PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : …………………………………………………………….
Nomor Rekam Medis : …………………………............………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………....…………….
Alamat : ………………………………............…………………….

PASIEN DAN / ATAU KELUARGA / WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp. / HP : ………………………………………………………………

Selaku Pasien / Keluarga / Wali dengan ini menyatakan persetujuan :

Untuk dirawat oleh dokter ………………………………………………..…. atau dokter
UGD Rumah Sakit Umum Rahmad Hidayah, dokter ……........……………………………..

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Rahmad Hidayah sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan fisik dan wawancara yang dilakukan oleh dokter dan
perawat, pemberian asuhan keperawatan, melakukan prosedur diagnostik, pemeriksaan
x-ray / radiologi, pengambilan darah atau jaringan untuk pemeriksaan laboratorium dan
patologi, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan. Persetujuan
yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya
memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Rahmad Hidayah atau dokter
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Rumah Sakit Umum Rahmad Hidayah akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi
wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada Rumah
Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
 1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Rumah Sakit Umum Rahmad
Hidayah melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Rahmad Hidayah tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke
Rumah Sakit. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di Rumah Sakit, anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi
keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya
diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi :
Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk saya (sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ……………………………….

VI. INFORMASI BIAYA

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan Rumah Sakit Umum Rahmad Hidayah. Apabila asuransi kesehatan swasta
atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang
kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh
asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit Umum Rahmad
Hidayah.
  Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan
rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien < 18 tahun) (Hubungan dengan pasien) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Pihak Rumah Sakit Tanggal