Penatalaksanaan3,16

Dalam mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis
baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah.

1. Penderita yang tidak dirawat

a. Istirahat di tempat tidur, bila panas tinggi dikompres

b. Minum banyak

c. Obat-obat penurun panas, mukolitik dan ekspektoran

d. Antibiotika

2. Perawatan di Rumah Sakit

Indikasi rawat penderita pneumonia adalah penderita sangat muda atau tua, keadaan klinis berat
(misalnya sesak napas, kesadaran menurun. gambaran kelainan foto toraks cukup luas), ada
penyakit lain yang mendasari (seperti bronkiektasis, bronkitis kronik), ada komplikasi dan tidak
ada respons terhadap pengobatan yang diberikan atau sesuai sistim skor yang dapat dilihat paa
tabel 2. Pada penderita yang dirawat penatalaksanaan dibagi atas : penatalaksanaan umum dan
pengobatan kausal.

a. Penatalaksanaan umum

- pemberian oksigen

- pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit

- mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan napas

- obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi atau
terjadi kelainan jantung

- bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri

- obat-obat khusus pada keadaan tertentu

b. Pengobatan kausal

Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data MO

(mikroorganisme) dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi beberapa hal perlu diperhatikan :

1. penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa dipertimbangkan

pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat diisolasi

2. kuman patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit, oleh karena
itu diputuskan pemberian antibiotika secara empirik. Pewarnaan gram sebaiknya dilakukan pada
semua sediaan yang dicurigai sebagai sumber infeksi dan sebagai petunjuk pilihan pada
pengobatan pendahuluan

3. perlu diketahui riwayat pemberian antibiotika sebelumnya pada penderita.

Sistim skor pada pneumonia komuniti

Karakteristik penderita Jumlah poin

Faktor demografi

Usia : laki-laki Umur (tahun)

perempuan Umur (tahun) 10

Perawatan di rumah + 10

Penyakit penyerta

Keganasan + 30

Penyakit hati + 20

Gagal jantung kongestif + 10

Penyakit cerebrovaskular + 10

Penyakit ginjal + 10
 Pemeriksaan fisik

Perubahan status mental + 20

Pernapasan > 30 kali/menit + 20

Tekanan darah sitolik < 90 mmHg + 20

Suhu tubuh < 350C atau > 400C + 15

Nadi > 125 kali/menit + 10

Hasil laboratorium/Radiologik

Analisis gas darah arteri : pH 7,35 + 30

BUN > 30 mg/dL + 20

Natrium < 130 mEq/liter + 20

Glukosa > 250 mg/dL + 10

Hematokrit < 30% + 10

PO2 < 60 mmHg + 10

Efusi pleura + 10

Derajat skor risiko

Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan

Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan

II < 70 Rawat jalan

III 71 90 Rawat inap/rawat jalan

IV
Sedang 91 130 Rawat inap
 Berat V > 130 Rawat inap

Pneumonia komuniti yang berat dapat diartikan sebagai pneumonia yang perlu perawatan
di ICU, karena pneumonia berat dapat mengancam kehidupan. Berdasarkan modifikasi kriteria
pneumonia berat menurut ATS dibagi menjadi :17

a. Kriteria minor (data dasar ketika penderita datang) :

1. Frekuensi napas > 30/menit

2. PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg

3. Gambaran rontgen paru menunjukkan kelainan bilateral

4. Gambaran rontgen paru melibatkan > 2 lobus

5. Tekanan sistolik < 90 mmHg

6. Tekanan diastolik < 60 mmHg

b. Kriteria mayor (data yang ditemukan pada waktu masuk atau pada pengamatan
selanjutnya)

1. Membutuhkan ventilasi mekanik

2. Infiltrat bertambah > 50%

3. Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok)

4. Serum kreatin > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dl, pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
 Penderita yang memerlukan perawatan ICU adalah penderita yang mempunyai paling sedikit
2 dari 3 gejala minor atau 1dari 2 gejala mayor.

Pada pengobatan pneumonia perlu ditentukan apakah penderita perlu dirawat atau berobat
jalan. Jika perlu dirawat maka masa perawatan dipersingkat dengan perubahan obat suntik ke
oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini untuk megurangi biaya perawatan, mencegah
infeksi nosokomial. Pada waktu perubahan obat suntik ke oral harus diperhatikan
kemanjurannya, keamanan, waktu yang tepat dan biaya. Terdapat berbagai pendapat mengenai
lama pemberian obat suntik yaitu 2-3 hari. Paling aman 3 hari, kemudian setelah hari ke 4
penderita dapat berobat jalan.

Kriteria untuk perubahan obat suntik ke oral pada pneumonia komuniti :18

Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi

Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna

Penderita sudah tidak panas + 8 jam

Gejala klinik membaik (mis : frekuensi pernapasan, batuk)

Lekosit menuju normal/normal

C.reaktif protein menuju normal

Antibiotika yang dipilih dari suntikan ke oral dibagi menjadi :

1. Obat yang sama jenis dan potensinya (metronidazol, Siprofloksasin, Klindamysin,

ofloksasin, koamoksilin clav, amoksilin dll)

2. Obat yang sama tetapi potensinya berkurang (sefuroksim, ampisilin, eritromisin)

3. Obat yang berbeda kelasnya tetapi potensinya berkurang (sefotaksim suntik ke sefiksim
oral)
4. Obat yang berbeda kelas dan tanpa kehilangan potensinya (seftazidim suntik ke
siprofloksasin oral)

Perubahan obat suntikan ke oral untuk pneumonia komuniti yang direkomendasi ATS dan
BTS lihat gambar

Gambar. Rekomendasi ATS dan BTS untuk perubahan obat suntikan ke oral pada pneumonia
komuniti.18

Keterangan :
DTHT : Dundee Teaching Hospitals Trust

ATS : American Thoracic Society

BTS : British Thoracic Society

Pada tabel 5 dapat dilihat pemilihan antibiotika untuk alih terapi pada pneumonia kominiti.

Tabel 5. Antimicrobial useful for intravenous to oral sequential treatment of patients

with community-acquired pneumonia

Preferred oral formulation Alternative oral formulation

Class of agent Antimicrobial Bioavailability Antimicrobial agent Bioavailability
preferred iv agent agent % %
Fluoroquinolone

Ciprofloxacin Ciprofloxacin 70-80 2G fluoroquinolone > 88

Levofloxacin Levofloxacin 99 3G fluoroquinolone > 88

-lactam plus variable

macrolide
Trovafloxacin Trovafloxacin ~ 88 > 88
4G fluoroquinolone
-Lactam

Ampicillin Ampicillin 30-55 74 92

Amoxicillin
Cefuroxime Cefuroxime 37-52 70 80
Penicillin V
74 - 92
Amoxicillin/clavulanate
> 90
 Cefaclor > 95

Cefprozil > 90

Cefadroxil 74 92

Amoxicillin/clavulanate > 88

2G or 3G > 90
fluoroquinolone
Ceftriaxone Cefuroxime 37 52 > 88
TMP/SMZ
Cefotaxime 40 - 50
3G fluoroquinolone
50
Cefixime
70 90
Cefpodoxime
Ceftazidime,
Ceftibuten
imipenem, or

piperacillin/

tazobactam Cefuroxime 37 52 > 88

4G fluoroquinolone
Macrolides

Erytromycin Erythromycin variable ~ 50

Azithromycin Azithromycin ~ 37 > 88

Clarithromycin
60 - 90
3G fluoroquinolone
 Tetracycline Doxycycline

Doxycycline Doxicycline 60 90 variable

Macrolide > 88

Lincomycin 3G fluoroquinolone

Clindamycin Clindamycin 90 variable

Metronidazol + - > 88
lactam
Sulfonamide
4G fluoroquinolone
TMP/SMZ TMP/SMZ 70 100

variable
-lactam
> 88
2G fluoroquinolone

Kuman penyebab pneumonia komuniti sulit ditemukan maka pengobatan awal yang diberikan
adalah antibiotika secara empiris. Untuk hal tersebut maka antibiotika golongan betalaktam
sering digunakan. Akhir-akhir ini antibiotika golongan betalaktam banyak yang resisten terhadap
sebagian besar kuman patogen, maka diperlukan antibiotika yang dapat mengatasi hal tersebut.
Kesepakatan dari infectious diseases society of America (IDSA) merekomendasikan makrolid
baru atau fluorokuinolon baru untuk dipakai mengatasi infeksi saluran napas bawah. Pada tabel 6
dapat dilihat klasifikasi dari fluorokuinolon baru.
 Tabel 6. Classification of the new fluoroquinolones

Generation Fluoroquinolone Antibacterial activity

First Nalidixic acid, oxolinic acid, Mainly against enterobacteriaceae
cinoxacin

Ciprofloxacin,pefloxacin,norfloxacin,
Second
ofloxacin, lomefloxacin
Enhanced,but mainly against gram-
negative bacteria; limited against
gram-positive bacteria

Levofloxacin,sparfloxacin, temaflo- Enhanced broad-spectrum activity

xacin,grepafloxacin against both gram-positive and
Third
gram negative bacteria

Extended activity,including against

Trovafloxacin (restricted),gatifloxa-
anaerobes
cin,moxifloxacin,clinafloxacin,
Fourth gemifloxacin (investigational)

Note : Third and fourth generation are respiratory fluoroquinolones

Pemilihan antibiotika secara empiris untuk pneumonia komuniti dari berbagai rekomendasi
antara lain ATS 2001, IDSA 2000 & Canada 2000 dapat dilihat pada tabel 7. ATS 2001
membagi penderita pneumonia komuniti adanya penyakit jantung dan paru misalnya gagal
jantung atau PPOK dan faktor-faktor lain, misalnya :

q Obat-obat yang resisten S.pneumoniae

q Umur > 65 tahun

q Kuman gram negatif

Tabel 7. CAP Empiric Therapy

IDSA 2000 Canada 2000 ATS 2001

Out patient Out patient Out patient
Macrolide or q Without modifying faktors : q Without cardiopulmonary
doxycycline or disease or modifying faktors :
- macrolide atau doxycycline
fluoroquinolon
- macrolide or doxycycline
e
q With modifying faktors :
q With cardiopulmonary disease or
- never macrolides
modifying faktors :

- respiratory fluoroquinolone
- lactam : high dose
amoxicillin,
-
Amoxicillin/clavulanate + amoxicillin/clavulanat or
paranteral ceftriaxome +
macrolide
macrolide or doxycycline or
resp.fluroquinolone alone
General ward General ward General ward
3G Respiratory fluoroquinolone or With cardiopulmonary disease or
cephalosporin 2G,3G or 4G cephalosporin + modifying faktors :
+ Macrolide or macrolide
q

lactam iv + macrolide
lactam/Betalac
iv or doxycycline or
tam inhibitor
macrolide or
q
fluoro
iv fluoroquinolone
quinolone
alone alone (anti pneumococcol)

Without cardiopulmonary
diseases or modifying faktors :

q
iv azithromycin alone if
allergic : doxycycline, lactam
or fluoro-quinolone alone (anti
pneumococcol)
ICU ICU ICU
3G or 4G No risk for pseudomonas No risk for pseudomonas
cephalosporin
q iv respiratory fluoroquino- q
or lactam
lone + cefotoxime, ceftriaxone iv lactam +
inhibitor +
or lactam inhibitor
fluoro
q
quinolone or
Risk for pseudomonas iv macrolide
macrolide
azithromycin or iv
q
fluoroquinolone
Anti pseudomonasl
fluoro-quinolone + anti pseudo-
monal lactam or amino-
Risk for pseudomonas
glycoside

q iv anti pseudomonas lactam

+ iv anti pseudomonal quinolon
or iv anti pseudomonal lactam
+ aminogly-coside + iv
macrolide (azithromycin) or iv
non pseudomonal fluoro-
quinolone
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan, kita harus meninjau
kembali apakah diagnosisnya salah atau jika sudah benar diagnosisnya maka harus dilihat
faktor faktor lainnya seperti penyakit penyerta, obat-obat yang telah diberikan dan kuman
penyebabnya, hal ini dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 2. Patients fall to respond or their condition deteriorate after initial therapy

Secara umum antibiotika yang dapat diberikan pada pneumonia komuniti kalau berdasarkan
kuman penyebab :
Pseudomonas aeruginosa :
q Aminoglikosida
q Fluorokuinolon : siprofloksasin
q Sefalosporin
q Cerbapeneme : meropenem
imipenem
Penicillin resistan S.pneumoniae (PRSP)
q Dosis penisilin ditingkatkan
q Makrolid baru
q respiratory quinolone
 MRSA
q Vancomycin
q Teicoplanin

Lama pengobatan untuk pneumonia komuniti terganutng dari :

q Beratnya penyakit
q Penyakit penyerta
q Riwayat penyakit
q Obat-obat antibiotika yang diberikan

Pneumonia yang disebabkan S.pneumoniae : 7-10 hari

Mycoplasma & Clamydia : 10-14 hari
Pneumonia
Legionella : > 14 hari
Daya tahan tubuh menurun : 3 minggu

Bagian Pulmonologi FKUI / RS Persahabatan menentukan kriteria perawatan dan pengobatan

sbb :
1. Rawat jalan, usia < 55 tahun, tanpa penyakit penyerta
Pengobatan : betalaktam, trimetoprim + sulfametoksasol, sefalosporin I, eritromisin
Alternatif : betalaktam + inhibitor betalaktamase atau makrolid

2. Rawat jalan, usia 55 tahun dengan atau tanpa penyakit penyerta

Pengobatan : trimetoprim + sulfametoksasol, betalaktam + inhibitor betalaktamase
Alternatif : sefalosporin II bila perlu + makrolid

3. Rawat inap tanpa ICU

Inj, PP, Inj betalaktamase + inhibitor batalaktamase atau sefalosporin II
Alternatif : sefalosporin III bila perlu + makrolid
4. Rawat Inap ICU
Makrolid + sefalosporin III aktif pseudomonas atau makrolid + kuinolon atau sefalosporin III
+ aminoglikosid
Pengobatan pneumonia nosokomial

Beberapa faktor yang menentukan kemungkinan terdapatnya infeksi patogen. Tempat

terjadinya pneumonia (di rumah sakit atau di masyarakat) : 22
Umur penderita
Terdapat penyakit penyerta atau Immunosupresi
Kemungkinan terdapat pajanan, patogen yang potensial (lama rawat di rumah sakit)
Secara klinik terlihat pneumonia yang berat

Pengobatan pneumonia nosokomial berdasarkan klasifikasi pneumonia nosokomial menurut

ATS : 22

Kelompok I :
Kuman penyebab : Enterobacter spp, E coli, Klebsiella spp, Proteus spp,
S.marcescens,H.Influenzae, S.pneumoniae, S.aureus (hati-hati kemungkinan ada MRSA) Obat
pilihan : sefalosporin II atau III non pseudomonas, betalaktam + inhibitor betalaktamase. Jika
alergi penisilin dapat diberikan fluorokuinolon atau klindamisin + aztreonom
Kelompok II :
Kuman penyebab utama : Enterobacter spp, E.coli,Klebsiella spp, Proteus spp, S.marcescens,
H.Influenzae, S.pneumoniae, S.aureus (Hati-hati kemungkinan ada MRSA)
Kuman penyebab tambahan : anaerob, MRSA, legionella spp, P.aeruginosa
Obat pilihan : sefalosporin II atau III non pseudomonas, batalaktam + Inhibitor betalaktamase.
Jika alergi penisilin dapat diberikan fluorokuinolon atau klindamisin + aztreonam. Jika anaerob
diberikan klindamisin atau metronidazol atau betalaktam + inhibitor betalaktamase
Legionella spp : makroli atau fluoro kuinolon
MRSA diberikan : vancomycin P.aerugiona diberikan sesuai dengan kelompok II
Kelompok III :
Kuman penyebab utama : Enterobacter spp, E coli, Klebsiella spp, Proteus spp,
S.marcescens,H.Influenzae, S.pneumoniae, S.aureus (hati-hati kemungkinan ada MRSA)
Kuman penyebab tambahan : P.aeruginosa, acinetobacter Spp, S.maltophilia, MRSA

Obat pilihan : amino glukosida dikombinasi dengan salah satu dibawah ini :
penisilin anti pseudomonas
piperacillin + tazoba actam
ceftazidime atau cefoperazone
imipenem
meropenem
cefepime

Harus dipikirkan kemungkinan terdapat infeksi P.aeruginosa atau acinetobacter atau

MRSA. Pada keadaan ini diperlukan agresif pengobatan antibiotika kombinasi. Jika terdapat
S.maltophilia dapat diberikan kotrimotsasol atau sefalosporin generasi IV.

Lama pengobatan

Dalam penelitian prospektif tidak ada catatan mengenai lamanya pemberian antibiotika
pada penderita pneumonia nosokomial. Lama pemberian antibiotika sangat individual yaitu
tergantung beratnya penyakit, cepat atau lambatnya respons pengobatan dan adanya kuman
penyebab yang patogen. Jika disebabkan P.aeruginosa atau acinetobacter spp kemungkinan
terjadinya gagal pengobatan, relaps dan kematian akan tinggi. Terdapat gambaran foto toraks
yang multilobar, kavitas, penyakit berat dan adanya nekroting kuman gram negatif pneumonia,
maka respons pengobatan akan lambat dan penyembuhannya tidak sempurna. Pada suatu
penelitian dilaporkan bahwa angka kesembuhan pneumonia nosokomial 95% bila disebabkan
metisilin sensitif Staphyloccocus aureus atau H.influenzae, untuk kuman-kuman tersebut
dibutuhkan pengobatan antibiotika 7-10 hari. 22

Respons terhadap pengobatan

Setelah pengobatan secara empirik kemungkinan diberikan modifikasi antibiotika

berdasarkan hasil kultur/resistensi darah atau bahan dari saluran napas bawah. Hal ini
diperlukan karena kemungkinan terdapat resistensi atau terdapat kuman patogen seperti
P.aeruginosa, acinetobacter spp, yang belum tercakup pada pengobatan awal. Respons klinik
hampir selalu berhubungan dengan keadaan penderita misalnya umur, penyakit penyerta,
kuman penyebab dan hal-hal lain yang mungkin terjadi selama terjadinya pneumonia
nosokomial. 22
Responss pengobatan dapat dilihat dari gejala klinik (suhu tubuh, jumlah dahak,
oksigenasi), leukositosis, perubahan radiologik serta perbaikan organ yang mengalami
kegagalan. Responss klinik ini belum dapat terlihat sebelum 24-72 jam setelah pemberian
antibiotika. 22
Respons bakteriologik dapat terlihat pada serial kultur apakah terdapat eradikasi,
superinfeksi, persistent atau infeksi berulang. Responss radiologik pada penderita pneumonia
berat, sangat sedikit. Perburukan radiologik sering terjadi pada penderita bakterimia atau pada
pneumonia yang disebabkan oleh kuman yang sangat virulent. Penyembuhan radiologik
seringkali lebih lambat dari gejala klinik terutama pada penderita umur tua, PPOK dll.22

Penyebab terjadinya perburukan atau tidak terdapatnya perbaikan

Perburukan penyakit terjadi bila : 22
1. Diagnosis bukan pneumonia
Kesalahan diagnosis misalnya, atelektasis, gagal jantung, emboli paru, kontusio paru, ARDS,
pneumonia aspirasi
2. Faktor penderitanya
Pemakaian alat bantu napas yang terlalu lama
Gagal napas
Penyakit dasar yang fatal
Umur > 60 tahun
Gambaran radiologik terlihat infiltrat bilateral
Penyakit paru kronik
3. Faktor bakteri
Bakterinya resisten terhadap antibiotika yang diberikan
Kuman penyebabnya Pseudomonas aeruginosa tetapi diberikan antibiotika tunggal
Kuman penyebab lainnya misal : jamur, TB dan virus atau bakteri patogen yang tidak
tercakup oleh antibiotika awal
4. Komplikasi selama pengobatan
Suhu tubuh meningkat disebabkan infeksi ditempat lain mis : sinusitis infeksi saluran
kemih, dll
Komplikasi dari pneumonianya mis : abses, empiema
Keadaan lain : panas yang tetap meninggi, sepsis, kegagalan multi organ

Evaluasi penderita yang tidak responss pada pengobatan

Penderita yang mengalami perburukan dengan cepat atau tidak responss pada
pengobatan awal, mungkin perlu antibiotika spektrum luas sambil menunggu hasil kultur.
Evaluasi secara agresif diperlukan tergantung individu, dimulai dengan diagnosis banding dan
mengulang kultur serta resistensi dari bahan sekresi saluran napas bawah. Jika hasil kultur
resisten atau terdapat kuman patogen yang tidak umum maka pengobatan dapat dimodifikasi.
Jika hasil kultur sensitif dan kuman tidak patogen, harus dipikirkan adanya proses non infeksi
atau terjadi komplikasi. Pemeriksaan radiologik khusus kadang-kadang diperlukan untuk
melihat komplikasi atau diagnosis banding misalnya lateral dekubitus, CT Scan, USG, dll. 22

Jika evaluasi bakteriologik dan radiologik negatif, diputuskan pengamatan penderita

sambil meneruskan pengobatan empirik atau mengubah antibiotika atau biopsi paru. Mengenai
biopsi paru masih diperdebatkan. Jika penderita mengalami perburukan yang cepat yaitu < 24-
72 jam setelah pengobatan atau perbaikan kemudian perburukan maka dapat ditambahkan
antibiotika sambil melakukan tindakan evaluasi agresif radiologi, mikrobiologi. 22

Pencegahan :
a. Nonfarmakologi
1. Cuci tangan menggunakan sarung tangan
2. Posisi setengah duduk untuk mencegah aspirasi
3. Mencegah isi lambung yang berlebihan
4. Perubahan posisi untuk memperbaiki drainage sekresi paru
b. Farmakologi
1. Pemilihan obat pencegah stress ulkus yang tepat
2. Mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak perlu
3. Profilactic treatment pada penderita neutropenia
4. Vaksinas

Referensi : http://www.klikpdpi.com/konsensus/Xsip/konsensus-pneumonia/pneumonia.htm

3. Pennington J. Respiratory Infections : Diagnosis and Management, 2nd edition, New York :
Raven Press, 1989 : 1-49

16. Kirby JG, New House MT. Bronchiectasis dalam Cherniak RM ed. Current Therapy of
Respiratory disease-2, Toronto, Philadelphia : BC Decker Inc, 1986 : 139-42

18. Nathwani D. Sequential switch therapy for lower respiratory tract infections. Chest 1998;
113:211s-218s

22. American thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of

severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategis. Am J Repsir Crit Care Med
1995; 153: 1711-25