Laporan Kasus Ujian

Skizofrenia Paranoid

Oleh :

Mohd Shahmin Bin Mat Ghani

112018108

Penguji:

dr. Elli Ingkiriwang Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA III
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 10 JUNI 2019 – 13 JULI 2019

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN
KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Jumaat 12 Juli 2019
SMF PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT : PSBL HS-III JAKARTA

Nama : Mohd Shahmin Bin Mat Ghani

NIM : 11.2018.108
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elly Ingkiriwang, SpKJ

...............................

NOMOR REKAM MEDIS :-

Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk Rs pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan
: Tn. Ahmad Setiawan (Yuwan)
:-
: Mei 2018
: Petugas Sosial - Pindahan Panti Sosial
: Panti Sosial Cipayung, Panti Sosial Cengkareng

I IDENTITAS PASIEN :
Nama (inisial) : Tn. AS
Tempat & tanggal lahir : Cianjur, 06 Oktober 1983 (36 tahun)
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Sunda; Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak ada
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Bogor

2
II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Khamis 11 Juli 2019, pukul 13;00 WIB. Anamnesis dilakukan di PSBL
HS-III.

Alloanamnesis :-

A. KELUHAN UTAMA
Pasien merupakan warga binaan sosial dengan keluhan sering mendengar bisikan sejak satu
tahun yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS laki-laki berusia 36 tahun dibawa oleh Satpol PP ke panti karena berjalan
sendirian dan tidak membawa KTP di sekitar kawasan Jakarta Pusat. WBS memceritakan
bahwa dia tidak mengetahui jalan dan nyasar di daerah Jakarta Pusat sebelum ditangkap dan
dibawa ke panti.

WBS mengatakan awalnya dia dibawa ke panti di daerah Cengkareng dan di rawat
selama 6 bulan di sana. Di panti itu, WBS menceritakan dia aktif mengikuti kegiatan di sana
dan sering dibawa kontrol ke RS Duren Sawit sekali per bulan. Kemudian WBS di pindah ke
Panti Cipayung selama 6 bulan sebelum di hantar ke Panti Sosial Bina Laras (PSBL). WBS
telah berada di PSBL kurang lebih sudah 1 tahun.

WBS menceritakan dia tidak pernah mengalami atau mempunyai riwayat keluarga
dengan gangguan kejiwaan tetapi sejak masuk ke Panti Cengkareng, WBS mulai mendengar
suara-suara bisikan dari laki-laki yang mana suara bisikan tersebut berupa suara yang
mengejek WBS bahkan sampai menyuruh pasien bunuh diri dan putus asa. Suara-suara
tersebut kedengaran pada waktu sore menjelang magrib saat sedang diam atau saat jeda
aktifitas dan ia sangat menganggu kegiatan WBS. WBS memberitahu dia merespond dengan
cara menutup kedua telinga nya dan bilang pergi. WBS juga menceritakan dia kadang melihat
bajuga menceritakan dia kadang melihat bayangan hitam sejak berada di panti tetapi tidak
mempedulikan bayangan tersebut.

3
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Sejak sekitar awal tahun 2018 pasien mulai mendengar suara bisikan laki-laki sejak pagi
hingga malam hari, suara bisikan muncul saat pasien sedang diam atau saat jeda aktifitas,
suara bisikan yang ada dianggap mengganggu pasien saat beraktifitas.
Suara bisikan yang ada cenderung mengomentari keadaan pasien dan juga pada waktu
tertentu meminta pasien untuk memilih mati daripada hidup, tetapi pasien masih bisa
mengkontrol dirinya.
Pada pemberian obat pasien mengaku masih tetap mendengar bisikan yang ada sampai
sekarang.

2. Riwayat gangguan medik

WBS pernah di bawa ke RS pada bulan puasa yang lalu karena pingsan dan disertai
dengan kejang-kejang namun tidak dirawat inap. Menurut pasien, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala, pingsan, ataupun kejang, dan penyakit seperti kencing manis dan
darah tinggi pun disangkal oleh pasien

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien menggunakan:
 rokok konvensional sejak SD dengan pemakaian sebanyak setengah bungkus per hari.
Saat masuk panti biasanya konsumsi rokok 1 batang per hari.
 Minum alkohol ketika usia SMP tetapi sekarang tidak lagi mengkomsumsi alkohol
 Riwayat penggunaan zat adiktif tidak ada

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien dilahirkan secara normal dibantu oleh dokter di rumah sakit, usia kandungan cukup
bulan, tidak ada riwayat cacat maupun trauma saat proses hingga pasien lahir. Pasien lahir
tunggal dan merupakan anak tunggal. Tidak ada kelainan ataupun keterlambatan dalam
perkembangan fisik pasien sejak pasien masih bayi, kanak-kanak, hingga remaja dan
dewasa.

4
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa kanak-kanak: Pasien mengatakan mengalami perkembangan kepribadian
seperti anak seusianya.
b. Masa Remaja: pasien mengatakan ia suka bergaul dan banyak teman. Namun iya
tidak melanjutkan pendidikan ke SMA
c. Masa Dewasa: pasien mengatakan ia suka bergaul dan banyak teman. Tapi ia tidak
memiliki pekerjaan.
3. Riwayat pendidikan
SD : Tamat sesuai waktu
SMP : Tamat sesuai waktu
SMA : Pasien tidak melanjutkan jenjang SMA

4. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan ia sempat bekerja tiga kali.
Pertama sebagai buruh dipabrik sendal pada tahun 2000an selama satu bulan dengan
pendapatan upah sebesar Rp 97.500/ minggu.
Kedua sebagai penjual sendal dan topi (tahun lupa) selama satu tahun dengan gaji Rp
100.000/ bulan.
Ketiga sebagai penjual jamur kuping selama setengah tahun dengan pendapatan Rp
5.000/hari.
Dan pada ketiga pekerjaan berhenti karena gaji kecil.

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, jarang beribadah. Tidak rutin sholat lima waktu, pada saat puasa
juga tidak sanggup untuk dapat berpuasa.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien belum menikah, selama ini hanya pernah pacaran dua kali. Dan masing-masing
hanya bertahan satu bulan pada tahun 2018.
Pada kehidupan sosial pasien mengaku tidak ada masalah, dapat berkomunikasi dengan
lancar dan baik.

5
 E. RIWAYAT KELUARGA
(Tunggal, dari pernikahan ayah ibu yang pertama, kedua orang tua bercerai, ibu menikah
lagi dan memiliki 4 saudara yang keseluruhan adalah perempuan.)

Keterangan:
Laki – laki Laki-laki dengan
gangguan jiwa

Perempuan

Pasien mengaku pada awalnya tinggal bersama kedua orang tuanya hingga akhirnya bercerai, pasien
kemudian tinggal ikut ayah kandung di Cianjur, namun setelah itu pindah mengikuti ibunya di Bogor.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Saat ini pasien merasa nyaman di panti dan tidak ada permasalahan pada kehidupan sosial
pasien. Hubungan pasien dengan teman dan petugas di lingkungan juga baik, akan tetapi
pasien memilih untuk dapat pulang kerumahnya.

III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 36 tahun, penampilan sesuai usia, warna kulit sawo
matang. Saat diwawancara pasien berpakaian rapi dan layak dengan kaos berwarna biru,
celana panjang hitam namun tidak menggunakan alas kaki.
6
 2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Pada kesan tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : pasien sedang mengikuti kegiatan membuat sapu
 Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang dan melihat ke arah pemeriksa
saat diajak bicara. Tidak ada gangguan dalam wawancara. Semua pertanyaan dijawab
oleh pasien.
 Setelah wawancara : Sebelum pasien meninggalkan pemeriksa, interaksi dengan
pemeriksa saling mengucapkan salam dan terima kasih.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, tidak kaku, volume suara cukup, artikulasi jelas,
menjawab sesuai pertanyaan.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood): Hipotim
2. Afek: Sesuai dengan mood

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : WBS mendengar suara-suara bisikan yang mengomentar dan
mengejek WBS bahkan sampai menyuruh WBS bunuh diri (halusinasi auditorik)
WBS menceritakan pernah melihat bayangan hitam semasa di panti (Halusinasi Visual)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

7
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Pasien hanya menyelesaikan pendidikan sampai SMP
2. Pengetahuan umum : Baik (Pasien tahu nama Presiden Indonesia dan gubernur
Jakarta sekarang)
3. Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan waktu; dapat menyebutkan tanggal
dengan betul)
b. Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui dirinya sekarang berada dimana)
c. Orang : Baik (mengetahui nama pedamping di panti, pasien mengetahui
sedang diwawancarai oleh siapa)
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
 Jangka Panjang : Cukup (Pasien bisa menceritakan pengalamannya beberapa
tahun kebelakang namun tidak mengingat tahun dan alamat tempat tinggalnya
secara spesifik)
 Jangka pendek : Cukup (Pasien dapat menyebutkan hal-hal apa saja menjelang
wawancara, termasuk kegiatan hari ini)
 Segera : Baik (Pasien ingat apa urutan dan susunan kata yang diuji oleh
pemeriksa)
7. Pikiran abstraktif : Baik (dapat menyebutkan persamaan jeruk dan apel. Dapat
membedakan kucing dan burung)
8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar jam yang ditentukan pemeriksa).
9. Bakat kreatif : Cukup
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil
dan berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Miskin ide
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada

8
 2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik. Saat diwawancara, pasien tampak tenang, tidak

mudah tersinggung, dan bersedia diwawancara.

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik, tidak terganggu
 Uji daya nilai : Terganggu
 Daya nilai realita : Terganggu

H. TILIKAN: Tilikan derajat I (Pasien menyangkal total terhadap penyakitnya dan

menyatakan bahwa pasien sehat)

I. RELIABILITAS:
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : Dalam batas normal
4. Nadi : Dalam batas normal
5. Suhu badan : 36,8 0C
6. Frekuensi pernapasan : Dalam batas normal
7. Bentuk tubuh : Normal

9
 8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak didapatkan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Refleks fisiologis : Tidak dilakukan
Refleks patologis : Tidak dilakukan
3. Mata : Tidak ada kelainan
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Oftalmoscopy : Belum dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 36 tahun, penampilan sesuai usia, warna kulit sawo
matang. Saat diwawancara pasien berpakaian rapi dan layak dengan kaos berwarna biru,
celana panjang hitam namun tidak menggunakan alas kaki. Pasien duduk dengan tenang.
Kontak verbal cukup baik dan kontak visual baik. Pasien koperatif, bicara spontan, volume
dan intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Moodnya hipotim dengan afek serasi, ada gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Pasien menyangkal jika dia merasa seperti
diperhatikan atau dikejar orang lain, pikiran dan diri dikuasai atau dipengaruhi oleh daya dari

10
 luar. Kesadaran kompos mentis. Daya ingat dan orientasi baik. Dengan tilikan 1 dimana iya
menyangkal total terhadap penyakitnya.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
 Aksis I :
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik.
 Tidak tampak ada retardasi mental.
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat psikoaktif tidak ada (-).
4. Menurut PPDGJ-III, pasien ini mengalami gangguan ke dalam F20. Skizofrenia
karena terdapat halusinasi auditorik dan visual yang berlangsung lebih dari satu
bulan.
5. Diberatkan pada F20.0 Skizofrenia Paranoid karena adanya halusinasi yang
menonjol

Differential Diagnosis :

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Pedoman Diagnosis:

1. Kategori dipakai pada episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk gangguan
yang berulang dimana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif.

2. Afek Depresif yang menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun
kelainan prilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32).

3. Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua gejala
skizofrenia.

 Pada pasien ini, gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnostik
skizofrenia, F20.-, (a) sampai (d)) menonjol.

 Pada pasien ini tidak memenuhi kriteria pedoman diagnosis, karena gejala afek depresifnya yang
tidak terlalu menonjol walaupun gejala skizofrenianya mencukupi.
11
  Aksis II : Gangguan kepribadian dan Retardasi
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik.
 Aksis IV
Masalah dengan pekerjaan (menganggur)
 Aksis V :
81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Diagnosis kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik.

Aksis IV : Masalah dengan: pekerjaan (menganggur)

Aksis V : GAF scale 81-90

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad Bondan

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik dan visual
3. Sosial/keluarga : Tidak ada masalah

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmako
R/ Risperidon tab 2 mg no XXVIII
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
--------------------------------------------- (paraf)

12
 R/ Trihexyphenidil tab 2 mg no XXVIII
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
--------------------------------------------- (paraf)
R/ Clozapine tab 25 mg no XXX
S 1 dd tab 1 (malam)
--------------------------------------------- (paraf)

2. Psikoterapi
Suportif
 Menjelaskan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek
sampingnya, memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan hilang dengan minum
obat yang teratur, memotivasi pasien supaya mau minum obat secara teratur.
 Membantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.

Edukasi keluarga

 Memberikan dukungan kepada keluarga pasien untuk memahami dan menghadapi

penyakit yang dialami oleh pasien. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai
penyakit pasien, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin
timbul selama pengobatan.
 Mendukung keluarga untuk membantu pasien untuk minum obat secara teratur (saat
pasien pulang) membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai anjuran dokter.
 Memotivasi keluarga pasien agar dapat menjadi support system yang baik, dengan cara
mendampingi pasien.

Religius

 Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan sholat 5 waktu.

Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan dan belajar selama di panti berupa pelatihan berbagai
macam keterampilan untuk bekal pasien nantinya diluar.
Konsultasi
 Melibatkan dokter spesialis Kesehatan Jiwa dan Penyakit Saraf dalam tatalaksana dan
evaluasi perawatan terkait keadaan pasien.

13