BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 52 Tahun
Alamat : Dusun silam tengah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal di rawat : 12/02/2018 (20:38)

B. ANAMNESIS :autoanamnesis
I. Keluhan Utama:
Lemah Anggota gerak sebelah kiri
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang melalui IGD RS bangkinang dengan keluhan lemah
anggota gerak sebelah kiri sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan dirasakan mendadak saat pasien bekerja. Keluhan disertai dengan
muntah sebanyak 2x yang menyemprot berisi makanan, bicara pelo (+),
lidah terasa berat dan bibir mencong kearah kanan(+), nyeri kepala (+),
mual (+), muntah (+).
III. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya
- Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
- Riwayat diabetes militus disangkal
- Riwayat penggunaan OAT (+), 5 tahun yll dan tuntas

IV. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Di keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan hal serupa
 V. Riwayat Pribadi dan Sosial:
- Pekerjaan : Pasien bekerja seorang petani

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4 M6 V5
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 62 kg
Tanda Vital
- Tekanan darah : 241/124 mmHg
- Frekuensi nadi : 82 x/menit, reguler.
- Frekuensi Pernafasan : 12 x/menit
- Suhu : 36,9 oC
Rambut : sedikit putih, tidak mudah dicabut
Kelenjar Getah Bening
- Leher : Tidak ada pembesaran
- Aksila : Tidak ada pembesaran
- Inguinal : Tidak ada pembesaran
Kepala
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, refleks pupil+/+
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-).
Mulut : Bibir merong kearah kanan, dan lidah terasa berat
Telinga : kelainan kongenital (-), keluar cairan dari telinga (-)
Leher : spasme otot-otot leher (-), spasme otot bahu (-), nyeri (-)

Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, bentuk dada normal.
Palpasi : Gerak dinding dada simetris, vocal fremitus (+/+)
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi -/+, wheezing -/-
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi :Ictus cordis teraba di linea midclavicularissinistra.
Perkusi :
- Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
- Batas jantung kiri : SIC V 1 jari lateral linea midclavicula
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II reguler, gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), tidak ada pembesaran hepar dan
lien
Perkusi : Timpani.

Korpus Vertebra
inspeksi : tidak tampak kelainan
palpasi : tidak teraba kelainan
II. Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Selaput Otak:
Kaku Kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Kernig Sign : Negatif
Lasegue sign : Negatif

B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:

Pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+

C. Pemeriksaan Saraf Kranial:

N.I (N. Olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subyektif Positif Positif
Obyektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (N. Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III (N. Okulomotorius)

Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
 Bentuk Normal Normal
 Refleks cahaya Positif Positif
 Rrefleks akomodasi Normal Normal

 Refleks konvergensi Normal Normal

N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. V (N. Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik :
 Membuka mulut Normal Sedikit terbatas
 Menggerakkan rahang Normal Sedikit terbatas
 Menggigit Normal Sedikit terbatas

 Mengunyah Normal Sedikit terbatas

Sensorik :
 Divisi Optalmika
 Refleks kornea Normal Normal
 Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Divisi Maksila
 Refleks masseter Tidak dilakukan menurun
 Sensibilitas Tidak dilakukan menurun

 Divisi Mandibula
 Sensibilitas Tidak dilakukan menurun
N. VI (N. Abduscen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak dinilai Tidak dinilai

N. VII (N. Facialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Simetris Asimetris
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebral Normal Normal
Menggerakkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Ada keterbatasan Ada keterbatasan
Memperlihatkan gigi Ada keterbatasan Ada keterbatasan
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Scwabach test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Webber test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Memendek Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus : Tidak ada Tidak ada
 Pendular Tidak ada Tidak ada
 Vertikal Tidak ada Tidak ada
  Siklikal Tidak ada Tidak ada
Hiperakusis Tidak ada tidak ada
N. IX (N. Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Normal Normal
Refleks muntah/Gag reflek Normal Normal

N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Normal Normal
Uvula Normal Normal
Menelan Normal Normal
Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Suara Sulit dinilai Sulit dinilai
Nadi 82 x/menit 82 x/menit

N. XI (N. Assesorius)
Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke kanan Normal melemah
Mengangkat bahu ke kiri Normal melemah

N. XII (N. Hipoglossus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam Normal Normal
Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normal
Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
 Atrofi Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Keseimbangan dan koordinasi

Keseimbangan Koordinasi
Cara berjalan Tidak dilakukan Tes jari - hidung Tidak dilakukan
Romberg test Tidak dilakukan Tes jari – jari Tidak dilakukan
Stepping tes Tidak dilakukan Tes tumit lutut tidak dilakukan
Tandem Walking tes Tidak dilakukan Disgrafia tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan Supinasi – pronasi Tidak dilakukan
Rebound phenomen Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
 Gerakan spontan Tidak ada Tidak ada

 Tremor Tidak Ada Tidak Ada

 Atetosis Tidak ada Tidak ada
 Mioklonik Tidak ada Tidak ada
 Khorea Tidak Ada Tidak Ada

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Lemah Normal Lemah
Kekuatan 5 4 5 4
Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

E. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Menurun sisi kiri tubuh
Sensibilitas nyeri normal
Sensibilitas termis Tidak dinilai
Sensibilitas kortikal Normal
Stereognosis Tidak dinilai
Pengenalan 2 titik Tidak dilakukan
Pengenalan rabaan Tidak dilakukan
 F. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Tidak dinilai Tidak dinilai
Laring Normal Normal
Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps Normal Sulit dinilai
Triseps Normal Sulit dinilai
APR Sulit dinilai Sulit dinilai
KPR Sulit dinilai Sulit dinilai
Bulbokavernosus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kremaster Tidak dilakukan
Sfingter Tidak dilakukan

Refleks Patologis Kanan Kiri

Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai
Babinski Negatif Positif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Klonus kaki Negatif Negatif

3. Fungsi Otonom
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Sekresi keringat : Normal

4. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
 Reaksi bicara Normal  Reflek glabella Tidak ada
 Fungsi intelek Sulit dinilai  Reflek snout Tidak ada
  Reaksi emosi Sulit dinilai  Reflek menghisap Tidak ada
 Reflek memegang Tidak ada
 Refleks palmomental Tidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Rencana pemeriksaan tambahan :
 Laboratorium
- Hb : 13,2 gr%
- Trombosit : 192.000 103/mm3
- Hematokrit: 36%
- Ureum : 26 mg/dl
- Kreatinin : 1,2 mg/dl
- SGOT : 15 U/L
- SGPT : 26U/L
- GDS :144 Mg/dl

E. MASALAH
Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra
 Diagnosis Topik : Cortex
 Diagnosis Etiologi : Intra cerebral hemorrhage
 Diagnosis Banding : Infark serebri
F. PEMECAHAN MASALAH
Terapi
- Inj citicolin 2x500 mg
- Inj ranitidine 2x1
- Drip herbesa
- Manitol
- Asam tranexamat
- Amlodipine 10 mg 1x1
- Nikardipine
 - Valesco 160 mg 1x1
- Sucralvat syr 3x1
- Ambroxol 3x1
Non-medikamentosa
 Tidak ada
Edukasi
 Tirah baring

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam