FORM A.

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

DARI UNIT KEPADA KOMITE MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ………
( Misal kelengkapan pengkajian awal pasien
baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/
Asesmen Pasien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : ………
Jika ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan 128),
Jika 320 – 639 ( 20% total populasi),
Jika 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64),
Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi)

Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator

Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
Jumlah
MADIUN, ……………………….2020
Verifikator Indikator Tim Mutu Kepala Unit
Rumah Sakit Paru Manguharjo
Madiun

(................................................) (................................................)