LAPORAN KASUS

Paraparese Inferior

Oleh:
Sinta Denok (114170069)

Pembimbing :
dr. Hendry Gunawan Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI / RSUD WALED
CIREBON
2020
 LAPORAN KASUS
1.1. IDENTITAS
Nama : Tn. m
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : pabuaran lor, Kabupaten Cirebon
Agama : Islam
MRS Tanggal : 3 januari 2020

1.2. ANAMNESA
Keluhan Utama
Kedua tungkai tidak dapat digerakan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan lemah kedua tungkai. keluhan kedua
tungkai tidak dapat digerakkan dan terasa lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
sebelumnya pasien lemah hanaya kaki kanan saja sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
kemudian 3 hari yang lalu keki kiri mulai sulit digerakan. Pasien mengakui bahwa keluhan tersebut
semakin lama semakin berat. Pasien juga mengakui bahwa kedua kakinya tidak kadang kesemutan
dan sediit baal. Sejak saat itu pula, pasien mengaku BAK terus menerus dan tidak dapat pasien
hentikan. Pasien juga mengaku sudah beberapa hari tidak BAB, perutnya terasa sakit. Tidak ada
mual muntah, tidak ada nyeri yang menjalar, bila duduk pasien merasa tidak bisa mempertahankan
posisinya.

Pasien menyangkal keluhan demam, batuk pilek dan tidak ada riwayat trauma pada kepala
dan punggung. Pasien senang berolah raga lari setiap pagi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah mengalami serangan struke bicara pelo namun setelah
pengobatan perbaikan kembali sekitar 2 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (+) sudah lama sekitar
20 tahun, riwayat kencing manis (-).
1.3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : GCS = 14 (E4M6V4)
Gizi : cukup
Suhu Badan : 36,7 º C
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 89 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Status Generalis
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Wajah
simetris kanan dan kiri
 Mata : edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat,
isokor, Ø ODS 3 mm, refleks cahaya (+/+),
 Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-
 Hidung : normonasi, tidak ada septum deviasi, epistaksis -/-, sekret -/-
 Bibir : tidak kering, pucat (-)
 Leher : simetris, tidak teraba pembesaran KGB, JVP tak meninggi
 Thoraks :
Pulmo :
Inspeksi : Normochest, dinding dada simetris
Palpasi : Vocal Fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Cor :
Inspeksi :Tidak tampak iktus cordis
Palpasi :Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS VI
linea midclavicula sinistra, batas atas ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (–) gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : datar, scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal,
Palpasi : Supel, nyeri tekan ( - )
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
  Ekstremitas Atas
keadaan tonus otot baik, akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
 Ekstremitas Bawah
keadaan tonus otot menurun, akral hangat, CRT <2 detik, sianosis, edema (-).
Status Neurologik
 GCS
E4M6V5 (15)
 Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Bruinski I/II/III/IV : (-/-/-/-)
 Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius) Kiri Kanan
Daya Pembau : Baik Baik

N.II (Optikus ) Kiri Kanan

Daya Penglihatan : + +
Lapang Pandang : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Fundus Okuli : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.III Kiri Kanan

(Okulomotorius)

Ptosis : - -
Bentuk Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Ukuran Pupil : 3 mm 3 mm
Gerakan Mata
- Atas : Baik Baik
- Bawah : Baik Baik
- Medial : Baik Baik
Refleks Cahaya Direct : + +
Refleks Cahaya : + +
Indirect

N.IV Kiri Kanan

(Trokhlearis)

Gerakan Mata
Medial bawah : Baik Baik

N.V (Trigeminus) Kiri Kanan

Motorik : Baik Baik
Sensibilitas
- Oftalmikus : + +
- Maksila : + +
- Mandibula : + +
Reflek Kornea : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Bersin : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Jaw Reflek : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VI (Abdusen) Kiri Kanan

Gerakan Mata
- Lateral : + +

N.VII Kiri Kanan

(Fasialis)

Kerutan Kulit Dahi : + (simetris) + (simetris)

Mengangkat Alis + +
Menutup Mata : Baik Baik
Lipatan naso-labial : Simetris
Sudut mulut : Simetris
Menyeringai : Baik (simetris) Baik (simetris)
Daya kecap lidah 2/3 : Tidak dilakukan
depan

N.VIII Kiri Kanan

(Vestibulochoclearis)
Tes Bisik : + +
Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schawabach : Tidak dilakukan

N.IX & X Kiri Kanan

(Glosofaringeus &
Vagus)
Arkus Farings : Baik Baik
Uvula secara pasif : Baik Baik
Uvula secara aktif : Baik Baik
Menelan : Baik Baik
Reflex muntah : Baik Baik
Daya kecap lidah 1/3 : Tidak dinilai
belakang

N.XI (Asesorius) Kiri Kanan

Memalingkan Kepala : Baik Baik
Mengangkat Bahu : Baik Baik

N.XII (Hipoglosus) Kiri Kanan

Sikap lidah : Ditengah Ditengah
Atropi otot lidah : Tidak ada Tida ada
 Fasikulasi lidah : Tidak ada Tidak ada

 Motorik
Kekuatan
5 5
1 3
Tonus

N N

Atropi
- -
- -

 Sensorik
- Nyeri
Ekstremitas Atas : Normogesia
Ekstremitas Bawah : Hipestesia
- Raba
Ekstremitas Atas : Normostesia
Ekstremitas Bawah : Hipestesia
- Suhu
Ekstremitas Atas : Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah : Tidak dilakukan
 Refleks Fisiologis
- Refleks Bisep (BPR) : +/+
- Refleks Trisep (TPR) : +/+
- Refleks Patella (KPR) : + meningkat/+meningkat
- Refleks Achilles (APR) : + meningkat/+meningkat
 Refleks Patologis
- Babinski : -/-
 - Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gardon : -/-
 Fungsi Vegetatif
- Miksi : Inkontinensia
- Defekasi : menurun

1.4. RESUME
Pasien laki-laki, usia 72 tahun, datang dengan lemah kedua tungkai sejak 3 hari sebelum
masuk umah sakit, 2 minggu yang lalu hanya kaki kanannya yang lemah kemudia 3 hari yang lalu
keduanya kemah. BAB dan BAk terganggu, kadang merasa kesemutan dan sedikit baal. pasieng
serang berolahraga lari pagi dan mempunyai riwayat hipertensi seja 20 tahun yanglalu tidak
terkontrol, pasien pernah mengalami serangan stoke 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah meningkat 160/90 mmHg, tonus otot pada ekstremitas bawa menurun,
kekuatan otot pada ekstremitas bawah kanan nilainya 1 kiri nilainya 3, refleks fisiologisnya
meningkat, dan pada sensorik ekstremitas bawah nemurun.

1.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) CT-Scan kepala tanpa kontras
KESAN : lacunar infark di ganglia basalis sinistra, lobus frontalis sinistra pericornu anterior dan
lobus parietalis dextra.
b) Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai

haemoglobin 13,2
hematokrit 38
trombosit 232
leukosit 10,2
GDS 112
Ureum 23,7
 Creatinin 0,99
SGOT 26,0
SGPT 10,2
Natrium 139,3
Kalium 3,96
Calcium 103,8

1.6.DIAGNOSIS

 Diagnosis fungsional : Paraparesis Inferior

 Diagnosis etiologi : Suspect stroke infark
 Diagnosis anatomic : infrak lobus frontalis sinistra pericornu anterior dan lobus parietalis
dextra.
 Diagnosis Kerja : Paraparesis Inferior et causa stroke infark

1.7. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Untuk pasien ini, diagnosis banding yang mungkin ada adalah:

 Paraparesis Inferior et causa Tumor Medulla Spinalis

 Paraparesis Inferior et causa Multiple Sclerosis

1.8. USULAN PEMERIKSAAN

 CT scan lumbal
 MRI

1.9. RENCANA TERAPI

Medikamentosa:
- Pemberian oksigen
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Mecoblamin 3x1
 - Clopidogrel 1x75 mg
- Lactulak 1x5cc
Konsul dokter Sp.S
Nonmedikamentosa:
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami oleh pasien, penanganan serta
kemungkinan komplikasi yang terjadi
- Edukasi pasien tentang pentingnya pengobatan dan kontrol kesehatan yang teratur untuk
mencegah kekambuhan penyakit.
- Pasang Kateter

1.10. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam