LBM 2

Seorang perempuan umur 50 tahun datang ke klinik BPJS dengan keluhan kepala terasa
berputar setelah bangun tidur, disertai mual tapi tidak muntah. Rasa berputar bertambah hebat
saat perubahan posisi, dan berlangsung hanya beberapa menit. Keluhan tersebut tidak disertai
kurang pendengaran dan suara berdenging. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini 2
minggu yang lalu.

Pada pemeriksaan telinga luar dan otoskopi tidak didapatkan kelainan. Dokter melakukan
perasat Dix-Hallpike dan menyarankan pasien untuk melakukan latihan lanjutan dengan perasat
Brandt Daroff, serta diberi obat-obat simptomatis.

Step 1

- Perasat dix hallpike : px untuk pasien BPPV, ada2 gerakan :

1. kanan : Pasien duduk tegak menoleh 45  pasien di baringkan  pasein hanya
menggantung 20-30 derajat  tunggu 40 detik tunggu respon
2. Kiri : lanjutan dari kanan  tunggu respon abn hilang
Pasien di hadapkan 45 derajat tunggu45 derajat  rehabilitasi (canaling repositition)

Digunakan untuk melihat adanya nistagmus, tidak boleh di gunakan untuk pasien ygmemiliki
kelainan leher

- Perasat Brandt daroff : modifikasi untuk menangani pasien BPPV pada kanalis posterior
karena adanya cupulolitiasis
Cara : pasien duduk tegak kedua tungkai menggantung  mata ditutup  baringkan ke
salah satu sisi  pertahankan 30 detik ke sisi lain selama 30 derajat  pasien didudukan
kembali
Dilakukan pagi siang malam = 2 minggu
Setiap set 5 kali  karenaotolit sudah kembali ke makula

Untuk mempercepat rasa kompensasi rasa berputar, sehingga symptom lama2 berkurang

Step 2

1. Bagaimana fisiologi dan antomi dari organ keseimbangan?

2. Mengapa pasien mengeluhkan kepala terasa berputar setelah bangun tidur, disertai mual
tapi tidak muntah. Rasa berputar bertambah hebat saat perubahan posisi?
3. Mengapa dalam px tidak terdapat penurunan pendengaran dan suara berdenging dan apa
hubungannya dengan dd dan dx?
4. Bagaimana alur diagnosis dari kasus di scenario?
5. Apa saja px lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan dx?
6. Apa dx dan dd?
7. Apa etiologi dan factor resiko dari dx?
8. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?
 9. Bagaimana edukasi yang di sampaikan kepada pasien untuk mengurangi keluhan?

Step 3

1. Bagaimana fisiologi dan antomi dari organ keseimbangan?

Bagian telinga dalam = untuk keseimbangan
Terdiri dari:
a. Membranaseus
b. Ossseus : utrikulus, sakulus, duktus semisirkularis dan koklea.
Utrikulus macula nya : elips, sakulus sferis
Koklea : berisisi endolimfe
Canalis semisirkularis : A,P,L.

Bagian2 :

a. Koklea
b. Sakulus : terdapat ampula yaitu pelebaran dari sakulus
c. Utrikulus

Keseimbangan ada 2

a. Sakulus dan utrikulus : mempertahankan linier dan gravitasi. Contoh : saat di dalam
mobil diam. Tepatnya di bagian makula yang memiliki sel rambut dan sel pendukung. Di
Sel rambut ada membrane otolit dan di sel pendukung terdapat otolit.

b. Duktus semisirkularis : mempertahankan saat gerakan dinamis. Di bagian ampula, yang

menyongkong adalah cupula ( struktur seperti gel)

Keseimbangan:

a. Perifer : kanalissemisirkularis, utrikulus,sakulus, mata, nviii

b. Central : cerebellum, kotrteks serebri, batang otak
c. Static : sakulus, utrikulus padalabirin ossea
d. Kinetic : kanalis semisirkularis

Gerakan perubahan rambut  perpindahan cairan endolimfe  penekukan sel rambut 

permeabilitas membrane berubah  ion ca influx  depolarisasi  nt glutamate  saraf
afferent n viii  otak tengah  cerebrum  medulla spinalis  presepsi di ssp  perubahan
do tot

Gravitasidll  terjadi perubahan percepatan perpindahan  karena struktur otolit

Bergerak  diatur kanalis ssemisirkularis  kepala rotasi  kupula bergerak  berlawanan

dengan arah kepala  rambut di kupula bergerak searah kupula  cairan endolimfe bergerak
  tapi tertinggal karena inersia jika gerakan berlanjut  gerakan endolimfe bersamakupula
 rambut kembali ke posisinya

Rambut :

1. Kinosilium : besar
2. Sterosilia
Sterosilia  menekuk ke kinosilium  TP link meregang  buka kanal K k masuk 
muatan di dalam +  depolarisasi  potensial aksi  saraf

Kanalis semisirkularis : peka percepatan sudut

Organ otolit : percepatan linier, perub gravitasi

1. Canalis semisirkularis
Perub ke kanan  cupula ke kiri  stereosilia ke kinosislia ( kanan) depolarisasi
Yang kiri  stereosilia berlawanan kinosilia  hiperpolarisasi
Vestibulum
Depolarisasi sakulus  menjauhi garis lengkung
Depolarisasi utrikulus  mengarah garis lengkung
2. Otolit
Utrikulus dan sakulus :kepala miring  serabut aferen tereksitasi dan inhibisi
Pusing berputar  saatgerak  membrane otolitjatuh ke silia ke ampula

Reflek vestibularis

Afferent  sinap inti vestibularis di batang otak  ke motorik di mata, formation retikularisdan
cerebellum

RVO  gerakan mata lambat: untuk kompensasi gerakan kepala, dan stabilkan bayangan di retina

Gerakan cepat fokuskan pandangan

Ke nXI : mempertahankan leher dan keseimbangan

Traktus vestibulospinal : mempertahankan tonus otot skelet

Area vestibular di lobus parietal : tahu arah gerakan dan posisi

Sistem:

1. Vestibular : menangkapa gerakan akselerasi dan gravitas

2. Organ visual : member presepse sensasi posisi, kecepatan, orientasi
3. Rangsangan propioseptif dari sensai posisi sendi dan tonus otit : kepala dengan tubuh
lainnya

3 Sistem  di intergrasikan ke batang otak dan cerebellum

2. Mengapa pasien mengeluhkan kepala terasa berputar setelah bangun tidur, disertai mual
tapi tidak muntah. Rasa berputar bertambah hebat saat perubahan posisi?
Berbaring  Kristal Ca karbona  keluar ke kanalis semisirkularis  saat bangun 
bergerak lebih dalam  terjebak  pusing berputar2
 Tubuh tegak  endapa partikel dibawah  berbaring  menyebar di lengkuung
kanalissemisirkularis membalikan pembelokan kupula  merangksang nervus 
nistagmus, pusing, nausea

Ada partikel melekat di ampula  KS sensitive pada gravitasi mengarah ke benda yang
melekat

Gerakan tiba2  kupula bergerak padahal diam  presepsi otak adl rotasi di benda sekitar

Perubahan posisi  utrikulus ada perub kosentrasi o2 dan hanya 1 sisi  perbedaan
elektropotensial ka ki  hipotensi,kel kondiloatresis cervical  perbedaan perilaku antra a
auditiva ka ki  perbedaan potensisal ka ki

Masa jenis otolitbesar  gerakan

Pusing berputar  td , saraf perifer
a. Vestibular : pusing berputar, episodic, ada mual, gang pendengaran +/-, pencetusadl
gerakan kepala
- Central : padabatang otak cerebrum/cerebellum
Ciri: kepala ringan, lamanya konstan, menutup/buka mata tidak ada perub keluhan,
penglihatan ganda, gejala telinga -, nyeri kepala +, efek sistemik –

- Perifer
Labirintus dan N vestibular
Cirri : mendadak, berputar, lamanya episodic dan terkait gerakan, efek visual memperburuk
gejala, penglihatan kabur, gejala telinga + (penuh), nyeri kepala -, mual muntah

b. Non v : disebabkan penyakit metabolic, pusing melayang, kontinu, tidak aada mual, gang
pendengan -, pencetus gerakan objek visual

Mual

Gerakan mendadak  eksitasi bawah sadar medulla  cz impuls iritatif GIT  CTZ 
karena tidak dilindungi BBB  mudah terangsang gampang tereksitasi mual

Gerakan bangun tidur : gerakan dinamis = kanalis semisirkularis  gang krista ampullaris.
Untuk akselerasi dan deselerasi dinamis ( koprol). Tes romberg = jatuh  central.

Gang posisi : gerakan statis = makula

Fungsi makula:

Informasi sensorik posisi kepala di ruangan ( tahu kepala hadap kemana)

Mempertahankan postur dan keseimbanga (saat naik kuda)

Mendeteksi akselerasi dan deselerasi linier (saat naik turun lift)

3. Mengapa dalam px tidak terdapat penurunan pendengaran dan suara berdenging dan apa
hubungannya dengan dd dan dx?
Suara berdenging/tinnitus : gang vaskular ( oklusi, pecah PD), tumor TM/TD bisa di ekslusi
kalo negatif

4. Bagaimana alur diagnosis dari kasus di scenario?

Ax : kepala berputar, mual tapi tidak muntah, beberapa menit, suara berdenging
Jam : meniere
Menit : fistula
Detik : BPPV

Keluhan : pusing saat bangun tidur, durasi, kualitas, kuantitas, faktor modifikasi, keluhan lain
(mual muntah)
Pusing :
a. Non Vestibuler : hiperventilasi, hipoglikemi, pengaruh mata
b. Vestibuler
 Perifer : mendadak, berputar, episodik, visual : blur, sistemik +
 Central : kapan saja, kepala ringan, visual : diplopia, sistemik -

Pf
1. Px vestibular nistagmus
2. Px sidying manuver : mengetahui kelainan di KS di A/P
3. Role maneuver : mengetahui kelainan KS L
4. Px fung cerebrum : berdiri  merntangkan tangan  mata tertutupdi suruh nunjuk
tangan sendiri
Pasien duduk  ttp mata  nyentuh hidung
5. Posturing : untuk tahu central
Pasien berdiri tp alastdk stabi  mata terbuka  pandang titik tertentu  bergerak 
gerakan berlebih sd jatuh  + gang
6. Px romberg
7. Px ketajaman dan pergerakan mata

1. Tes vestibuler sederhana

 Tes romberg
 Tunjuk barany
 Tandem gait
 Tes jalan
2. Tes otoneurologis
 Dix hallpike
 Kalori
Cara : pasien tidur sesuai kanal agar sejajar bumi  masukan cairan
hangat/dingin di liang telinga (kanan)  transfer panas dan dingin  arus
konfeksi endolimfe  defleksi kupula di kanali semisirkularis
Rangsangan
  Fase lambat ke kiri : kalau cairan dingin nistagmus kiri, kalau cairan hangat.
N : nistagmus 90-150 detik

Pusing berputar  td , saraf perifer

a. Vestibular : pusing berputar, episodic, ada mual, gang pendengaran +/-, pencetusadl
gerakan kepala
- Central : padabatang otak cerebrum/cerebellum
Ciri: kepala ringan, lamanya konstan, menutup/buka mata tidak ada perub keluhan,
penglihatan ganda, gejala telinga -, nyeri kepala +, efek sistemik –

- Perifer
Labirintus dan N vestibular
Cirri : mendadak, berputar, lamanya episodic dan terkait gerakan, efek visual memperburuk
gejala, penglihatan kabur, gejala telinga + (penuh), nyeri kepala -, mual muntah

b. Non v : disebabkan penyakit metabolic, pusing melayang, kontinu, tidak aada mual, gang
pendengan -, pencetus gerakan objek visual

Vertigo : sensasi kepala berputar, gang keseimbangan

Alur?

PP
1. ENG
Central : susah mengikuti, bialteral
Perifer : uji kalori menurun, unilateral

Diagnosis

1. Perifer
 BPPV
 Labirintis
 Vestibular neurintis
 Meniere

Terapi

5. Apa saja px lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan dx (pp)?

- ENG : elektro nistagmo graphy
- Kalori : menguji tek KS
Cara : nyemprotkan air  pelan2  amati
 Abn : mengarah ke cerebrum dan cerebellum
BPPV : tidak ada reson
Indikasi : Setiap gang vestibuler ?
6. Apa dx dan dd?
Diagnosis :
Perifer
1. BPPV
Ciri khas : +berat kalau posisi kepala tertentu, nistagmus
Patologi
a. Cupulolitiasis
b. Canalilitiasis : Caco3 bergerak di kanalis semisirkularis
Caco3 pecahkarena trauma, inf virus, perubahan protein dari matriks gelatin

Canal posterior : pada saat pf diprofokasi oleh tes dix halpike + : Vertigo dan
nistagmus
Canal lateral : tes supine roll test
Canal anterior : supine strait head hanging position, sembuh spontan, di provokasi
oleh dix hallpike juga bisa
 Tipe kanalitiasis : nistagmus geotropik = mengarah ke bumi  karena ada ampulopetal,
mendekati arah ampulla.
Tipe kupulolitiasis : nistagmus apogeotropik = mengarah ke yang lebih cepat, ke yang
lebih cepat lama2 ke medial
Saat kronik : indikasi operasi, karena terkena n.vestibular

BPPV posterior : nistagmus dilihat dari lama, saat serangan, dan saat menuver

2. Vestibular neuronitis

Ciri khas : pusing berat sampai tidak bisa berdiri dan berjalan, hitungan jam-hari, hilang
3-4 hari.
3. Labirintis : proses radang TD
a. Toksik akut karena ada produk toksik yang menginfx TM
Infx: karena meningen, TM
b. Supuratif akut : karena infx bakteri
c. Kronik : menimbulkan hidrops endolimfatik
N : endolimfe  menggerakan cupula  ABN  sklerotis labirin
4. Meniere : ggang pembengkakan rongga endolimfatik
Patologi : pembengkakan pna sd TM  tinitus, KP, gang keseimbanga
Etiologi : hipotiroidisme dan sifilis
Terapi : pembatasan asupan garam

Diagnosis : BPPV
7. Apa etiologi dan factor resiko dari dx?
Gang keseimbangan perifer
- Motion sickness : gerakan yang menimbulkan perbedaan gerakan vestibular dan
propioseptif. Melihat objek diam tetapi bergerak terus menerus
- BPPV : otokonia yang lepas ke kanalis semisirkularis
- Trauma di bagian kepala : di organ vestibular
- Infeksi : neuritis, infx TD, infx OMSK
- Penyumbatan arteri labirin
- Meniere : trias meniere

Etiologi vestibuler
- Infeksi : labirintis, ensefalitis dll. Etiologi : bakteri, Virus sifilitis colesteatom dan herpes
zooster
- Trauma : akulsi ( putus n viii); barotrauma  fistula oval pecah
- Kontusio : di labirin, batang otak, cerebellum
- Fraktur tulang : longitudinal dan transversal
- Vaskuler : oklusi, aneurisma a vertebralis, basilaris
- Neoplasma : ca tlg temporal melibatkan labirin swanoma n viii
- Metabolik : DM, otosklerosis
- Toksin
- Meniere

Etiologi non vestibuler

- Hiperventilasi : pusing parestia ekstremitas
- Hipoglikemia
- Vaskuler : sulay ke batang otak berkurang  migren
- Vertigo cervikalis : insufisiensi vetebro basilaris
8. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?
Medikamentosa
- Mual : antihistamin (betahistin : merislon 6-12mg 3x sehari peroral, betasere 8mg 3x sehari,
dimenhidrinat 25-50mg 4xsehari)
- Vertigo : antikalsium (cinarizin 15-30mg 3xsehari)
- Muntah : antiemetik (prometaszin 12,4-25mg 4xsehari peroral, CPZ 25-50mg 3-4 x sehari)
- a-kolinergik : skopolamin atau homatropin. Central : gang memori. Perifer : gang visual,
konstipasi
- a-Dopaminergik : donperidon, metoklopramin
Efek : hipotensi otostasik, somnolen, gejala EP
Benzodiazepam : ada efek central pada kondisi vestibular

Terapi manipulasi : lebih digunakan dibanding medikamentosa

- Tes dix hallpike : tidak boleh untuk masalah leher dan punggung. Paling baik untuk kanal
posterior  dilanjut brand daroft position
- Tes semont manuver : untuk kanal anterior dan posterior
- kanal anterior : head hanging position

n BPPV diberi manuver  sembuh

kalau tidak  BPPV kronik/ hebat  sd n vestibular  operasi
- sinereoktomi
- oklusi kanal posterior semisirkular : lebih sering
 a-emetik
- sumber penyebab : sensorik (bau, visual, rasa); central (memori, raa takut)  obat yang
digunakan : Benzodiazepin
- perangsang CTZ : kemoterapi, anastesi, opioid  dopamin antagonis ( donperidon), h1
antagonis
- organ GIT  5HT3 antagonis (ondasetron)
- vestibular : a-muskarinik (skopolamin, atropin sulfat), h1 antagonis ( generasi 1 : efek sedasi
cz menembus BBB. Ct dimenhidrinat ; generasi 2 : tidak sedasi cz dapat menembus BBB ct
loratadine, cetrizine)

9. Bagaimana edukasi yang di sampaikan kepada pasien untuk mengurangi keluhan?

- Dix hallpike : pasien diajari brand daroft . kalau ada muntah jangan takut
Menutup mata karena menguji apakah keseimbangan yang lain berfungsi atau tidak, dapat
merangsang kanalis semisirkularis
- Nutrisi dijaga
- Dijaga penyakit sistemik : hipertensi, arterosklerosis  iskemik  lumen vaskuler dan otot
media atrofi  penurunan perfusi jaringan  kerusakan jaringan. Arteroskelrosis  iskemik
 kerusakan silia  kanal kation terganggu  potensial aksi terganggu
Step 4