RS.

Budi Kemuliaan Batam

Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya
Batam – Kepulauan Riau
Telp. (0778) 454044 / Fax. (0778) 54055

Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir : (L/P)
Tanggal :
Pendidikan : Waktu :
IGD / Poliklinik :
Pekerjaan :

Agama :

ASESMENT RAWAT JALAN GERIATRI

1. Proses Assesment Usia Lanjut;
a. Pengkajian awal keperawatan
Keadaan Umum :
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur : th
No RM :
Tgl/ jam pengkajian :
Status : (1) Menikah (2)Tidak menikah (3)Janda (4) Duda
Agama : (1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik
(5) Budha
Suku : (1)Jawa (2)Madura (3)lain-lain,sebutkan.........
Tingkat pendidikan : (1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD
(3) SMP (4)SMU (5) PT (6)Buta huruf
Sumber pendapatan: (1) PNS (2) Wiraswasta (3)Lain-lain.............

Keluarga yang dapat dihubungi :

Nama Anak Pekerjaan Tempat Tinggal

1.

2.

[Type here]
 Kondisi Lingkungan/Rumah :
 Lantai licin/tidak;
 Penerangan cukup/tidak;
 Jarak kamar mandi dengan kamar pasien.
Riwayat Pekerjaan : ……………………………………………

b. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi
(10)Penglihatan kabur (11) Lain-lain....................................................
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusin (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3)Diare
(4)Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM
(8) Hipertensi (9)Lain-lain......................................
Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM
(8) Hipertensi (9) Lain-lain ..................................

c. Status Fisiologis
Postur Tulang Belakang Lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis
Tanda-tanda vital
(1) Suhu (2) Tekanan darah(3) Nadi (4) Respirasi (5) Berat badan
(6) Tinggi badan (7) IMT
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....

[Type here]
 d. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..

2) Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak

3) Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….

4) Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak,ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak

5) Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak

[Type here]
 Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….

6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak

7) Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : …………………
8) Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : ….. kali/menit
Massa : ya/tidak, regio…………………………
9) Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak

10) Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

[Type here]
 4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………......
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Alat bantu : ya/tidak,jenis : ………………………………..
No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal

2 Berdiri dengan postur normal

(mata tertutup)
3. Berdiri dengan saru kaki Kanan :
Kiri :
4. Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke
posisi netral
5. Berdiri, lateral dan fleksi trunk

6. Berjalan, tempatkan salah satu

tumit didepanjari kaki yang lain
7. Berjalan sepanjang garis lurus

8. Berjalan mengikuti tanda gambar

pada lantai
9. Berjalan mundur

10. Berjalan mengikuti lingkaran

11. Berjalan dengan tumit

12. Berjalan dengan ujung kaki

Jumlah

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat

[Type here]
 11) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan ……………………….

12) Test Koordinasi / Keseimbangan

Intepretasi : ……………
Kriteria Penilaian : Keterangan :

4 : Melakukan aktifitas dengan a 42-54 : Melakukan aktifitas dengan

lengkap lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk a 28-41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan) keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang s/d a 14-27 : Dengan bantuan sedang s/d
maksimal maksimal
1 : Tidak mampu melakukan a < 14 : Tidak mampu melakukan
aktifitas aktifitas

13) FrekwensiKunjungan Keluarga :

1 kali/bulan;2 kali/bulan; Tidak pernah

14) Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
- Apakah klien sering was-was ?
Lanjutkan Pertanyaan Tahap IIjika jawaban “ya” 1 atau lebih;
Pertanyaan Tahap II : - Keluhan lebih dari 3 bulan ?
- Lebih dari 1 bulan ?
- 1 kali dalam satu bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan/masalah dengan orang lain?
- Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran
dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?

[Type here]
 Jika jawaban ”ya” lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional.
Kesimpulan : ……………………………………………………....

15) Identifikasi Aspek Kognitif

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ……………………………………………………....

16) Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan Merokok : >3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
Kebiasaan Minum Alkohol :(1) Tidak pernah(2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak(2) Ya : 1 gelas/hari
2 gelas/ hari
lebih 3 gelas/hari

17) Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut

Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
- Sudah tahu dan jelas
- Tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia
lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu

[Type here]
 Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Tidak tahu

18) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekwensi makan : 1 kali sehari 3 kali sehari
2 kali sehari Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi dihabiskan

½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan : - Dihabiskan
- Tidak dihabiskan
- Kadang-kadang dihabiskan
Pola Pemenuhan Cairan
Frekwensi minum : < 3 gelas sehari
> 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
- Takut kencing malang hari
- Tidak haus
- Persediaan air minum terbatas
- Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman : - Air putih
- Teh
- Kopi
- Susu
- Lainnya, ……………..
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah Waktu Tidur : < 4 jam
4-6 jam
> 6 jam

[Type here]
 Gangguan Tidur berupa : - Insomnia
- Sering terbangun
- Sulit mengawali
- Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
- Santai
- Diam Saja
- Ketrampilan
- Kegiatan Keagamaan
Pola Eliminasi BAB
Frekwensi BAB : 1 kali sehari
2 kali sehari
Lainnya, ………………….
Konsisitensi : - Encer - Lembek
- Keras
Gangguan BAB : - Inkontinensia alvi
- Konstipasi
- Diare
- Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK : 1-3 kali sehari
4-6 kali sehari
> 6 kali sehari
Warna Urine : - Kuning
- Jernih
- Putih Jernih
- Kuning Keruh
Gangguan BAK : - Inkontinensia Urine
- Retensi Urine
Pola Aktifitas
Kegiatan Produktif Lansia yang sering dilakukan :
- Membantu kegiatan dapur

[Type here]
 - Berkebun
- Pekerjaan rumah tangga
- Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
< 1 kali sehari
Memakai Sabun : (1) ya (2) tidak
Sikat Gigi : 1 kali sehari
2 kali sehari
Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi: (1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih : 1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari(Indeks Barthel)
Skor
Dengan
No. Kriteria Mandiri yang Keterangan
Bantuan
Didapat

1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, atau
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi

[Type here]
 Skor
Dengan
No. Kriteria Mandiri yang Keterangan
Bantuan
Didapat

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:

Konsistensi:
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Jumlah :

Interpretasi :
: Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
Kesimpulan : ……………………………………………………

[Type here]