Target Tahunan Target Bulanan

Jumlah

September

November

Desember
Agustus

Oktober
Febuari
Januari
No Indikator Program Sasaran Sasara

Maret

April

Juni

Juli
Mei
n % ABS

Cakupan Inisiasi Menyusu Dini pada bayi

1 Bayi 1492 100% 1492 8% 17% 25% 33% 42% 50% 58% 67% 75% 83% 92% 100%
baru lahir

2 Cakupan ASI Eksklusif 0-6 bulan Bayi 710 100% 710 8% 17% 25% 33% 42% 50% 58% 67% 75% 83% 92% 100%

Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi

3 pada bayi usia 6 - 11 bulan 1 kali dalam Bayi 710 100% 710 100% 100%
setahun
Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
4 pada bayi usia 12 - 59 bulan 2 kali dalam Balita 8750 100% 8750 100% 100%
setahun

5 Pemberian 90 Tablet Besi pada Ibu Hamil Bumil 1563 100% 1563 8% 17% 25% 33% 42% 50% 58% 67% 75% 83% 92% 100%

Pemberian Tablet Tambah Darah pada

6 Remaja Putri 1200 100% 1200 25% 50% 75% 100%
Remaja Putri

Samarinda, 4 Febuari 2020

PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi Masyarakat

Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG

NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
Program : Perbaikan Gizi Masyarakat
PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : Januari 2020

Kumulatif
Target Target Bulan Pencapaian
Sasara Jumlah Sampai Analisa
No Indikator Program Tahunan ini bulan ini Masalah RTL TL
n Sasaran Bulan Ini Permasalahan
% ABS % Abs % Abs % Abs
Cakupan Inisiasi Menyusu
1 Bayi 1491 100% 1491 8% 124 6.5% 97 6.5% 97
Dini pada bayi baru lahir
Sungai Dama 209 100% 209 8% 17 9.1% 19 9.1% 19
Sidodamai 283 100% 283 8% 24 8.1% 23 8.1% 23
Sidomulyo 361 100% 361 8% 30 7.5% 27 7.5% 27
Pelita 362 100% 362 8% 30 3.0% 11 3.0% 11
Selili 276 100% 276 8% 23 6.2% 17 6.2% 17
Cakupan ASI Eksklusif 0-6
2 Bayi 711 100% 711 8% 59 7.0% 50 7.0% 50
bulan
Sungai Dama 99 100% 99 8% 8 7.1% 7 7.1% 7
Sidodamai 140 100% 140 8% 12 7.1% 10 7.1% 10
Sidomulyo 172 100% 172 8% 14 8.7% 15 8.7% 15
Pelita 168 100% 168 8% 14 5.4% 9 5.4% 9
Selili 132 100% 132 8% 11 6.8% 9 6.8% 9
Pemberian Kapsul Vitamin A
3 dosis tinggi pada bayi usia 6 - Bayi 711 100% 711 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
11 bulan 1 kali dalam setahun
Sungai Dama 99 100% 99 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Sidodamai 140 100% 140 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Sidomulyo 172 100% 172 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Pelita 168 100% 168 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Selili 132 100% 132 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
 Pemberian Kapsul Vitamin A
dosis tinggi pada bayi usia 12
4 Balita 8750 100% 8750 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
- 59 bulan 2 kali dalam
setahun
Sungai Dama 1223 100% 1223 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Sidodamai 1718 100% 1718 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Sidomulyo 2115 100% 2115 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Pelita 2065 100% 2065 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Selili 1629 100% 1629 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Pemberian 90 Tablet Besi
5 Bumil 1563 100% 1563 8% 130 5.9% 92 5.9% 92
pada Ibu Hamil
Sungai Dama 218 100% 218 8% 18 5.0% 11 5.0% 11
Sidodamai 307 100% 307 8% 26 6.2% 19 6.2% 19
Sidomulyo 378 100% 378 8% 32 6.3% 24 6.3% 24
Pelita 369 100% 369 8% 31 1.9% 7 1.9% 7
Selili 291 100% 291 8% 24 10.7% 31 10.7% 31

Pemberian Tablet Tambah Remaja

6 1200 100% 1200 0% 0 0.0% 0 0.0% 0
Darah pada Remaja Putri Putri

Sungai Dama 345 100% 345 0% 0 0 0

Sidodamai 0 100% 0 0% 0 0 0
Sidomulyo 666 100% 666 0% 0 0 0
Pelita 189 100% 189 0% 0 0 0
Selili 0 100% 0 0% 0 0 0

Samarinda, 4 Febuari 2020

PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi Masyarakat

Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG

NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
Program : Perbaikan Gizi Masyarakat
PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : Januari 2020

RENCANA TINDAK
NO KEGIATAN TANGGAL PELAKSANA SASARAN EVALUASI TINDAK LANJUT
LANJUT

Membuat surat
Hanya 6 dari 8 sekolah
pemberitahuan kepada Tanggal 10 Februari
(75%) yang
kepala sekolah mengenai 2020 akan diserahkan
o mengirimkan laporan
pelaporan monitoring surat pemberitahuan
monitoring konsumsi
konsumsi tablet tambah kepada kepala sekolah
tablet tambah darah
darah

1200 Remaja Putri di

Pelaksanaan Distribusi dan
Tanggal 13 sampai Gizi, Farmasi, sekolah wilayah kerja
1 Penyuluhan Tablet Tambah
21 Januari 2020 Promkes, dan UKS UPT. Puskesmas
Darah Remaja Putri di Sekolah
Sidomulyo Siswi cukup aktif dalam
menerima
penyampaian materi
Siswi akan menerapkan
mengenai tablet
materi yang diberikan Monitoring konsumsi
tambah darah di
o berkaitan dengan tablet tambah darah
sekolah karena siswi di
konsumsi tablet tambah melalui guru UKS
masing-masing
darah
sekolah berpartisipasi
aktif dalam diskusi
materi.

Samarinda, 4 Febuari 2020

PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi Masyarakat

Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG

NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
Program : Perbaikan Gizi Masyarakat
PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : Januari 2020

NO TANGGAL IDENTIFIKASI MASALAH KEGIATAN PELAKSANA ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Pembagian Tablet
21 Januari
1 Tambah Darah Remaja Gizi, Promkes, Farmasi, UKS
2020
Putri di Sekolah

PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi Masyarakat

Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG

NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP KEGIATAN

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : November 2018

Input Kebutuhan dan Harapan

Sumber Informasi Tanggal Program Terkait Analisa Rencana Tindak lanjut Tindak lanjut
masyarakat

Gizi

Promkes Berkoordinasi dengan PJ Tanggal 8 Desember 2018 akan

Masyarakat meminta adanya Masyarakat kurang Promkes mengenai akan
22 November melakukan koordinasi mengenai
Kader Posyandu penyuluhan di posyandu mengenai Imunisasi pengetahuan mengenai isu diadakannya penyuluhan
2018 penyuluhan singkat mengenai
isu kesehatan terbaru kesehatan terbaru singkat sebelum dilaksanakan kesehatan terbaru
KIA -KB posyandu

Diare

Samarinda, 3 Desember 2018

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

Apendi Saragih Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG

NIP. 19620822 198603 1 014 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
 IDENTIFIKASI UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : Oktober 2018

SUMBER INFORMASI TANGGAL INPUT UMPAN BALIK PROGRAM TERKAIT ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Samarinda, 3 November 2018

Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

dr. Solihin Wijaya Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG
NIP. 19660414 199903 1 002 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
 IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN INOVATIF

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : Oktober 2018

NO KEGIATAN BENTUK INOVASI PELAKSANA RENCANA TINDAK LANJUT

Samarinda, 3 November 2018

Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

dr. Solihin Wijaya Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG
NIP. 19660414 199903 1 002 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
 EVALUASI METODE DAN TEKNOLOGI PELAKSANAAN

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : November 2018

NO KEGIATAN METODE / TEKNOLOGI EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT TIMDAK LANJUT

Pelaksanaan pertemuan
kader dihadiri oleh 84,21% Melaksanakan kegiatan pemantauan
Penyampaian secara lisan (47 dari 57 Kader) dengan Sesuai hasil kesepakatan, kader akan pertumbuhan yang akan dibina oleh
Pertemuan kader posyandu rutin bulan menggunakan media power tingkat pemahaman
1 melaksanakan kegiatan posyandu Pembina Posyandu sesuai jadwal
November 2018 point, serta diskusi setelah terhadap materi yang baik. sesuai dengan juknis yang berlaku masing-masing yaitu tanggal 3 - 26
materi diberikan Dibuktikan dengan hasil Desember 2018
analisa pretest posttest
(Paired test melalui SPSS)

Samarinda, 3 Desember 2018

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

Apendi Saragih Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG

NIP. 19620822 198603 1 014 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
 MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : November 2018

KESESUAIAN JADWAL KESESUAIAN SASARAN KESESUAIAN TEMPAT KESESUAIAN HASIL AKSES MASYARAKAT
RENCANA TINDAK
NO KEGIATAN MASALAH ANALISA PENYEBAB LANJUT
SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK MUDAH SULIT
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI

1. Pendataan remaja
putri yang mendapat
FE

2. Rapat Koordinasi
Petugas belum dan Komunikasi
Rapat Lintas Program
1 membahas Pembagian FE v v v v v Kegiatan belum berkoordinasi dengan
kepada remaja putri dilaksanakan lintas program
mengenai kegiatan 3. Pelaksanaan
Kegiatan Kunjungan
Rumah

4. Pendokumentasian
Hasil Kegiatan

2 Penyuluhan di Posyandu v v v v v

Samarinda, 3 Desember 2018

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

Apendi Saragih Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG

NIP. 19620822 198603 1 014 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
 RPK BULANAN

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : November 2018

Target Kebutuhan Waktu Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran PJ Mitra Kerja Kebutuhan Anggaran
Sasaran Sumber Daya Pelaksanaan Kinerja Pembiayaan

Sebagai bagian dari upaya

1 Pendampingan Kasus Gizi Balita Gizi Gizi dan Gizi, Perawat, Transport
penatalaksanaan Balita 3 Orang On Kasus - Rp 360,000 BOK
Buruk Buruk Tim Dokter Anak Petugas
perbaikan gizi balita

Gizi, Kes.
Anak,
Sebagai bagian dari upaya
2 Kunjungan rumah balita Balita Gizi dan Promkes, Transport
penatalaksanaan Balita 5 Orang On Kasus - Rp 3,000,000 BOK
dengan gangguan gizi Gangguan Gizi Tim Surveilans, Petugas
perbaikan gizi balita Kes.
Lingkungan

Samarinda, 3 Desember 2018

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo Plh. PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

Apendi Saragih Ranisti Setia Putri, AMG Ranisti Setia Putri, AMG
NIP. 19620822 198603 1 014 NIP. 19921227 201403 2 002 NIP. 19921227 201403 2 002
 RENCANA PERBAIKAN KINERJA

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : November 2018

NO KEGIATAN PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

1. Pendataan remaja putri yang mendapat 1. Remaja putri di 8 SMP dan SMA berjumlah 928 siswi
FE

2. Rapat Koordinasi dan Komunikasi 2. Membuat undangan rapat

Petugas belum berkoordinasi dengan
1 Remaja putri mendapat tablet tambah darah lintas program mengenai kegiatan
3. Jadwal kunjungan akan disepakati pada saat rapat
3. Pelaksanaan Kegiatan Kunjungan Rumah koordinasi dan komunikasi program

4. Pendokumentasian hasil kegiatan dilakukan

4. Pendokumentasian Hasil Kegiatan maksimal 3 hari setelah pelaksanaan kegiatan

Samarinda, 3 Desember 2018

Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

dr. Solihin Wijaya Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG
NIP. 19660414 199903 1 002 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
 IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKM
(Termasuk karena Perubahan Regulasi, Perkembangan Teknologi, Perubahan pedoman/Acuan)

Program : Perbaikan Gizi Masyarakat

PJ / Pelaksana : Ranisti Setia Putri, AMG
Bulan : Oktober 2018

NO TANGGAL IDENTIFIKASI MASALAH KEGIATAN PELAKSANA ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Samarinda, 3 November 2018

Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ UKM Puskesmas Sidomulyo Pengelola Program Gizi

dr. Solihin Wijaya Dini Avianti, S. Kep Ranisti Setia Putri, AMG
NIP. 19660414 199903 1 002 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19921227 201403 2 002
TANGGAL PENGUMPULAN DOKUMEN :
PROGRAM :
PENANGGUNG JAWAB :

NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 LAPORAN BULANAN

2 TARGET BULANAN PENCAPAIAN PROGRAM

3 LEMBAR MONEV PENCAPAIAN PROGRAM

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KEJELASAN

4 INFORMASI

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PELAKSANAAN

5 KEGIATAN PROGRAM

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

6 MASYARAKAT TERHADAP KEGIATAN

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK PELAKSANAAN

7 KEGIATAN PROGRAM

8 IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN INOVATIF

9 EVALUASI METODE DAN TEKNOLOGI PELAKSANAAN

MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

10 PROGRAM

IDENTIFIKASI HAMBATAN DAN PELAKSANAAN

11
KEGIATAN PROGRAM

12 EVALUASI KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM

13 RENCANA PERBAIKAN KINERJA

14 BUKTI PERBAIKAN KINERJA

15 RPK BULANAN
BIDAN

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN LINTAS PROGRAM ,

16 LINTAS SEKTOR, DAN PEMBINAAN KE PELAKSANA
PASIEN POSYANDU

17 RESIKO PELAKSANAAN KEGIATAN

JUMLAH
18 PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

19 HASIL PERBAIKAN KINERJA

20 AGENDA BULANAN
ADMIN