49

LAMPIRAN 1 : Form Information for Consent

FORM INFORMATION FOR CONSENT

Penjelasan Penelitian untuk Disetujui (Information for consent)

Nama Peneliti : Putri Alvianita

Alamat : Jl. Selong Permai Gg 2 Blok A No.19, Sampang, Madura
Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga terhadap Stres pada
Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas
Pengarengan Sampang

A. Tujuan penelitian & penggunaan hasilnya

Tujuan Penelitian :
Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan antara Dukungan Keluarga terhadap Stres
pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Pengarengan
Sampang .
Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi dukungan keluarga pada pasien hipertensi di wilayah
Puskesmas Pengarengan
2. Mengidentifikasi tingkat stress pasien hipertensi di wilayah Puskesmas
Pengarengan
3. Menganalisis hubungan dukungan keluarga dengan stress pada pasien
hipertensi

Penggunaan Hasilnya:
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan dukungan keluarga
dan menurunkan stress pada pasien hipertensi.
2. Hasil penelitian ini diharapkan menjadi bahan kajian bagi instansi dan
praktisi keperawatan gerontik untuk meningkatkan dukungan keluarga
pada pasien hipertensi.
3. Hasil penelitian ini diharapkan menjadi referensi untuk perkembangan
dalam pengetahuan dan teknologi mengenai pencegahan terjadinya
komplikasi hipertensi dan meningkatnya stress pada pasien hipertensi.

B. Metode dan prosedur kerja penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan
cross sectional (hubungan dan asosiasi). Peneliti akan memberikan kuesioner
kepada responden untuk di isi kemudian peneliti akan mengumpulkan data
yang diperoleh dari responden dengan menggunakan kode.

Prosedur kerja penelitian

 50

1. Peneliti akan memberikan lembar persetujuan terlebih dahulu kepada

responden.
2. Kemudian peneliti memberikan kuesioner dan form data diri.
3. Setelah responden selesai mengisi kuesioner, peneliti memberi kode pada
kuesioner untuk proses pengolahan data.

C. Resiko yang mungkin timbul

Resiko yang mungkin timbul yaitu ketidaknyaman pada responden karena
jumlah kuesioner yang banyak dan menyita waktu pasien hipertensi.

D. Efek samping penelitian

Kemungkinan responden akan sedikit terganggu privasinya dalam proses
wawancara.

E. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian

Bila terjadi hal tersebut, maka tindakan yang dilakukan peneliti yaitu dengan
tulus meminta maaf.

F. Jaminan kerahasiaan
Data responden yang telah diterima oleh peneliti akan disimpan dalam bentuk
hardfile dan softfile oleh peneliti. Dan hanya peneliti yang mengetahui
identitas responden karena akan diberikan kode berupa angka untuk tiap
responden.

G. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian

Responden berhak menolak menjadi subyek penelitian setelah dijelaskan oleh
peneliti tentang tujuan, manfaat, prosedur, serta kemungkinan buruk yang
mungkin terjadi selama penelitian dan subyek penelitian berhak mengisi dan
menandatangani format penolakan menjadi responden.

H. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri

Responden bersedia mengikuti penelitian dengan sukarela, tanpa paksaan dan
ancaman dari pihak manapun setelah dijelaskan oleh peneliti tentang tujuan,
manfaat, prosedur, serta kemungkinan buruk yang mungkin terjadi selama
penelitian dan subyek penelitian berhak mengisi dan menandatangani format
persetujuan menjadi responden.

I. Hal-hal lain yang perlu diketahui

Nama dan kontak yang dapat dihubungi sewaktu waktu adalah :
Nama : Putri Alvianita
Alamat : Jl. Selong Permai Gg 2 Blok A No.19, Sampang, Madura
Telp : 081902098913
 51

J. Ganti rugi atau kompensasi subyek penelitian

Kompensasi yang diberikan oleh peneliti kepada subyek penelitian yaitu
diberikan souvenir selama penelitian.

Surabaya, ..................... 2020

Yang menerima penjelasan Yang memberi penjelasan

(..........................................) ( PUTRI ALVIANITA )

Saksi I Saksi II
Pihak dari Subjek Penelitian Pihak dari Fasilitas Kesehatan

(.............................................) (................................................)
 52

LAMPIRAN 2 : Informed Consent

FORM INFORMED CONSENT

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
(Informed consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Telepon : ……………………………………………………………………

Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan

untuk menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN

Mengikuti penelitian sebagai subyek penelitian dengan judul penelitian :

“Hubungan Dukungan Keluarga terhadap Stres pada Penderita Hipertensi di
Wilayah Kerja Puskesmas Pengarengan Sampang”
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, .................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
Saksi I Saksi II

(............................................) (............................................)
 53

LAMPIRAN 3 : Form Pengunduran Diri

FORM PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian
Dengan judul penelitian “Hubungan Dukungan Keluarga terhadap Stres pada
Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Pengarengan Surabaya”.

Demikian lembar pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Surabaya, .................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
Saksi I Saksi II

(............................................) (............................................)
 54

LAMPIRAN 4 : Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP TNGKAT STRES

PADA PENDERITA HIPERTENSI

Nomor Responden
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan berikut dan berilah tanda (√) pada kotak yang telah disediakan !
A. Data Demografi
1. Nama :……………………………………
2. Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
3. Pendidikan Terakhir
 Tidak sekolah/tidak tamat SD
 SD
 SMP
 SMA
 Akademi
 Perguruan Tinggi
4. Rumah yang Bapak/Ibu tempati sekarang adalah ……
 Rumah sendiri
 Rumah anak
 Rumah Cucu
 Lain-lain, Sebutkan………
5. Siapakah orang yang paling dekat dengan bapak / ibu?
 Suami / istri
 Anak
 Menantu
 Cucu
 Lain -lain, sebutkan
6. Sudah berapa lama Anda menderita Hipertensi ?
 <1 tahun
 2 tahun
 3 tahun
 4 tahun
 5 tahun
 55

 >5 tahun, sebutkan…..

7. Anda disertai komplikasi atau penyakit penyerta ?
 Ya, Sebutkan….
 Tidak
8. Apakah tekanan darah Anda lebih dari 140/90 mmHg?
 Ya
 Tidak
9. Apakah jenis pekerjaan Anda ?
 Tani
 Wiraswasta
 PNS
 Swasta
 Pelajar/Mahasiswa
 56

B. Dukungan Keluarga (diisi oleh penderita hipertensi)

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) sesuai yang

dilakukan oleh keluarga !

Sangat Sering : Jika pertanyaan tersebut selalu dilakukan oleh keluarga

Cukup Sering : Jika pertanyaan tersebut sering dilakukan oleh keluarga
Kadang-kadang : Jika pertanyaan tersebut kadang-kadang dilakukan oleh
keluarga
Jarang : Jika pertanyaan tersebut jarang dilakukan oleh keluarga
Tidak pernah : Jika pertanyaan tersebut tidak pernah dilakukan oleh keluarga

Sangat Cukup Kadang- Tidak

No. Pernyataan Jarang
Sering Sering kadang Pernah
A. Dukungan Emosional
Keluarga menunjukkan
wajah yang
1. menyenangkan saat
membantu atau melayani
bapak/ibu
Keluarga merawat
2. bapak/ibu dengan penuh
kasih sayang
Keluarga membantu
3. bapak/ibu dengan tulus
ikhlas
Keluarga menanyakan
4. keluhan-keluhan yang
bapak/ibu rasakan
Keluarga mengingatkan
5. bapak/ibu untuk
berolahraga setiap hari
Keluarga mengetahui
6. jadwal pemeriksaan
kesehatan bapak/ibu
B. Dukungan Penghargaan
Keluarga meminta
pendapat bapak/ibu untuk
menentukan tempat
7.
berobat atau tempat
memeriksakan
kesehatannya
 57

Keluarga mendengarkan
8. saran yang diberikan
bapak/ibu
Keluarga
mengikutsertakan
9.
bapak/ibu dalam setiap
acara keluarga
Keluarga mengajak
bapak/ibu apabila ada
10.
acara keluarga diluar
rumah
C. Dukungan Informasi
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang
11.
pentingnya menjaga
kesehatannya
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang
12.
bahaya merokok bagi
penderita hipertensi
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu
13. pentingnya makan sayur
bagi kesehatan penderita
hipertensi
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu
14. pentingnya makan buah
bagi kesehatan penderita
hipertensi
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang
15. bahaya makanan tinggi
garam bagi penderita
hipertensi
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang
16. bahaya makanan
bersantan kental bagi
penderita hipertensi
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang
17.
pentingnya berolahraga
secara teratur
Keluarga menjelaskan
18.
kepada bapak/ibu
 58

pentingnya melakukan
control tekanan darah
secara teratur
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu
19. pentingnya melakukan
pemeriksaan darah bagi
penderita hipertensi
Keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu
20.
pentingnya meminum
obat secara teratur
Keluarga menyarankan
kepada bapak/ibu untuk
21.
rutin mengikuti kegiatan
kesehatan di Puskesmas
Keluarga mengingatkan
bapak/ibu untuk
mengontrol dan
22.
memperhatikan berat
badan agar tidak terlalu
gemuk
D. Dukungan Instrumental
Keluarga meluangkan
waktu untuk
23. mendengarkan keluhan-
keluhan yang ingin
disampaikan bapak/ibu
Keluarga membawa
bapak/ibu berobat atau
24. memeriksakan
kesehatanya jika kondisi
sangat menurun saja
Keluarga menyediakan
25. makanan khusus rendah
garam untuk bapak/ibu
Keluarga memberikan
suasana ketenangan dan
26.
kenyamanan kepada
bapak/ibu di rumah
Sumber : (Hanum, Lubis, & Rasmaliah, 2018)
 59

C. Tingkat Stres (diisi oleh penderita hipertensi)

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) sesuai dengan

kondisi responden!

KUESIONER PERCEIVED STRESS SCALE (PSS)

Petunjuk Pengisian

Kuesioner ini adalah menanyakan tentang perasaan dan pikiran

bapak/ibu/Saudara selama sebulan terkhir. Terdapat lima pilihan jawaban yang
disediakan untuk setiap pernyataan, yaitu:
0 : Tidak pernah.
1 : Jarang (1-2 kali).
2 : Kadang-kadang (3-4 kali).
3 : Cukup sering (5-6 kali) .
4 : Sangat sering (lebih dari 6 kali).

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) sesuai yang

dengan kondisi perasaan dan pikiran Bapak/Ibu/Saudara selama satu bulan
terakhir !

Sangat Cukup Kadang- Tidak

No. PERTANYAAN Jarang
Sering Sering kadang Pernah
Selama sebulan
terakhir,seberapa sering
1.
anda marah karena
sesuatu yang tidak terduga
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
merasa tidak mampu
2. mengontrol hal-hal yang
penting dalam kehidupan
anda
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
3.
merasa gelisah dan
tertekan
4. Selama sebulan terakhir,
 60

seberapa sering anda

merasa yakin terhadap
kemampuan diri untuk
mengatasi masalah
pribadi
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
5. merasa segala sesuatu
yang terjadi sesuai dengan
harapan anda
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
6. merasa tidak mampu
menyelesaikan hal-hal
yang harus dikerjakan
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
7. mampu mengontrol rasa
mudah tersinggung dalam
kehidupan anda
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
merasa lebih mampu
8. mengatasi masalah jika
dibandingkan dengan
orang lain
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
9. marah karena adanya
masalah yang tidak dapat
anda kendalikan
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
merasakankesulitan yang
10.
menumpuk sehingga anda
tidak mampu untuk
mengatasinya
Sumber : (Cohen, 1994)