UJIAN KASUS

Skizofrenia Paranoid

Penguji:
Dr. Elly Ingkiriwang Sp.KJ

Disusun :
Laotesa Rammang
112019144

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
PERIODE 06 JANUARI 2020 – 08 FEBRUARI 2020

1
 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal : Jumat, 07 Februari 2020

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3

Nama :Laotesa Rammang Tanda Tangan

NIM : 112019199
………………

Dr Pembimbing / Penguji: dr. Elly Ingkiriwang Sp.KJ ……………….

Nama Pasien : Tn. S

………………
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Diantar oleh keluarga
Ruang Perawatan : Kenanga 7

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus 1984 (46 Tahun)
Suku bangsa : Sunda
Bahasa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP kelas 2
Pekerjaan : Tidak bekerja (dulu bekerja kerajinan tangan)
Alamat : Bogor
Status Pernikahan : Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Selasa, 05 Februari dan 06 Februari 2020, jam 13.00 WIB di Panti
Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3

2
 A. KELUHAN UTAMA
WBS diantar keluarganya (ibunya) karena pasien sakit panas.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pada Saat wawancara pertama kali (05 Februari 2020) WBS mengatakan diantar
keluarganya pada tahun 2009 karena menurut pengakuan WBS, dia stress. WBS
mengatakan dirinya sering stres karena tidak ada kerjaan sebelum masuk panti sosial.
Pasien tidak bisa melakukan pekerjaan yang berat, pasien mengaku dia hanya bekerja
sebagai pelipat baju saja sejak lama. Pasien mengaku umurnya 26 tahun. WBS mengaku
sudah sejak tahun 2009 pasien di panti. Selama di Panti Sosial Bina Laras Harapan
Sentosa 3 WBS mengaku perasaannya biasa aja. WBS mengaku jika pada malam hari
pasien tidur pukul 02.00 WIB karena ada bisikan disuruh patroli setiap malam. WBS
mengaku mendengar bisikan-bisikan selama ± 10 tahun ini. Bisikan ini berupa ajakan
untuk WBS bahwa tiap malam dia harus berjaga-jaga dan jangan tidur dan membuat
WBS sering keluyuran setiap malam, bisikan ini dari anak-anak kecil. WBS juga sering
mendengar bisikan bahwa WBS harus sering mandi kalo tidak mandi WBS bisa dimarahi.
WBS juga mengaku pernah mendengar bisikan untuk bunuh diri, bisikan itu mengatakan
bahwa dia tidak pantas hidup. WBS sering mendengar bisikan saat pasien sedang duduk
sendiri(Halusinasi Auditorik).Semenjak ± 10 tahun ini, WBS sering melihat bencong,
ada 2 orang pada pagi hari. Bencong ini terlihat seperti orang yang paling hebat dan
paling tangguh. WBS juga sering lihat sarang laba-laba, sering melihat penampakan yang
sadis yang membuat WBS ketakutan, terutama saat WBS sedang berbicara dengan
seseorang. WBS juga sering melihat kakanya didekat dijemuran baju yang baru datang
dari kota .(Halusinasi Visual)

Pada saat wawancara kedua (06 Februari 2020 ) WBS mengatakan diantar oleh ibunya
ke panti pada tahun 1998 karena menurut pengakuan wbs, dia sakit panas sehingga di antar
ke panti. Wbs dibawa oleh ibunya ke Panti Ceger 1 pada tahun 1998 dan tinggal di panti
jeger 1 sampai tahun 2002. Kemudian wbs dipindahkan ke Jeger 2 sampai tahun 2009 dan
kemudian di pindahkan ke panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 sampai sekarang. WBS
mengaku mendengar bisik-bisik seperti suara orang banyak yang sedang berkumpul bisikan
ini terdengar seperti suara laki-laki. Wbs tidak mengenali suara tersebut . Wbs sering
mendengar bisikan saat pasien terbangun di malam hari untuk buang air kecil. (Halusinasi
Auditorik). Wbs juga mengatakan melihat banyangan yang berbentuk seperti orang yang
orang lain tidak bisa liat. ( Halusinasi Visual) . Wbs juga mengatakan biasa mencium bau-
3
bua kemenyan pada saat ditanyakan baunya seperti apa wbs mengatakan seperti bau melati
padahal melatinya tidak ada (Halusianasi penciuman). WBS juga mengatakan bahwa ada
teman sekamarnya yang ingin menjahati dirinya (Waham kejar ).

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
 Pada Wawancara pertama (05 Februari 2020) pasien mengatakan mulai
mendengar bisikan-bisikan setelah berada di Panti Bina Laras 3 yaitu
pada tahun 2009 .
 Pada Wawancara kedua (06 Februari 2020) pasien mengatakan mulai
mendengar bisikan-bisikan, melihat banyangan, mencium bau- bauan
seperti melati sebelum masuk panti untuk tahunnya sendiri pasien lupa.
2. Kondisi Medis Umum
Pasien tidak pernah mengalami kejang, penyakit berat serta trauma kepala
sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, dan jantung di sangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Riwayat mengkonsumsi zat psikoaktif dan minuman beralkohol disangkal
oleh WBS.

D. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Tahun 1998
 Pasien tinggal di Bogor sebelum masuk ke panti Jeger 1
 Pasien masuk ke Panti jeger 1 karena pasien di bawa oleh ibunya karena
menurut pasien dia sakit panas sehingga dibawa ke panti.
 Pasien tinggal di panti jeger 1 sampai tahun 2002 kemudian di pindahkan ke
panti jeger 2 sampai 2009 kemudian yang terakhir sampai sekarang tinggal
di panti bina laras 3.
 Sebelum masuk panti jeger 1 pasien mengatakan sudah mendengar bisikan,
melihat bayangan dan mencium bau-buan seperti bau melati sampai
sekarang.
 Pasien yakin kalau dia ingin di celakai oleh teman kamarnya sendiri karena
temannya iri sama pasien.

4
 1998 2005 2015 2020

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak-kanak
Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang aktif, ceria dan
memiliki banyak teman.
b. Masa Remaja
Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang ceria dan banyak
teman, pasien juga dapat menjalin hubungan yang baik dengan lingkungan
sekitarnya.
c. Masa Dewasa
Perkembangan sesuai usia. WBS pernah bekerja sebagai pelipat baju dan
bekerja di pembuatan kerajinan tangan . Hubungan dengan teman kerja
maupun atasan saat bekerja baik.

3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP kelas 2. Selama sekolah pasien tidak
pernah tinggal kelas. Alasan berhenti sekolah dikarenakan tidak ada biaya.

5
 4. Riwayat Pekerjaan
WBS saat ini tidak bekerja. Namun WBS pernah bekerja sebagai pengrajin
kerajinan tangan dan sebagai pelipat baju . WBS tidak ingat alasan dan tahun
berhenti dari pekerjaannya .
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan teratur menjalankan sholat 5 waktu
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien mengaku sudah menikah dari pernikahan ini WBS mengatakan
mempunyai dua orang anak yang dua- duanya berjenis kelamin laki- laki.

F. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak terakhir dari dua bersaudara . Ayah dan ibu pasien
tidak tau kabarnya dan tinggal dimana sekarang . pasien memiliki dua orang anak
laki- laki . Yaitu andri berusia 1,5 tahun dan johan berusia 2 bulan . WBS
mengatakan saat ini anak-anaknya tinggal bersama ibunya

G. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal di Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3 bersama WBS lainnya dan
pengurus panti. WBS mengatakan bahwa dirinya betah disini . WBS mudah bergaul
dan memiliki banyak teman . WBS aktif dalam setiap kegiatan yang diadakan oleh
panti .

6
III. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal : 06 Februari 2020
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
WBS seorang laki-laki berusia 35 tahun. Penampilan sesuai dengan usianya,
postur tubuh normal, tampak tenang, gigi ompong, warna kulit sawo matang.
Kebersihan baik , rambut terpotong rapih , kuku bersih . WBS mengenakan
seragam Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3, pakaian tidak terbalik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas motorik
a. Sebelum wawancara: pasien sedang mengikuti kegiatan latihan menggosok
gigi di lantai 3 Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3 dengan tenang bersama
teman-temannya yang lain
b. Selama wawancara: WBS tampak tenang, kooperatif, dapat menjawab
pertanyaan. Namun selama wawancara jawaban pasien berubah-ubah.
Kontak mata pasien terhadap pemeriksa baik.
c. Setelah wawancara: pasien tenang dan kembali mengerjakan aktivitas
bersama teman-temannya.
4. Sikap terhadap pemeriksa : WBS bersikap kooperatif, penuh perhatian, terdapat
kontak mata antara WBS dan dokter, WBS mau diajak bekerja sama untuk
menjawab pertanyaan.
5. Pembicaraan

a. Cara Berbicara : Spontan , artikulasi jelas, volume suara normal, waktu reaksi
terhadap pertanyaan baik

b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
7
 d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
 Halusinasi auditorik (mendengar banyak suara bisikan)
 Halusinasi visual (melihat bayangan 2 bencong yang gagah)
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP kelas 2, tidak lanjut karena masalah biaya

2. Pengetahuan umum : buruk (pasien tidak tahu presiden sekarang)
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
a. Waktu: baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari
b. Tempat: baik, pasien tahu sekarang berada di Panti Bina Laras Harapan
Sentosa 3
c. Orang: Buruk , pasien mengatakan sedang bicara dengan pak bambang
d. Situasi: baik, pasien tahu sekarang lagi diwawancara
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik (WBS dapat menceritakan awal masuk
panti,namun jawaban WBS selalu berubah ubah)
 Jangka pendek : baik ( WBS mengingat menu sarapan paginya)
 Segera : baik ( WBS dapat mengenali nama dokternya)
b. Gangguan : tidak ada
7. Pikiran abstraktif : baik (WBS dapat menyebutkan persamaan apel dan
jeruk)
8
 8. Visuospasil : baik
9. Bakat kreatif :-
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan, mandi,
berpakaian sendiri, BAB, BAK dan dapat merapikan tempat tidurnya sendiri).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas :Inkoheren
 Kontinuitas : Baik
 Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Terdapat Waham Kejar (wbs merasa teman
sekamarnya ingin menjahati dirinya)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada
 Idea of suicide : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : baik (pasien tidak suka marah-marah)
 Uji daya nilai : Baik (WBS mengatakan apabila menemukan dompet dijalan,
WBS akan mengembalikan kepada pemiliknya)
 Daya nilai realitas: Terganggu (WBS mengalami halusinasi auditorik ,
halusinasi visual dan waham rujuk )
H. TILIKAN : derajat 1 (WBS Menyangkal kalau daia sakit)
I. RELIABILITAS : Baik (Dapat di percaya)

9
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 90x/menit
5. Suhu badan : 36,7° C
6. Frekuensi pernafasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskuler : BJ I &II normal reguler, murmur (-),
gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
10. Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
11. Sistem muskulo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak didapatkan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIk
1. Saraf cranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Mata : tidak anemis, tidak ikterik
4. Pupil : dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : tidak dilakukan
7. Sensibilitas : tidak dilakukan
8. Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : baik
10. Gangguan khusus : tidak ada

Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

10
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki berusia 35 tahun, beragama Islam, suku sunda , status menikah , saat ini
tidak bekerja, pendidikan terakhir SMP, dirawat di Panti Bina Laras Harapan Sentosa selama
± 1 tahun.
Pada Wawancara 1 Wbs mengaku jika pada malam hari pasien tidur pukul 02.00 WIB
karena ada bisikan disuruh patroli setiap malam. WBS mengaku mendengar bisikan-bisikan
selama ± 10 tahun ini. Bisikan ini berupa ajakan untuk WBS bahwa tiap malam dia harus
berjaga-jaga dan jangan tidur dan membuat WBS sering keluyuran setiap malam, bisikan ini
dari anak-anak kecil. WBS juga sering mendengar bisikan bahwa WBS harus sering mandi
kalo tidak mandi WBS bisa dimarahi. WBS juga mengaku pernah mendengar bisikan untuk
bunuh diri, bisikan itu mengatakan bahwa dia tidak pantas hidup. WBS sering mendengar
bisikan saat pasien sedang duduk sendiri.(Halusinasi Auditorik) . Wbs sering melihat
bencong, ada 2 orang pada pagi hari. Bencong ini terlihat seperti orang yang paling hebat dan
paling tangguh. WBS juga sering lihat sarang laba-laba, sering melihat penampakan yang
sadis yang membuat WBS ketakutan, terutama saat WBS sedang berbicara dengan seseorang.
WBS juga sering melihat kakanya didekat dijemuran baju yang baru datang dari
kota.(Halusinasi Visual).
Pada saat wawancara kedua (06 Februari 2020 ) WBS mengatakan diantar oleh ibunya
ke panti pada tahun 1998 karena menurut pengakuan wbs, dia sakit panas sehingga di antar
ke panti. Wbs dibawa oleh ibunya ke Panti Ceger 1 pada tahun 1998 dan tinggal di panti
jeger 1 sampai tahun 2002. Kemudian wbs dipindahkan ke Jeger 2 sampai tahun 2009 dan
kemudian di pindahkan ke panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 sampai sekarang. WBS
mengaku mendengar bisik-bisik seperti suara orang banyak yang sedang berkumpul bisikan
ini terdengar seperti suara laki-laki. Wbs tidak mengenali suara tersebut . Wbs sering
mendengar bisikan saat pasien terbangun di malam hari untuk buang air kecil. (Halusinasi
Auditorik). Wbs juga mengatakan melihat banyangan yang berbentuk seperti orang yang
orang lain tidak bisa liat. ( Halusinasi Visual) . Wbs juga mengatakan biasa mencium bau-
bua kemenyan pada saat ditanyakan baunya seperti apa wbs mengatakan seperti bau melati
padahal melatinya tidak ada (Halusianasi penciuman). WBS juga mengatakan bahwa ada
teman sekamarnya yang ingin menjahati dirinya (Waham kejar ).
Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan WBS sesuai dengan usianya,
kebersihan baik , rambut terpotong rapih , kuku bersih . Pembicaraan spontan, cepat,
artikulasi jelas, waktu reaksi terhadap pertanyaan baik dan tidak terdapat hendaya

11
berbicara. Perilaku tenang dan kooperatif terhadap pemeriksa. Perasaan atau mood WBS
eutim dengan afek terlihat serasi dengan mood. Persepsi terdapat halusinasi auditorik,
halusinasi visual dan halusinasi penciuman .Pikiran pada proses pikir inkoheren . Isi pikir
terdapat waham rujuk . Kognitif pada daya ingat segera buruk namun orientasi baik, tidak
ada gangguan fungsi kognitif secara umum. Daya nilai realitas baik . Tilikan WBS derajat
I. Jawaban pasien selalu berubah-ubah saat diwawancara 2 kali , yaitu pada hari Sabtu
tanggal 05 Februari 2020 dan Senin 06 Februari 2020.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, WBS pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:

1. Gangguan mental, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan mental ini adalah gangguan mental non-organik/GMNO,
karena WBS tidak memiliki riwayat trauma kepala ataupun kejang yang
dapat menimbulkan disfungsi. Selain itu, WBS tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi minuman beralkohol ataupun zat psikoaktif yang dapat
menyebabkan perubahan fisiologis pada otak. Sehingga kemungkinan
adanya gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dapat
disingkirkan.
3. Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita ,
ditandai dengan adanya halusinasi auditorik , halusinasi visual,
halusinasi penciuman dan waham kejar . Maka pasien termasuk dalam
gangguan “psikotik”. Selain itu tidak terdapat gangguan afektif dalam
waktu yang bersamaan.
4. Gangguan berupa halusinasi tersebut berlansung lebih dari satu bulan,
sehingga dikatakan menderita skizofrenia (F 20)
5. Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi dan waham kejar yang
menonjol , maka pasien ini dinyatakan
Working Diagnosis : F 20.0 Gangguan skizofrenia paranoid

Aksis II : Belum dapat ditegakkan

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : -

12
 Aksis V : Skala GAF 40-31 yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
& komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Diagnosis kerja: F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Belum dapat ditegakkan
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : -
Aksis V : Skala GAF 40-31 yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
& komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VIII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Prognosis untuk pasien hidup cenderung baik, karena tidak ada masalah fisik
lain selain masalah psikis yang dialami oleh pasien.
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Prognosis pasien secara fungsi cenderung baik, karena pasien masih dapat
bersosialisasi dan berfungsi secara baik setiap harinya tanpa adanya gangguan yang
bermakna.
 Quo ad sanactionam : Dubia ad malam
IX. DAFTAR MASALAH
Biologi : Tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan halusinasui penciuman waham
kejar
Sosial : Tidak ada masalah

X. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

R/ Risperidone tab 2 mg, 2 kali sehari pagi dan malam hari

R/ THP tab 2 mg, 1 kali pada malam hari

2. Non psikofarmaka
2.1 Psikoterapi
A. Terapi individual
 Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

13
 Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan kontrol
secara teratur.
B. Terapi Kelompok
 Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di Panti Sosial Bina Laras
bersama dengan rekan lainnya agar terjalin sosialisasi yang baik.
 Memotivasi pasien untuk bersosialisasi dengan orang yang ada di sekitarnya.

C. Terhadap keluarganya
 Memberi penjelasan tentang keadaan penyakit pasien untuk mendukung proses
penyembuhan dan mencegah kekambuhan penyakitnya.
 Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan
pada pasien dan pentingnya pasien agar dipantau kontrol dan minum obat secara
teratur.

14