FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
ANAK
TOTAL RUMAH RUMAH TANGGA 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN
TANGGA SASARAN KATEGORI RENTAN ** IBU HAMIL RESTI *** ANAK 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN
KONDISI GIZI TERINDIKASI
KONDISI GIZI BURUK
KURANG STUNTING

105 18 11 34 4 0 2

KETERSEDIAAN
KIA

NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIKSAAN IBU PEMBERIAN PIL FE PEMERIKSAAN NIFAS IMUNISASI
HAMIL

b c

POSYANDU v v v v
 ANAK ANAK
RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA IBU HAMIL TIDAK 0 - 23 0 - 23
TIDAK MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SUMBER AIR BERSIH JAMBAN JAMINAN KESEHATAN MEMPUNYAI MEMPUNYAI AKTA
LAYAK MINUM JAMINAN KESEHATAN KELAHIRAN

KETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PENGUKURAN APAKAH ADA
PENIMBANGAN LAYANAN 0 - < 3 LAYANAN 3 - 6
PANJANG / TINGGI KONSELING RUTIN
BERAT BADAN TAHUN (PARENTING) TAHUN
BADAN

v v v x x