Pasuruan,

No. : Kepada Yth,

Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas

Hal : Permohonan Pengesahan Pekerjaan Umum Sumber Daya Air dan

Lay Out Plan Tata Ruang Kabupaten Pasuruan

Di
PASURUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Bertindak Sebagai :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pengesahan LayOut Plan terkait lahan
yang berlokasi di :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Luas Tanah Keseluruhan :
Yang rencananya akan digunakan sebagai Industri Penggergajian Kayu
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
a. Nomor Induk Berusaha
b. Fotocopy KTP Pemohon
c. Persetujuan Izin Lokasi tanpa Komitmen
d. Sertifikat
e. Draft Lay Out Plan

Dengan ini kami menyatakan bahwa data yang kami sampaikan adalah benar.

Demikian Permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

( )