Lampiran 9

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan merangkap
jabatan pada bank, perusahaan non bank dan/atau lembaga kecuali sebagai pengurus
asosiasi industri BPR dan/atau lembaga pendidikan dalam rangka peningkatan
kompetensi SDM.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2016
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang