RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.

B
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD UNGARAN

Disusun Oleh :

Desy ika Cahyaningsih

P1337420117035

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2020
 No. CM : 257XXX
Tanggal masuk : 04 Februari 2020
Tanggal pengkajian : 04 Februari 2020

PENGUMPULAN DATA
a. Identitas
I. Identitas Pasien
1. Nama pasien : Tn. B
2. Umur : 42 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku bangsa : Jawa
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Golongan darah :-
10. Diagnosa medis : Snake bite
11. Alamat : Tambaharjo

II. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama pasien : Tn. A
2. Umur : 35 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku bangsa : Jawa
8. Hubungan dengan klien : Saudara Kandung
9. Alamat : Tambaharjo
b. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan dan merasakan sedikit panas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. B datang dengan di antar oleh anaknya di IGD RSUD Ungaran tanggal 04
Februari 2020 pukul 20.00 WIB. Pasien Tn. B mengakatan nyeri dan panas sejak
pukul 19.00 setelah pasien digigit ular di tangan kananya saat bertani. Tangan
kanannya terlihat memerah. Pasien tidak merasa pusing ataupun mual. Hanya saja
pasien sedikit lemas setelah digigit ular. TD : 160/100 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR :
18x/menit, suhu : 37.0oC, mg/dl, SpO2 : 98%. Pasien mendapat terapi RL 20 tpm dan
injeksi intra vena ketorolac 30 mg.

c. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas parsial oleh sekret, pasien tidak terpasang neck
colar, tidak terpasang OPA/NPA, tidak terpasang intubasi, tidak ada distress
pernafasan, pasien tidak tampak kesulitas bernafas, pasien tidak bernafas
menggunakan cuping hidung, tidak terdapat retraksi dada , tidak terdapat suara nafas
gurgling.
2. Breathing
Gerakan dada simetris, frekuensi nafas 18x/menit, SpO2 98%..
3. Circulation
Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 88x/menit, tidak ada perdarahan, dan perlu
tindakan pemasangan infus.
4. Disability
Kesadaran Composmentis GCS : 15 (M:6 V:5 E:4)
5. Exposure
Terdapat luka bekas gigitan ular dan tidak terdapat fraktur pada tubuh pasien
Pengkajian sekunder
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 37.0oC

Pengkajian Nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk dan panas
R : di tangan kanan
S :6
T : berkelajutan

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek dan beruban, tidak ada lesi.
b. Mata
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ada gangguan
penglihatan, tidak memakai kaca mata.
c. Hidung
Tidak ada polip, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pasien tidak sesak nafas
sehingga tidak dipasang O2.
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.
e. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada pembesaran tonsil, warna gigi kekuningan, terdapat bau mulut.
f. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Intercosta 4 – 5
 Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar Bunyi Jantung S1 dan S2 ireguler
2) Paru – paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
g. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Terdengar bising usus 3 x/mnt
Perkusi : Tympani, tidak ada suara tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
h. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki tidak terpasang DC.
i. Ekstremitas
Atas : Akral hangat serta memerah dan bengkak pada tangan kanan, pada
tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
Bawah : Warna kulit sawo matang, akral hangat, tidak terdapat edema.

SISTEM PERNAFASAN
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : tidak
3. Pola nafas :
Frekuensi 18x/menit, reguler.
4. Alat bantu pernafasan : tidak ada

SISTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi : 88x/menit
2. Tekanan darah : 160/100 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : tidak
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4 sinistra.
SISTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
2. Kejang : tidak
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat kearah perawat
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : gerak mata baik
SC V (Trigiminus) : refrek kornea, reflek kedip dan sensasi wajah baik
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat mengangkat alis, menutup dengan tahanan
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik
SC X (Vagus) : reflek menelan baik
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik
SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik
4. Parise / plegia / paralise : tidak
5. Koordinasi gerak : ya

SISTEM PENGINDERAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Buta warna : tidak
c. Tekanan intra okular : tidak
d. Gerakan bola mata : baik
2. Penciuman
Bentuk : simetris
Kelainan penciuman : tidak
Polip : tidak
 3. Pendengaran
Tidak mengalami gangguan pendengaran
Membran timpani : tidak keruh

SISTEM PERKEMIHAN
Tidak terpasang kateter. Urin warna kuning, bau khas urine.

SISTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir : kering, tonsil : T0, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah kotor : tidak,
hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 5 x/menit, flatus : ya, hepatomegali : tidak, pembesaran lien :
tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
Konstipasi : tidak, inkontinensia : tidak, diare : tidak darah : tidak, lendir : tidak, obat
pencahar : tidak

SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM : tidak terbatas
Kekuatan otot ektremitas atas : kanan 4 / kiri 5
Kekuatan otot ektremitas bawah : kanan 5/ kiri 5
Fraktur : tidak, dislokasi : tidak, haematom : tidak

SISTEM INTEGUMEN
Kulit : normal, akral : hangat, turgor : elastis, refil time <3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : iya bagian tangan kanan, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak
SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya

SISTEM ENDOKRIN
Faktor alergi : tidak ada

DAFTAR MASALAH
Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data Fokus Ttd
Keperawatan teratasi

1. 04 DS : Klien mengatakan Nyeri akut 04 Desy

Februari tangan kananya nyeri berhubungan Februari
2020 karena digigit ular dengan 2020
pukul peningkatan
DO:
20.00 produksi histamine
WIB  TD : 160/100 mmhg dan bradikinin oleh
 RR : 18x/min sel mast
 Nadi :88 x/min,
 S : 37,00C
 Tangan kanan terlihat
bengkak
 Tangan kanan terlihat
merah
 Skala nyeri
P: nyeri saat bergerak
Q: seperti tertusuk dan
panas
R: di tangan kanan
S: 6
T: berkelajutan
RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / jam DX. Kep Tujuan Intervensi Ttd

1. 04 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital Desy

Februari berhubungan tindakan keperawatan 2. Kaji karakteristik nyeri
2020 dengan selama 3x60 menit, 3. Ajarkan teknik
pukul peningkatan gangguan integritas distraksi dan relaksasi
20.10 produksi kulit dengan kriteria 4. Pertahankan tirah
WIB histamine dan hasil: baring selama
bradikinin terjadinya nyeri
1. Tangan klien tidak 5. Kolaborasi dengan tim
oleh sel mast
bengkak medis dalam
2. Tangan klien tidak pemberian analgetik
memerah ketorolac 30 mg.
3. Skala nyeri
berkurang menjadi 3
4. TTV dalam batas
normal