dalam rekam medis
Lakukan penyampaian informasi tentang efek samping dan riswiko pengobatan serta dokumentasikan dalam rekam
Pelaksanaan informed consent harus menuliskan dengan jelas proses informed yang berisi informasi mengenai dasar diagnosis
medis, tata cara, tujuan tindakan, efek samping/risiko, komplikasi, alternatif trindakan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
lengkapi resume klinis

persiapan pasien sebelum dirujuk
buat buku komunikasi rujukan dengan tempat rujukan
dokumentasikan penyampaian informasi tentang rujukan
lengkapi rekam medis
lengkapi semua rujukan dengan resume klinis, baik itu untuk pasien BPJS, JKD atau umum
Selama proses rujukan, pasien harus selalu dimonitor sesuai dengan SOP dan dokumentasikan dalam resume medis dan b
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan tentukan petugasnya

Lakukan audit klinis untuk menilai kesesuaian pemberian layanan dengan SOP
Melengkapi panduan kewaspadaan universal
Meningkatkan kepatuhan pendokumentasian pelaksanaan pemberian cairan intravena serta lakukan audit
Lakukan pemantauan
Lakukan monitoring
Lakukan analisa dari hasil monitoring untuk mengetahui mutu layanan klinis
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisa monitoring untuk perbaikan layanan klinis
Dalam melakukan analisa, jangan hanya dilakukan oleh satu orang saja tetapi adakan pertemuan untuk membahas bersama
terkait
sama halnya dalam melakukan rencana tindak lanjut, jangan hanya dilakukan oleh satu orang saja tetapi adakan pertemuan
bersama dengan unit yang terkait
Jika ada pasien yang akan menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan informasi tentang konsekue
jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Jika ada pasien yang akan menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan informasi tentang konsekue
jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
petugas harus memberikan informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Sesuaikan dengan yang tercantum pada SK
Tingkatkan kepatuhan pendokumentasian tindakan anestesi lokal dalam rekam medis
Lakukan monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi dan dokumentasikan dalam rekam me
Lakukan dokumentasi pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dala
Penjelasan oleh dokter mengenai risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif harus terdokumentasi dalam rekam m
Tingkatkan kepatuhan dalam menuliskan laoiran operasi/tindakan dalam rekam medis
Dokumentasikan bukti kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi dapat dalam
Lengkapi panduan penyuluhan

Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien tersedia di semua unit pelayanan
dengan kondisi pasien
Lakukan penilaian.evaluasi efektifitas penyuluhan/pendidikan pada pasien sehingga apabila ditemukan kendala, dapat se
perbaikan
BAB.VIII. Manajemen
Puskesmas Uren
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 1O 10
EP 8 5 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 5 10
Jumlah 80 110 72.73%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
Jumlah 35 90 38.89%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 800
Total EP 1720
CAPAIAN 46.51%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
Terdapat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium. Brosur pelayanan
laboratorium belum ada.
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi terpenuhi (profil kepegawaian petugas
laboratorium)
Interpretasi hasil telah dilakukan oleh analis yang terlatih dan
berpengalaman
Tersedia Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
Tersedia SOP tiap pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium ada tetapi Hasil monitoring kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya belum ada
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil tersedia tetapi

Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi belum ada
Kebijakan pelayanan lab memuat kebijakan pelayanan di luar
jam kerja, SOP tersedia
Tersedia kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi dan
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Tersedia kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
tersedia tetapi Bukti pelaksanaan monitoring penggunaan APD
belum ada
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium tersedia
SOP pengelolaan reagen tersedia
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
tersedia tetapi bukti pemantauan belum ada
Tersedia kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab
cito
Tersedia kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab

pasien gawat darurat, SOP pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat tersedia dan benar tetapi hasil pemantauan belum ada
Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan
waktu yang ditetapkan tetapi pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab belum ada
Belum ada pertemuan yang dihadiri praktisi klinis untuk

membahas nilai kritis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
tersedia dan penetapan nilai ambang kritis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis tetapi
tidak ada bukti pencatatan dalam rekam medis
SOP monitoring ada tetapi bukti monitoring pemeriksaan hasil
lab kritis, tindak lanjut monitoring tidak ada
tersedia kebijakan pelayanan lab memuat juga kebijakan

tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
Penyediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium
belum tercantum dalam kebijakan pelayanan lab
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tersedia,
penyimpanan regen belum sesuai prosedur
Belum ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi tersedia
Kelengkapan pelabelan reagensia masih ada yang belum sesuai
prosedur
tersedia kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai

yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium sudah
mencantumkan rentang nilai
tidak dinilai
Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai belum dilakukan,
hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut belum ada
tersedia kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang

pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian mutu
laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrumen belum tersedia
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi belum ada

Pelaksanaan perbaikan (PDCA) belum ada
Bukti pelaksanaan PME belum ada
Tidak dnilai
Bukti PMI dan PME tidak ada
Belum tersedia kerangka acuan program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
Belum tersedia panduan program keselamatan/keamanan
laboratorium
Belum tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insiden, dan bukti laporan nya
Belum tersedia kebijakan pelayanan lab memuat kebijakan

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya tersedia
Belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko dan FMEA
Belum tersedia SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Belum tersedia SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya
SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan

obat sudah tersedia, namun SK belum ada
SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia
Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat
Sudah tersedia Kebijakan Pelayanan farmasi memuat kebijakan
untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat tersedia
TDD
Tidak Tersedia formularium obat Puskesmas Uren
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium ada
tetapi evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan formularium belum ada
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
tersedia tetapi Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium belum
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang

petugas yang berhak memberi resep tidak tersedia
Kebijakan pelayanan farmasi memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat tidak tersedia
sudah tersedia tenaga apoteker dan asisten apoteker
Belum tersedia Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat tidak
tersedia. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
sesuai
Kebijakan pelayanan farmasi memuat tentang larangan

memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO tidak
tersedia. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa tersedia tetapi belum dilaksanakan
Belum ada bukti pengawasan Dinas Kesehatan
Belum tersedia kebijakan pelayanan faramasi memuat

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan
narkotika tidak tersedia. SOP peresepan psikotropika dan
narkotika tidak sesuai
TDD
Sudah lemari dua kunci, namun pedoman penggunaan obat
psikotropik dan narkotik belum ada
SOP penyimpanan obat tersedia
Penyimpanan obat belum sesuai dengan SOP. Alat pengukur

suhu ruangan dan kelembaban sudah ada tetapi tidak dimonitor
setiap hari
Pelabelan obat sesuai dengan SOP pelabelan obat yang
memenuhi kelengkapan nama, dosis, cara pemakaian dan
frekuensi
SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia. Belum
terdapat bukti pemberian informasi penggunaan obat
SOP memuat tentang pemberian informasi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan tersedia. Bukti pemberian
informasi ESO belum ada
SOP memuat tentang pemberian informasi cara penyimpanan
obat di rumah tersedia tetapi belum dilakukan pembuktian
penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
Kebijakan pelayanan faramasi memuat penanganan obat yang
kadaluwarsa tidak tersedia. SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak sesuai dengan panduan farmasi
Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan
pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi) belum
lengkap
Sudah tersedia SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis tidak ada

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD tidak tersedia. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD tersedia
ESO dan KTD sudah terdokumentasi, pernah ada laporan
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC tersedia dan sesuai dengan panduan
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat yang
merupakan KNC sesuai waktu yang ditentukan sudah ada
SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum tersedia
Pelaporan KNC sudah dilakukan tetapi belum dilakukan analisa
dan tindak lanjut

penyediaan obat emergensi belum tersedia. SOP penyediaan
obat-obat emergensi di unit kerja sesuai. Daftar obat emergensi
di unit pelayanan tersedia. Penyediaan obat emergensi di tiap
unit yang perlu belum dilakukan
Kebijakan mengenai penyimpanan obat emergency belum
tersedia. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
masih dalam perbaikan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit terkait ada
tetapi belum dilakukan. Hasil monitoring dan tindak lanjut
belum ada
Tidak dinilai
Belum tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
Keputusan tentang pembakuan singkatan, terdapat daftar
singkatan baku yang digunakan di Puskesmas
tersedia kebijakan pengelolaan rekam medis berisi tentang

ketentuan akses terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis sesuai dengan panduan
Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab dan didokumentasikan dalam logbook
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan
prosedur
Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses

yaitu tingkat keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK
ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa tertentu
Belum tersedia kebijakan pengelolaan rekam medis berisi
ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah)
Belum tersedia kebijakan tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Belum ada kebijakan pengelolaan rekam medis tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis (masa retensi) 5 tahun,
dan SOP penyimpanan rekam medis
Belum tersedia kebijakan pengelolaan rekam medis terdapat

ketentuan tentang isi rekam medis
Belum ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis sesuai dengan pedoman
Belum tersedia SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis tersedia dan kerahasiaan merupakan hak pasien yang
harus diperhatikan
Belum ada pemantauan

Apar ada tapi belum pelatihan
tersedia SK dan SOP
Belum ada dokumentasi
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya ada
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
ada
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya ada, bukti pemantauan tidak
ada, dan tindak lanjut belum ada
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya ada, bukti pemantauan tidak
ada
Rencana program keamanan dan keselamatan lingkungan fisik
Puskesmas sedang disusun. Hanya ada SK dan SOP
pemeliharaan dan pemantauan
Belum tersedia SK yang menetapkan petugas sanitarian untuk
mengelola lingkungan fisik puskesmas.
Rencana tahunan keamanan dan keselamatan lingkungan fisik
tidak ada
Rencana tahunan keamanan dan keselamatan lingkungan fisik
belum ada, sehingga monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada
Belum tersedia kebijakan pengelolaan alat yang habis

digunakan, belum tersedia SOP memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor , SOP sterilisasi ada, SOP penanganan alat
yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus.
SOP sterilisasi alat belum tersedia
Belum tersedia SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi tidak ada, SK petugas pemantau
instrumen
Belum tersedia SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas belum tersedia di

tiap ruangan
Belum tersedia SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Belum tersedia SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Tidak ada dokumentasi pemantauan alat
Belum tersedia kebijakan penggantian dan perbaikan alat rusak,

Belum tersedia SOP perbaikan dan penggantian alat.
Belum tersedia pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis di Puskesmas Uren
Belum tersedia SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
Belum tersedia SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,
belum tersedia
SOP kredensial
Belum tersedia SOP peningkatan kompetensi, dilakukan

pemetaan kompetensi berdasarkan kebutuhan dan rencana
peningkatan kompetensi dengan mengirimkan petugas untuk
ikut pelatihan. Tetapi bukti pelaksanaan belum lengkap dan
belum ada tindak lanjut
Terdapat SOP dan Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis

tetapi hasil penilaian tidak ada
Bukti hasil penilaian, hasil analisis, bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja tenaga klinis tidak ada
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga

klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis tetapi bukti keterlibatan secara aktif belum ada.
Bukti pelaksanaan PDCA untuk perbaikan kinerja tidak ada
Belum tersedia informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga klinis tersedia tertulis
Belum ada bukti dukungan Kepala Puskesmas berupa anggaran
khusus untuk peningkatan kompetensi dan ketrampilan,atau
surat pengajuan kepada Dinas Kesehatan mengenai pelatihan
Belum tersedia SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang
mengikuti pendidikan dan pelatihan
Belum tersedia pendokumentasian berupa sertifikat pelatihan,
dan proses sosialisasi hasil pelatihan tidak dilakukan
Belum tersedia uraian tugas dan kewenangan klinis setiap

petugas pemberi layanan klinis Puskesmas
Belum tersedia SK tentang pemberian kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tersedia
Belum tersedia SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Belum tersedia SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis
emen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Lakukan sesuai SOP, buat lah brosur pelayanan laboratorium disesuaikan dengan yg di punya, dibahas melalui rapat
BELUM DI TTD PJ
Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP
lakukan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Lakukan sesuai SOP
Laksanakan pemantauan terhadap penggunaan APD melalui PPI
Lakukan pemantauan pengelolaan limbah medis, analisa dan tindak lanjuti OLEH kesling
Lakukan pemantauan pelaporan hasil lab untuk pasien gawat daruurat
Lakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
lakukan pertemuan yang dihadiri praktisi klinis untuk membahas nilai kritis dalam pemeriksaan lab dan prosedur pelapora
hasil lab kritis dan di dokumentasikan
Tetapkan nilai ambang kritis untuk setiap jenis tes dan dikoordinasikan dengan dokter
Tingkatkan kepatuhan praktisi klinis untuk menuliskan hasil lab kritis dalam rekam medis, trombosit dan Hb ditetapkan nila
kritis
Lakukan monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis
Penyimpanan regensia sesuai dengan MSDS masing-masing reagen dan ada bukti kesesuaian dengan standar seperti suhu,
kelembaban, dsb, alat pengkur terbakar
lakukan evaluasi dan tindak lanjut
lakukan pelabelan sesuai prosedur

Laksanakan evaluasi terhadap rentang nilai, dokumentasikan dan tindak lanjuti
lakukan pengendalian mutu (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Buat SOP dan lakukan kalibrasi dan validasi alat sesuai dengan jadwal supaya keamanan pasien terjamin. Bila ada kendala,
lakukan pertemuan dengan dinas kesehatan untuk mencari alternatif solusi
Dokumentasikan pelaksanaan kalibrasi dan validasi alat sesuai dengan jadwal supaya keamanan pasien terjamin. Bila ada
kendala, lakukan pertemuan dengan dinas kesehatan untuk mencari alternatif solusi
Dokumentasikan perbaikan terhadap penyimpangan dengan siklus PDCA
Lakukan follow up kepada Dinas Kesehatan untuk pelaksanaan PME
Lakukan PMI secara berkala dan PME
Buat kerangka acuan program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
Buat panduan program keselamatan/keamanan laboratorium

Buat SOP dan sosialisasikan program keselamatan pasien di tiap unit, jelaskan mengenai tim mutu, tugas dan
tanggungjawab anggota tim di tiap unit. Laporan dan pemantauan tiap unit jangan dikerjakan oleh ketua PMKP sendiri
Buat SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
lakukan pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko dan FMEA
Buat SOP dan dokumentasikan setiap kegiatan orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja di lab
Buat SOP dan dokumentasikan setiap kegiatan pelatihan dan pendidikan di lab
Buat SK dan melaksanakan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP
Buat SK payung laboratorium
Lakukan sesuai SOP
Buatlah Formularium obat Puskesmas Uren
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium
Laksanakan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Buatlah kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep
Buatlah kebijakan pelayanan farmasi memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat
Buatlah kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Buatlah kebijakan pelayanan farmasi memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO . SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa dilaksanakan
Melengkapi dokumentasi seperti notulensi dan foto setiap ada bimbingan teknis/ pengawasan dari dinas kesehatan
Buatlah kebijakan pelayanan faramasi memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika diperbaiki
Lakukan pengawasan dan pengendalian penggunanaan psikotropika dan narkotika yaitu lemari obat psikotropika dan
narkotika, dan buat lah pedoman penggunaan obat psikotropik dan narkotik
Lakukan monitoring tempat penyimpanan obat secara benar sehingga penyimpanan sesuai dengan standar
melaksanakan sesuai etiket yang sudah di sediakan
Laksanakan SOP pemberian informasi penggunaan obat
Laksanakan SOP pemberian informasi ESO
Laksanakan SOP permberian informasi penyimpanan obat di rumah
Lengkapi Kebijakan pelayanan faramasi memuat penanganan obat yang kadaluwarsa
Lengkapi bukti pelaksanaan penangangan obat kadaluarsa
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sosialisasi SOP pelaporan efek samping obat dan jangan lupa catatan efek samping obat pada rekam medis
Lengkapi Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
dan KTD
Sosialisasi pentingnya pelaporan insiden keselamatan pasien dan ESO demi perbaikan dan keselamatan pasien
Laksanakan sesuai SOP
Dokumentasi lebih di lengkapi

Lengkapi SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Bila terjadi KNC pada kasus ini label biru seharusnya cukup dilakukan investigasi sederhana di unit terkait. Apabila
melakukan RCA pada label merah/kuning, hati-hati dalam menganalisa akar masalah
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan terkait sesuaikan dengan SOP yang benar
Lengkapi SK dan lakukan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan terkait sesuaikan dengan SOP yang benar
Lakukan monitoring obat emergensi di unit pelayanan terkait sesuaikan dengan SOP yang benar dan dokumentasikan
Buat lah SK dan SOP tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis, sesuaikan dengan kode diagnosis ICD X
Buatlah SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis sesuai panduan. Pemberian akses terhadap rekam medis harus
didokumentasikan dalam logbook
Buatlah kebijakan pengelolaan rekam medis berisi ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis
Buatlah kebijakan pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Buatlah SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam medis. Buatlah SOP
penyimpanan rekam medis
Buatlah SK pengelolaan rekam medis ketentuan tentang isi rekam medis

Buat lah SOP, dan lakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya dan
didokumentasikan
Buat lah SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Melaksanakan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

Melaksanakan pemeliharaan instalasi listrik, air,ventilasi
Melaksanakan pelatihan penggunaan APAR dan jika terjadi kebakaran
Memperbaiki SK dan SOP
Melaksanakan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
Mengumpulkan dokumentasi pelaksanaan
Melaksanakan pemantauan prosedur penanganan bahan berbahaya
Melaksanakan pemantauan prosedur penanganan limbah berbahaya

Buat rencana program tahunan mengenai keamanan dan keselamatan lingkungan fisik Puskesmas termasuk disasteer plan
serta manajemen risiko terkait lingkungan fisik puskesmas dan sistem utilitas (listrik, air, dsb)
Tetapkan dalam Kebijakan Kepala Puskesmas penanggungjawab program beserta tim

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program, dan dokumentasikan sehingga tampak roses
perbaikannya (PDCA)
Buatlah SK dan SOP

Buatlah SOP sterilisasi alat
Buatlah SOP dan lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan kebersihan, serta sterilisasi alat,
dokumentasikan.
Buat lah SOP dan lakukan pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat sesuai dengan SOP, jangan hanya
melakukan inventarisasi saja
Buat daftar inventaris peralatan klinis
Buat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Buat lah SOP dan lakukan pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan alat secara berkala sesuai SOP
Dokumentasikan pelaksanaan pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan alat secara berkala
Buatlah SOP dan lakukan perbaikan dan penggantian alat sesuai dengan SOP, lebih memperhatikan alat-alat tersebut dan
buat laporan serta follow up/tindak lanjut apabila perbaikan mengalami kendala
Buatlah pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
Buatlah SOP dan lakukan penilaian kualifikasi tenaga dan tetapkan kewenangan setiap tenaga klinis
Buatlah SK dan SOP, Lakukan proses kredensial sampai pada keluarnya ketetapan mengenai kewenangan klinis tiap tenaga
klinis. Rencanakan proses rekredensial secara berkala atau apabila diperlukan
Dokumentasikan hasil penilaian kinerja tenaga klinis
Lakukan analisa hasil penilaian kinerja, feed back kepada tenaga klinis dan rencanakan tindak lanjut untuk perbaikan kinerj
Hasil evaluasi difeed back kepada setiap tenaga klinis sehingga dapat dijadikan acuan untuk perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
Menyediakan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis tersedia tertulis
Perlu ada dukungan dari puskesmas berupa anggaran khusus untuk peningkatan kompetensi
Buatlah SOP dan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut begi petugas yang mengikuti pelatihan sesuai SOP
Mengumpulkan sertifikat pelatihan dan buat kegiatan sosialisasi materi pelatihan kepada staf puskesmas lain yang terkait
Membuat uraian tugas dan kewenangan klinis
Membuat SK tentang pemberian kewenangan khusus

Membuat SOP dan melakukan penilaian ketrampilan terkait kompetensi kewenangan khusus, jangan berhenti sampai
adanya bukti pelatihan tetapi tidak pernah dilakukan evaluasi
Membuat SOP dan melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis untuk
tiap-tiap tenaga klinis secara berkala sesuai dengan SOP
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis
Puskesmas Lampihong
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
Jumlah 60 100 60.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 15 80 18.75%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 220

Total EP 580
CAPAIAN 37.93%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
Terdapat Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis

berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. Bukti pertemuan dan kegiatan seperti
sosialisasi PMKP, menentukan area prioritas dsb ada daftar hadir, undangan dan
notulen.
Terdapat pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis
di Puskesmas, undangan, daftar hadir dan notulen ada. SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja klinis ada tetapi target tiap indikator tidak ada dasarnya
Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis baru
dilakukan 1 bulan pada bulan oktober 2017
Sudah dilakukan analisis terhadap pencapaian mutu klinis tetapi baru satu bulan
Terdapat bukti pelaporan insiden keselamatan pasien.
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC ada
Tidak semua insiden keselamatan pasien sudah dilakukan analisis dan tindak
lanjut
Sudah dilakukan register manajemen resiko di ruang obat dan gudang obat,
ruang pendaftran dan rekam medis, serta ruang pemeriksaan dan ruang tindakan
Analisis manajemen resiko sudah dilakukan tetapi belum disemua unit

Terdapat kerangka acuan PMKP
Indikator perilaku yang digunakan adalah pemakaian APD. Belum dilakukan

analisis dan tindak lanjut

Pelaksanaan program tidak sesuai dengan rencana, belum dilakukan evaluasi dan
belum ditindaklanjuti
Terdapat Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1

P, Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan
klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Penggalangan komitmen sudah dilakukan, sosialisasi pemahaman sudah
dilakukan
Penggalangan komitmen sudah dilakukan, sosialisasi pemahaman sudah
dilakukan
Terdapat Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias yaitu pendaftaran
dan MTBS
Penentuan area prioritas sudah dilakukan,
Sudah dibuat rencana perbaiakn sesuai dengan area prioritas
Hasil evaluasi belum ada
PPK Dokter Puskesmas Lampihong sudah disusun, SOP tersedia

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi) disusun berdasarkan
panduan
Tersedia panduan praktek klinis Puskesmas Lampihong sebagai acuan
penyusunan SOP
Terdapat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumentasi proses penyusunan prosedur layanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis tersedia, Bukti pertemuan penyusunan

indiaktor
terdapat SK tentang 6 sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis saja, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial tidak diukur, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis hanya bulan oktober saja
Pengukuran sasaran keselamatan pasien belum dilakukan

Terdapat SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
Proses penetapan target yang akan dicapai hanya berdasarkan perkiraan tim
PMKP
Proses penetapan target yang akan dicapai hanya berdasarkan perkiraan tim
PMKP
Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien baru 1 kali
dalam bulan oktober 2017
Terdapat dokumentasi pengumpulan data layanan klinis bulan Mei 2017
analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dilakukan
Terdapat SK Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien

dengan kejelasan uraian tugas
Terdapat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien berisi ketua, sekretaris dan nama-nama anggota.
Uraian tugas hanya ada untuk ketua, tim peningkatan mutu layanan klinis, dan
tim keselamatan puskesmas, tidak sesuai dengan yang tertera di struktur
Terdapat program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
tetapi bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi belum ada
pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien hanya bulan
oktober 2017
Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi tidak ada
Analisa penyebab masalah belum ada
Program perbaikan mutu selanjutnya belum ada

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan tersedia

Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu karena belum dilakukan
Belum ada evaluasi pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu karena belum
dilakukan
Belum ada tindak lanjut dan hasil perbaikan dari pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu karena belum dilakukan
Belum ada pendokumentasian keseluruhan upaya PMKP
Terdapat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dilakukan
Pelaksanaan evaluasi dari sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan
Belum ada laporan hasi PMKP kepada Dinas Kesehatan
selamantan Pasien (PMPK).
Penentuan target tiap indikator berdasaekan pengamatan dan analisa data sebelumnya. Apabila belum
ada data, dapat dihitung dari pengamaan saat ini kemdian dilakukan analisa sehingga peningkatan mutu
dapat berdampak
Lakukan pengumpulan data dan analisis serta tindak lanjut secara rutin
Bila terjadi insiden, lakukan analisa dan tindak lanjut sesuai dengan SOP.
Lakukan managemen risiko di semua unit terutama area prioritas

Lakukan managemen risiko di semua unit terutama area prioritas sampai pada analisa dan upaya untuk
meminimalkan risiko
Laksanakan kerangka acuan sesuai dengan yang direncanakan
Setelah dilakukan pengukuran indikator perilaku, lakukan analisis dan tindak lanjut
Laksanakan kerangka acuan yang dilaksanakan

Lakukan evaluasi program PMKP dan buat rencana tindak lanjut
Lakukan evaluasi program PMKP dan buat rencana tindak lanjut
Perlu dilakukan sosialisasi ulang dan penggalangan komitmen terutama petugas yang belum terlibat
Perlu dilakukan sosialisasi ulang dan pelatihan PMKP terutama petugas yang belum terlibat
Lakukan pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien di area
prioritas secara detail
Laksanakan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-
tiap unit pelayanan
Lakukan pertemuan evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Penentuan target tiap indikator berdasaekan pengamatan dan analisa data sebelumnya. Apabila belum
ada data, dapat dihitung dari pengamaan saat ini kemdian dilakukan analisa sehingga peningkatan mutu
dapat berdampak
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Lakukan pengukuran 6 sasaran keselamatan pasien secara rutin, lakukan monitoring, dan tindak lanjut
Penetapan target mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Penetapan target harus melibatkan target/unit terkait
Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dilakukan secara tertib
dan periodik
Dokumentasikan hasil pengumpulan data sesuai dengan SOP dan program PMKP
Lakukan analisa hasil pengumpulan data untuk menyusun rencana strategi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Lakukan pembenahan tim PMKP yang berisikan anggota dari masing-masing unit kerja
Uraikan tugas dan tanggung jawab setiap anggota secara detail

Laksanakan program PMKP sesuai dengan jadwal kegiatan yang sudah disusun, apabila terdapat
kendala, lakukan analisa dan rencanakan tindak lanjut jangan hanya lewat begitu saja
Disiplin dalam mengumpulkan data indikator mutu klinis, jangan hanya berjalan 1 bulan saja
Jangan tunggu 1 tahun untuk melakukan analisa. Lakukan analisa secara periodik sesuai dengan
rencana kegiatan PMKP
Lakukan analisa data capaian indikator mutu klinis
Dari hasil analisa penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu, rencanakan program perbaikan
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
penyusunan program mempertimbangkan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis
dan keselamatan pasien (ketersediaan sumber daya dan peluang keberhasilan)
Dalam program perbaikan mutu memuat kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing
kegiatan
Lakukan monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (siklus PDCA)
Setelah program peningkatan mutu selanjutnya ditetapkan, dokumentasikan pelaksanaannya
Lakukan evaluasi program peningkatan mutu selanjutnya

Tentukan rencana tindak lanjut dari hasil pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu untuk
penyusunan rencana peningkatan mutu berikutnya (PDCA berulang)
Dokumentasikan keseluruhan upaya PMKP
Hasil program PMKP disosialisasikan sesuai dengan SOP kepada semua petugas pemberi layanan
Lakukan evaluasi dari proses sosialisasi dan komunikasi hasil program PMKP
Laporkan hasil program PMKP kepada Dinas Kesehatan secara berkala
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 0 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 0 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 0 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 910 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 800 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 220 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1930 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
60.26%
46.51%
37.93%
24.87%

Sa Juai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Juai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS