Panduan Praktik

Klinis ANEMIA RENAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

............................. …………………………………. I/6

Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur Utama

PENGERTIAN Suatu keadaan dimana didapatkan penurunan jumlah sel darah merah akibat
penyakit ginjal kronik (PGK) dengan sebab multifaktorial, terutama defisiensi
eritropoeitin.
ANAMNESIS  Pucat
 Lemah atau malaise, mudah lelah
 Nyeri seluruh tubuh (mialgia)
 Gejala ortostatik
 Sinkop
 Nyeri dada, jantung berdebar
 Gangguan tidur, sulit konsentrasi
 Nafsu makan menurun
 Riwayat PGK
PEMERIKSAAN FISIK  Konjungtiva anemis
 Hipotensi ortostatik, takiaritmia
 Takipnea
 Hepatosplenomegali
KRITERIA DIAGNOSIS 1. Gejala klinis anemia
2. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia:
 Pada anak <1 tahun bila kadar Hb kurang dari -2SD sesuai umur, yaitu:
o Lahir: Hb 16,5 g/dl (rerata); Hb 13,5 g/dl (-2SD)
o 1-3 hari: Hb 18,5 g/dl (rerata); Hb 14,5 g/dl (-2SD)
o 1 minggu: Hb 17,5 g/dl (rerata); Hb 13,5 g/dl (-2SD)
o 2 minggu: Hb 16,5 g/dl (rerata); Hb 12,5 g/dl (-2SD)
o 1 bulan: Hb 14,0 g/dl (rerata); Hb 10,0 g/dl (-2SD)
o 2 bulan: Hb 11,5 g/dl (rerata); Hb 9,0 g/dl (-2SD)
o 3-6 bulan: Hb 11,5 g/dl (rerata); Hb 9,5 g/dl (-2SD)
o 6-24 bulan: Hb 12,0 g/dl (rerata); Hb 10,5 g/dl (-2SD)
 Pada anak >1 tahun bila Hb kurang dari persentil ke-5 sesuai umur dan
jenis kelamin, yaitu:
o 1-2 tahun: Hb 10,7 g/dl (laki-laki); Hb 10,8 g/dl (perempuan)
o 3-5 tahun: Hb 11,2 g/dl (laki-laki); Hb 11,1 g/dl (perempuan)
o 6-8 tahun: Hb 11,5 g/dl (laki-laki); Hb 11,5 g/dl (perempuan)
o 9-11 tahun: Hb 12,0 g/dl (laki-laki); Hb 11,9 g/dl (perempuan)
o 12-14 tahun: Hb 12,4 g/dl (laki-laki); Hb 11,7 g/dl (perempuan)
o 15-19 tahun: Hb 13,5 g/dl (laki-laki); Hb 11,5 g/dl (perempuan)
 PGK
DIAGNOSIS KERJA Anemia Renal

DIAGNOSIS 1. Anemia aplastik

BANDING 2. Sirosis hati
3. Gangguan endokrin (hipertiroid, hipotiroid, hipoadrenal,
hiperparatiroid).
PEMERIKSAAN  Pemeriksaan darah tepi: indeks sel darah merah, hapusan darah tepi, hitung
PENUNJANG retikulosit
 Pemeriksaan darah: panel besi (serum iron, ferritin, transferrin saturation,
total iron-binding capacity (TIBC), iron saturation), kadar vitamin B12 dan
asam folat, fungsi hati (bilirubin, SGOT, SGPT), TSH, fungsi ginjal (BUN,
kreatinin), elektrolit dan bikarbonat
 Biopsi sumsum tulang
 Pemeriksaan radiologik didapatkan tanda bendungan pembuluh darah paru,
dan kardiomegali
TERAPI Pertimbangkan untuk mulai terapi bila Hb <11 g/dl.
Target terapi:
 Hb 11-12 g/dl
 Hct 33%.

3. Medikamentosa
 rhEPO-alfa intravena (Eprex® atau Hemapo®)
o direkomendasikan untuk pasien dengan hemodialisis
o dosis awal: 50-75 U/kg 3x/minggu, periksa Hb/Hct tiap 1-2 minggu
hingga target Hb/Hct tercapai. Dosis dinaikkan hingga mencapai
dosis maksimal 240 U/kg/dosis 3x/minggu
o dosis rumatan: 100-300 U/kg/minggu
o monitor tekanan darah untuk melihat perburukan hipertensi yang
memerlukan terapi.

 rhEPO-beta subcutan (Recormon®)

o direkomendasikan pada pasien pra-dialisis dan dengan dialisis
peritoneal
o gunakan untuk pemberian secara subkutan bila terjadi aplasia sel
darah merah murni pada pemakaian rhEPO-alfa
o dosis: 75-150 U/kg/minggu. Dosis dinaikkan 25-50 U/kg/minggu
tiap bulan hingga mencapai dosis maksimal 240 U/kg/minggu.
Target Hb/Hct seharusnya dapat dicapai dalam waktu 3 bulan.

 Darbepoietin-alfa (Aranesp®)
o merupakan recombinant erythropoiesis stimulating protein
terbaru (analog dengan rhEPO) dengan 2 rantai oligosakarida
tambahan, yang memberikan efek lebih lama, sehingga
membutuhkan frekuensi pemakaian lebih sedikit dibandingkan
rhEPO
 o diberikan secara subkutan atau intravena pada anak usia 7-16
tahun, dengan waktu paruh 21 jam (12-25 jam) bila diberikan
intravena dan 33 jam (16-44 jam) bila diberikan subkutan.
Bioavailabilitas pemberian subkutan 52%(32-70%)
o dosis awal: 0,45 mcg/kg/minggu subkutan atau intravena
(diperkirakan setara dengan rhEPO 100 U/kg/minggu). Oleh
karena Aranesp tersedia dalam prefilled syringe (Singapur) berisi
20 dan 40 mcg, dan akurasi dosis dipertanyakan bila sebagian
isinya terbuang, maka penting untuk menyesuaikan interval dosis
sehingga lebih tepat bagi pasien dengan ukuran tubuh berbeda
(tabel 1)

o Pengurangan dosis darbepoetin-alfa secara bertahap

 periksa darah lengkap tiap 2-4 minggu
 jika Hb tidak naik minimal 1 g/dL dalam 4 minggu dan cadangan
besi adekuat, dosis darbepoetin-alfa dapat dinaikkan 25%.
Peningkatan selanjutnya dilakukan dengan interval 4 minggu
hingga respon yang diinginkan tercapai
 jika Hb meningkat >2,5 g/dL dalam 4 minggu, dosis
darbepoetin-alfa diturunkan 25-50% tergantung kecepatan
peningkatan Hb
 jika Hb >14 g/dL, hentikan darbepoetin-alfa hingga Hb <13
g/dL, lalu kembali berikan darbepoetin-alfa dengan dosis 25%
lebih rendah dari dosis sebelumnya
 perubahan dosis pada fase rumatan dilakukan dengan interval
minimal tiap 2 minggu
 jumlah maksimal darbepoetin-alfa yang aman diberikan dalam
dosis tunggal atau ganda belum dapat ditentukan. Dosis >3
mcg/kg/minggu selama lebih dari 28 minggu telah diberikan
pada pasien dengan PGK tanpa efek toksik darbepoetin-alfa
sendiri.

 Methoxy poliethylene glycol-epoetin beta (Mircera®)

o continuous erythropoetin receptor activator (CERA) adalah nama
generik kelas obat baru dari generasi ketiga erythropoietic-
stimulating agents (ESAs)
o Mircera®, salah satu CERAs yang tersedia di pasaran, secara
struktur sama dengan EPOs sintetik yang sudah ada namun
Mircera® terkoneksi dengan polyethylene glycol (PEG) sehingga
 waktu paruh lebih lama (6x lebih lama daripada darbepoetin-alfa
dan 20x lebih lama daripada epoietin)
o pada pasien PGK, polyethylene glycol-epoetin beta bila diberikan
secara intravena, waktu paruhnya 134 jam (5,6 hari) dan klirens
sistemik total 0,494 mL/jam/kg. Bila diberikan secara subkutan,
waktu paruhnya 139 jam (5,8 hari)
o penyesuaian dosis awal:
 dosis awal 0,6 mcg/kg diberikan tiap 2 minggu secara intravena
atau subkutan untuk meningkatkan Hb >11 g/dL
 jika kadar Hb ≥11 g/dL tercapai, Mircera® dilanjutkan tiap bulan
dengan dosis sebesar 2 kali dosis sebelumnya yang diberikan
tiap 2 minggu
 jika laju peningkatan Hb <1 g/dL selama lebih dari 1 bulan, dosis
dapat ditingkatkan 25% dari dosis sebelumnya
 peningkatan selanjutnya sebesar 25% dapat dilakukan dalam
interval 1 bulan hingga target Hb tercapai
 Mircera® tersedia dalam bentuk prefilled syringes berisi 30, 40,
50, 75, 100, 150, 200, 250 mcg methoxy polyethylene glycol-
epoetin beta dalam 0,3 ml larutan
o titrasi dosis secara bertahap:
 monitor darah lengkap tiap bulan
 perlu monitor kadar Hb dan kepatuhan pada penyesuaian
dosis karena belum banyak pengalaman pada pasien dengan
peritoneal dialisis
 jika laju kenaikan Hb >2 g/dL dalam 1 bulan atau kadar Hb
meningkat dan mencapai 12 g/dL, dosis diturunkan 25%
 jika kadar Hb terus meningkat, terapi dihentikan hingga kadar
Hb mulai turun, dan terapi dimulai lagi dengan penurunan
dosis 25% dari dosis sebelumnya
 setelah dosis dihentikan, diharapkan Hb turun sebesar 0,35
g/dL tiap minggu
 sebaiknya penyesuaian dosis dilakukan dengan interval
minimal tiap 1 bulan
 Pemberian hematinik:
o Suplemen besi
o Asam folat 50 mcg (neonatus), 0,1-0,25 mg (usia <4 tahun),
0,5-1,0 mg (usia >4 tahun) oral/subkutan/
intravena/intramuskular
o Vitamin B12 20 mcg/kg
4. Suportif
 Pemberian nutrisi yang adekuat
 Koreksi hiperparatiroid sekunder
 Hindari toksisitas aluminium
 Atasi infeksi atau inflamasi kronis
Jika terdapat komplikasi seperti gagal jantung, maka tatalaksananya
disesuaikan dengan komplikasi yang terjadi.
 KOMPETENSI Dokter Spesialis Anak

KOMPETENSI Yunior Madya Senior

PPDS Diagnosis √
Pengelolaan medis √ √
Prosedur √ √

EDUKASI 1. Gejala klinis

Pada umumnya gejala-gejala klinis akan menghilang pada akhir minggu
pertama atau awal minggu kedua. Bila didapatkan hematuria atau
proteinuria atau hipokomplementemia yang menetap, sebaiknya perlu
dilakukan biopsi ginjal. Dianjurkan untuk pengamatan setiap 4-6 minggu
selama 6 bulan pertama.
2. Terapi
Meskipun umumnya pengobatan bersifat suportif, tetapi pemantauan
pengobatan dilakukan terhadap komplikasi yang terjadi karena
komplikasi tersebut dapat mengakibatkan kematian. Pada kasus yang
berat, pemantauan tanda vital secara berkala diperlukan untuk
memantau kemajuan pengobatan.
3. Tumbuh Kembang
Penyakit ini tidak mempunyai pengaruh terhadap tumbuh kembang anak,
kecuali jika terdapat komplikasi yang menimbulkan sekuele.
PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
TINGKAT EVIDENS Diagnosis : level 1  Referensi no. 3,4
Terapi : level 1  Referensi no. 3,4
INDIKATOR MEDIS 50% penderita anemia renal akan membaik dalam waktu 3 bulan pengobatan

KEPUSTAKAAN 1. Cano F, Alarcon C, Azocar M, Lizama C, Lillo AM, Delucchi A, et al.

Continuous EPO receptor activator therapy of anemia in children
under peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2011; 26:1303-10.
2. Lerner NB. Anemia of chronic disease and renal disease. Dalam:
Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St.Geme III JW, Behrman RE,
editor. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 19. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2011:1653.
3. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI). KDOQI Clinical
practice guidelines and clinical practice recommendations for
anemia in chronic kidney disease. III. Clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease in children.
Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 3): S86-109.
4. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI). KDOQI Clinical
practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia
in chronic kidney disease. 2007 update of hemoglobin target. Am J
Kidney Dis 2007; 50:471-530.
5. Sekarwana N.Gagal ginjal kronik. Dalam:
AlatasH,TambunanT,TrihonoPP,Pardede SO, editor.Buku Ajar
 Nefrologi Anak. Edisi 2 . Jakarta:FakultasKedokteranUniversitas
Indonesia, 2002:509-30.
6. Srivastava RN, Bagga A. Chronic renal failure. Dalam: Srivastava RN,
Bagga A, Eds. Pediatric Nephrology. Edisi 4. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd, 2005: 315-29.
7. VanDeVoorde RG, Warady BA. Management of chronic kidney disease.
Dalam: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, Eds. Pediatric
Nephrology. Edisi 6. Berlin: Springer-Verlag, 2009:1661-92.
8. Yap HK. Anemia, renal osteodystrophy, growth failure in chronic renal
failure. Dalam: Chiu MC, Yap HK, Eds. Practical Paediatric Nephrology-
An Update Of Current Practices. Edisi 1. Hong Kong: Medcom Limited,
2005: 253-61.
9. Yap HK, Aragon ET, Resontoc LPR, Lau PYW. Renal anemia. Dalam: Yap
HK, Liu DI, Tay WC, editor. Pediatric Nephrology-On The Go. Edisi 1.
Singapore: National University Children’s Medical Institute, National
University Hospital, 2012: 32-40.