RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NEFROLITIASIS

TN”A” DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

DI SUSUN OLEH :

NAMA : IMAM .AY

NIM : G3A018007

PRODI : PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018/2019
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Data Umum
NamaKlien : Ny. A

Umur : 44 tahun

Alamat : Sambirejo Gayamsari

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikanterakhir : SMA

Nomor reg : 37-49-26

DiagnosaMedis : Nefrolitiasis

Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sambirejo Gayamsari

Hubungandenganklien : istri
B. Riwayat Kesehatan
1. KeluhanUtama
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri atas

2. RiwayatkesehatanSekarang
- Pasien mengatakan 3 hari yang lalu sakit perut, perut terasa kembung dan
disertai diare sebanyak 3x kemudian pasien merobat ke dokter di klinik namun
kliniknya tutup, kemudian pasien berobat dan pasien dilakukan pemeriksaan :
Tanda tanda vital : TD:140/80mmhg S:36,2C P:24x/menit N:80x/menit dan
kemudian pasien di anjurkan untuk di rawat dan pasien di rawat di ruang ayyub
3 kelas 3 kamar 333 dan pasien dilakukan pemeriksaan kembali meliputi
pemeriksaan tanda-tanda vital, dan usg dan laboraturium dan dari hasil
pemerikasaan tersebut dokter mendiagnosa pasien nefrolitotomi.

3. Riwayatkesehatan masa lalu

Pasien mengatakan 1tahun yang lalu pernah mengalami sakit yang sama dan
pasien di rawat di rumah sakit yang sama. Dan pasien mengatakan ada
riwayat penyakit darah tinggi dari ibu dan bapaknya.

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran :

Gcs :

Respon motorik :4

Respon Bicara :5

Respon membukan mata : 6

Jumlah : 15 ( pasien sadar penuh: komposmentis )

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/80 mmhg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 24x/menit

Suhu :36,2C

ANALISA DATA
Tanggal/jam Data fokus Masalah Etiologi
06-01-19 Ds: Nyeri agen cedera
(07:00) Pasien mengatakan sedikit nyeri pada biologis
perut bagian kiri atas nyeri seperti di
menyut-menyut skala nyeri :1
numeric nyeri hilang timbul
Do:
Tampak pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur
Tampak tanda tanda vital
TD:140/80mmhg
S:36,2C
P:24x/menit
N:80x/menit
06-01-19 Ds: Kurang Defisit informasi
(07:00) Pasien mengatakan kurang pengetahuan tentang penyakit
mengetahui informasi penyakit yang
dideritanya
Do :
Tampak pasien kurang mengetahui
tentang penyakit yang dideritanya.

2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
 2. Kurang pengetahuan b.d defisit informasi tentang penyakit.

3. Intervensi keperawatan
1. Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cedera biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
nyeri berkurang sampai dengan hilang KH:
- Nyeri berkurang sampai dengan hilang
- Skala nyeri 0
- Ttv dalam batas normal
- Hasil laboraturium Dalam batas normal
Intervensi :
1. Kaji keadaan umum pasien
2. R/ untuk mengetahui keadaan umum pasien
3. Kaji skala nyeri
R/ untuk mengetahui skala nyeri pasien
4. Observasi ttv
R/ untuk mengetahui ttv pasien
5. Anjurkan untuk tarik nafas dalam
R/ untuk mengurangi rasa nyeri
6. Anjurkan untuk banyak istirahat
R/ untuk mempercepat proses penyembuhan
7. Libatkan keluarga dalam membantu pasien
R/ untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien
8. Evaluasi keadaan pasien
R/untuk mengetahui keadaan umum pasien

2. Diagnosa 2 : Kurang pengetahuan b.d defisit informasi tentang penyakit.

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
pengetahuan bertambah dengan KH:
- Pengetahuan bertambah dan meningkat
- Mengetahui informasi penyakit
Intervensi :
1. Kaji keadaan umum pasien
R/ untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Observasi ttv
R/ untuk mengetahui ttv pasien
3. Berikan informasi tentang penyakit
R/ untuk menambah infodmasi tentang penyakit yang di derita pasien
4. Libatkan keluarga dalam mensport pasien
R/ untuk memmbantu memenuhi kebutuhan pasien
5. Evaluasi keadaan pasien
R/ untuk mengevaluasi apakah pasien sudah mengetri tentang informasi
yang di berikan

4. Implementasi keperawatan
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon pasien Ttd
jam
06-01-19 1 Mengkaji keadaan umum - Tampak pasien imam
pasien terbaring diatas tempat
tidur
Mengkaji skala nyeri - Tampak skala nyeri 1
numeric
Mengobservasi ttv - Tampak ttv:
- TD:140/80mmhg
- S:36,2C
- P:24x/menit
- N:80x/menit
 Mengajarkan tarik nafas - Tampak pasien
dalam mengikuti ajaran
perawat
Menganjurkan untuk - Tampak pasien sedang
banyak istirahat istirahat
- Tampak pasien sedang
Melibatkan keluarga di temani istrinya
dalam membantu
memberikan suport pada
pasien
Kolaborasi dalam - Tampak pasien belum
pemberian analgesic minum obat

Mengevaluasi keadaan - S: pasien mengatakan

pasien nyeri saat melakukan
aktivitas skala nyeri:1
numeric nyeri seperti
menyut-menyut, nyeri
hilang timbul
- O: tampak pasien
terbaring diatas tempat
tidur
- Tampak ttv:
- TD:140/80mmhg
- S:36,2C
- P:24x/menit
- N:80x/menit
A: nyeri teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
06-01-19 2 Imam
Mengkaji keadaan umum Tampak pasien
pasien terbaring leha diatas
tempat tidur
Mengobservasi ttv Tampak ttv:
- TD:140/80mmhg
- S:36,2C
- P:24x/menit
- N:80x/menit
Memberikan informasi - Tampak pasien
tentang penyakit yang mengerti informasi
diderita yang di jelaskan
perawat

Melibatkan keluarga - Tampak pasien

dalam membantu memberi ditemani istrinya
suport dan membantu
pasien
- S: pasien mengatakan
Mengevaluasi keadaan
sudah mengetahui
pasien
tentang pengunaan
sabun pembersih alat
kelamin dan tentang
penyakit yang
dialaminya
- O: tampak pasien
terbaring diatas tempat
tidur
- Tampak ttv:
- TD:140/80mmhg
- S:36,2C
- P:24x/menit
 - N:80x/menit
A: kurangnya
pengetahuan teratasi
P: intervensi di stop

5. Evaluasi keperawatan
Tanggal/jam Diagnosa Catatan perkembangan (SOAP) Ttd
06-01-19 1 - S: pasien mengatakan nyeri saat Imam
(11:00) melakukan aktivitas skala nyeri:1
numeric nyeri seperti menyut-
menyut, nyeri hilang timbul
- O: tampak pasien terbaring diatas
tempat tidur
- Tampak ttv:
- TD:140/80mmhg
- S:36,2C
- P:24x/menit
- N:80x/menit
A: nyeri teratasi
P: intervensi dilanjutkan
06-01-19 2 - S: pasien mengatakan sudah Imam
(11:00) mengetahui tentang pengunaan
sabun pembersih alat kelamin dan
tentang penyakit yang dialaminya
- O: tampak pasien terbaring diatas
tempat tidur
- Tampak ttv:
- TD:140/80mmhg
- S:36,2C
- P:24x/menit
- N:80x/menit
A: kurangnya pengetahuan
teratasi
P: intervensi di stop