II.

Konsep Keperawatan

PENGKAJIAN

A. http://arisha-94.blogspot.com/2013/06/sistem-urogenital.html
1. Anamnese
a) Identitas
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor
register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas
klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b. Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan
jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul
meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien
dan alamat.
b) Riwayat Kesehatan
Dalam pengkajian riwayat kesehatan, perawat perlu mengidentifikasi
adanya :
a. Rasa nyeri atau sakit tulang punggung (bagian bawah), leher,dan
pinggang
b. Berat badan menurun
c. Biasanya diatas 45 tahun
d. Jenis kelamin sering pada wanita
e. Pola latihan dan aktivitas
c) Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas dan latihan biasanya berhubungan dengan olahraga,
pengisian waktu luang dan rekreasi, berpakaian, makan, mandi, dan
toilet. Olahraga dapat membentuk pribadi yang baik dan individu akan
merasa lebih baik. Selain itu, olahraga dapat mempertahankan tonus
 otot dan gerakan sendi. Lansia memerlukan aktifitas yang adekuat
untuk mempertahankan fungsi tubuh. Aktifitas tubuh memerlukan
interaksi yang kompleks antara saraf dan muskuloskeletal.
Beberapa perubahan yang terjadi sehubungan dengan menurunnya
gerak persendian adalah agility ( kemampuan gerak cepat dan lancar )
menurun, dan stamina menurun.
2. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing)
Inspeksi : Ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang
belakang
Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri
Perkusi : Cuaca resonan pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Pada kasus lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki
b. B2 ( Blood)
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan
pusing. Adanya pulsus perifer memberi makna terjadi gangguan
pembuluh darah atau edema yang berkaitan dengan efek obat.
c. B3 ( Brain)
Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih parah,
klien dapat mengeluh pusing dan gelisah.
a) Kepala dan wajah : ada sianosis
b) Mata : Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis
c) Leher : Biasanya JVP dalam normal
Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang
disadari dan halus merupakan indikasi adanya satu fraktur atau
lebih, fraktur kompresi vertebra
d. B4 (Bladder)
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan
pada sistem perkemihan.
e. B5 ( Bowel)
 Untuk kasus osteoporosis, tidak ada gangguan eliminasi namun perlu
di kaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses.

f. B6 ( Bone)
Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis. Klien
osteoporosis sering menunjukan kifosis atau gibbus (dowager’s hump)
dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan gaya
berjalan, deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal.
Lokasi fraktur yang sering terjadi adalah antara vertebra torakalis 8
dan lumbalis 3.
3. Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi
Gejala radiologi yang khas adalah densitas atau massa tulang yang
menurun yang dapat dilihat pada vertebra spinalis. Dinding dekat
korpus vertebra biasanya merupakan lokasi yang paling berat.
Penipisan korteks dan hilangnya trabekula transversal merupakan
kelainan yang sering ditemukan. Lemahnya korpus vertebrae
menyebabkan penonjolan yang menggelembung dari nucleus pulposus
kedalam ruang intervertebral dan menyebabkan deformitas bikonkaf.
b) CT-Scan
Dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang
mempunyai nilai penting dalam diagnostik dan terapi follow up.
Mineral vertebra diatas 110 mg/cm3 biasanya tidak menimbulkan
fraktur vertebra atau penonjolan, sedangkan mineral vertebra dibawah
65 mg/cm3 ada pada hampir semua klien yang mengalami fraktur.
B. DIAGNOSA

1. Nyeri berhubungan dengan spasme otot, deformitas tulang.

2. Imobilitas fisik berhubungan dengan disfungsi sekunder akibat perubahan
skeletal (kifosis)
3. Risiko cedera berhubungan dengan dampak sekunder perubahan skeletal
dan ketidakseimbangan tubuh.
4. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas atau terjadi ileus
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses osteoporosis
 C. INTERVENSI

No DX NOC NIC

1. I NOC : NIC:

 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara

 pain control,
 comfort level
Kriteria Hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami gangguan
tidur
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali.
2. II NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
3. III NOC : NIC:

 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety

 Safety Behavior : Fall
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
Prevention
pasien
 Safety Behavior : Fall
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
occurance
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
 Safety Behavior : Physical
kognitif pasien dan riwayat penyakit
Injury
terdahulu pasien
 Tissue Integrity: Skin and
 Menghindarkan lingkungan yang
Mucous Membran
berbahaya (misalnya memindahkan
Kriteria Hasil: perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 pasien terbebas dari trauma
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman
fisik
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
4. IV NOC: NIC: Manajemen konstipasi

 Bowl Elimination  Identifikasi faktor-faktor yang

 Hidration menyebabkan konstipasi
 Monitor tanda-tanda ruptur
Kriteria Hasil:
bowel/peritonitis

 Pola BAB dalam batas  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi

normal tindakan pada pasien

 Feses lunak  Konsultasikan dengan dokter tentang

 Cairan dan serat adekuat peningkatan dan penurunan bising usus

 Aktivitas adekuat  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala

 Hidrasi adekuat konstipasi yang menetap

 Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
dan serat) terhadap eliminasi
 Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang
lama
 Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
 Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
 Sediakan privacy dan keamanan selama
BAB
5. V NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process

 Kowledge : health Behavior
 Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
menyatakan pemahaman
bagaimana hal ini berhubungan dengan
tentang penyakit, kondisi,
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
prognosis dan program
tepat.
pengobatan
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
 Pasien dan keluarga
muncul pada penyakit, dengan cara yang
mampu melaksanakan
tepat
prosedur yang dijelaskan
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara
secara benar
yang tepat
 Pasien dan keluarga
 Identifikasi kemungkinan penyebab,
mampu menjelaskan
dengna cara yang tepat
kembali apa yang
 Sediakan informasi pada pasien tentang
dijelaskan perawat/tim
kondisi, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
D. EVALUASI

1. Nyeri berkurang
2. Kebutuhan mobilitas fisik terpenuhi
3. Tidak terjadi cedera
4. Menunjukkan pengosongan usus yang normal
5. Mendapatkan pengetahuan mengenai osteoporosis