Presentasi Kasus

Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing:
dr. Elly Ingkiriwang Sp.KJ

Disusun Oleh:
Laotesa Rammang
112019091

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Kamis 3O Januaru 2020
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN JAKARTA

Nama : Laotesa Rammang Tanda Tangan

NIM : 112019091
………………

Dr Pembimbing / Penguji: dr. Elly Ingkiriwang Sp.KJ

Nomor Rekam Medis :

………………
Nama Pasien : Ny. E
Nama Dokter yang Merawat :
Masuk RS pada Tanggal :
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga :
Ruang Perawatan : Mawar

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Suku bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja (dulu pembantu rumah tangga )
Alamat : Duren sawit , Jakarta Timur
Status Pernikahan : Menikah
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Rabu, 29 Januari 2020, jam 19.30 WIB di Panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa 3

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan dibawa oleh tetangga ke panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa 3 karena pasien sakit kepala.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien mengaku dibawah oleh tetangga ke panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa 3 pada tahun 2014 karena pasien sakit kepala sebelumnya
pasien pernah dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan selama 6 bulan. Setelah
beberapa bulan keluar dari RSJ pasien kemudian di bawa oleh tetangganya ke
ke panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 dimana pasien sudah 6 tahun
berada disini.
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang penyanyi yang sering konser
di panggung bersama temanya yang tingggal di panti juga. Dan pasien mengaku
masih sering konser di panggung sampai sekarang. Biasanya pasien menyanyi
dangdut. Pasien yakin bahwa dirinya adalah seorang penyayi yang sering konser
di panggung dan menyanyi lagu dangdut.(waham kebesaran).
Pasien mengaku kalau dia ingin di celakai oleh suaminya karena suaminya
tidak mau kalau dia menikah lagi. Dan pasien juga mengatakan bahwa
tetangganya berniat jahat ke pasien karena tetangganya iri dengan pasien
(waham kejar).
Pasien mengaku biasa mendengar suara motor pada saat pasien ditanya
apakah sumbernya ada atau motornya ada pasien mengatakan tidak ada. Pasien
mengatakan kalau suaranya datang saya menutup telinga saya. (Halusinasi
auditorik)
Pasien juga mengatakan kalau dia biasa melihat banyangan yang orang
lain tidak bisa liat. Pada saat ditanyakan bentuknya seperti apa pasien
mengatakan bentuknya seperti manusia. Dan bayangan itu tidak berbicara
kepada pasien, pasien hanya bisa melihatya saja. (Halusinasi visual)
 Pasien juga mengatakan kalau dia biasa mencium bau melati. Pada saat
ditanyakan apakah pasien melihat ada bunga melati pasien mengatakan ada tapi
pada saat di liat kembali bunganya sudah tidak ada. Dan pasien baru kemarin
mencium bau itu pada hari rabu, 28 januari 2020 pada saat siang hari.
(Halusinasi Penciuman)

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien mengaku sebelum pasien berobat pasien sering melihat bayangan,
bisikan dan mencium bau melati hampir setiap hari
Pada tahun 2014 pada saat pasien masuk RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
selama 6 bulan pasien mengatakakan sudah mulai berkurang tidak separah
sebelum dia masuk ke rumah sakit. Kemudia pasien di pulangkan ke rumah.
Setelah beberapa bulan keluar dari RSJ pasien kemudian di bawa oleh
tetangganya ke ke panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 dan pasien
mengatakan masih sering mendengar suara motor, mencium bau melati serta
melihat bayangan.

2. Kondisi Medis Umum

Pasien mengaku pernah mengalami kejang, dan kejadianya baru 1 bulan
yang lalu saat pasien di panti dan pasien mengatakan lansung dibawa ke
Rumah Sakit Koja. Riwayat hipertensi, DM, dan jantung di sangkal. Trauma
kepala juga disangkal pasien.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengatakan tidak menggunakan obat- obat terlarang maupun
merokok serta minum- minuman keras.
D. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT
Tahun 2014
 Pasien tinggal di Durian Sawit Jakarta timur sebelum masuk ke RSJ Dr.
Soeharto Heerdjan
 Saat itu pasien pertama kali melihat bayangan yang seperti seorang
manusia yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, serta mendengar suara
motor yang tidak ada sumbernya serta mencium bau melati.
 Pada Tahun yang sama juga pasien di bawa ke RSJ Dr. Soeharto
Heerdjan dan dirawat selama 6 bulan
 Mendengar bisikan, melihat bayangan dan mencium bau- buan seperti
melati mulai berkurang tidak seperti sebelum pasien masuk RSJ
 Kemudia pasien di pulangkan ke rumah dan selang beberapa bulan
pasien dibawa oleh tetangganya ke panti Sosial Bina Laras Harapan
Sentosa 3 sampai sekang.
 Pasien sudah ada di panti sudah hampir 6 tahun.
 Sampai sekaran pasien masih sering mendengar bisikan, melihat
bayangan dan mencium bau- buan walaupun jarang.
 Pasien yakin bahwa ia adalah seorang penyanyi yang sering konser di
panggung bersama temanya yang tingggal di panti juga. Dan pasien
mengaku masih sering konser di panggung sampai sekarang.
 Pasien yakin kalau dia ingin di celakai oleh suaminya karena suaminya
tidak mau kalau dia menikah lagi. Dan pasien juga yakin kalau
tetangganya berniat jahat ke pasien karena tetangganya iri dengan pasien.
 2013 2014 2017 2020

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak-kanak
Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang cenderung ceria
dan banyak teman
b. Masa Remaja
Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang cenderung ceria
dan banyak teman, pasien juga dapat menjalin hubungan yang baik
dengan lingkungan sekitarnya.
c. Masa Dewasa
Pasien mengatakan dirinya sangat aktif dan selalu ceria, suka begadang
dan berbincang dengan orang.
 3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP kelas 2. Selama sekolah pasien
pernah tinggal kelas. Pada saat naik ke kelas 2 SD Karena pasien sering
bolos. Alasan berhenti sekolah dikarenakan tidak punya biaya lagi.
4. Ri wayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja secara resmi sejak berhenti sekolah, Pasien
pernah bekerja sebagai asisten rumah tangga.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien sudah menikah. Dan pasien mengatakan sudah menikah 5 kali
dan belum pernah cerai. Dan memiliki 3 orang anak dan satu anak tiri dari
suami ke 5. 3 orang anak cowok dan 1 orang anak perempuan.

B. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Dua orang laki- laki
dan dua orang perempuan. Ayah dan ibu pasien sudah meniggal, karena sudah
tua .
 C. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3, sudah kurang
lebih 6 tahun, menurut pasien di sini pasien dapat menjaga hubungan yang baik
dengan pasien lainnya dan hubungannya dengan semua petugas di panti baik.

II. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan Rabu, 29 Januari 2020

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan: Pasien seorang perempuan, berpenampilan fisik sesuai usia,
postur tubuh normal, warna kulit kuning langsat, memakai jilbab dan rapi,
kuku pendek, gigi putih kekuningan, mengenakan pakaian seragam Panti
Sosial Bina Laras. Kontak verbal dan visual baik. Pasien tenang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas motorik
a. Sebelum wawancara: pasien sedang melakukan kelas cara memakai
pakaian dengan benar di depan ruang mawar 3 di Panti Bina Laras
Harapan Sentosa 3
b. Selama wawancara: pasien menjawab pertanyaan yang ditanyakan
walaupun kadang tidak nyambung dan jawabanya berubah- ubah
c. Setelah wawancara: pasien tenang dan kembali melakukan aktivitas
bersama teman-temannya.
4. Sikap terhadap pemeriksa: pasien bersikap kooperatif, penuh perhatian,
terdapat kontak mata antara pasien dengan pemeriksa, dan pasien mau
menjawab pertanyaan yang diberikan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas dan volume cukup
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
- Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara seperti motor, yang
sumbernya tidak ada)
- Halusianasi visual (pasien melihat bayangan yang mirip seperti
manusia)
- Halusinasi penciuman ( pasien mencium bau melati yang tidak ada
sumbernya)
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD kelas 5
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
 a. Waktu: baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari
b. Tempat: baik, pasien tahu sekarang berada di Panti Bina Laras Harapan
Sentosa 3
c. Orang: baik, pasien tahu bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi: baik, pasien tahu sekarang lagi diwawancara
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : kurang
 Jangka pendek : baik
 Segera : baik
b. Gangguan : tidak ada
7. Pikiran abstraktif : baik
8. Visuospasil : baik
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan, mandi,
berpakaian sendiri, BAB, BAK sendiri).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : pasien berbicara secara spontan
 Kontinuitas : asosiasi longgar
 Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : ada. Pasien yakin bahwa ia adalah seorang
penyanyi yang sering konser di panggung bersama temanya yang
tingggal di panti juga. Dan pasien mengaku masih sering konser di
panggung sampai sekarang. (waham kebesaran)
Pasien yakin kalau dia ingin di celakai oleh suaminya karena suaminya
tidak mau kalau dia menikah lagi. Dan pasien juga yakin kalau
tetangganya berniat jahat ke pasien karena tetangganya iri dengan pasien.
(waham kejar)
  Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada
 Idea of suicide : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : tidak ada

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Daya nilai realitas: Terganggu

H. TILIKAN : Derajat 1 (Pasien menyangkal atau sama sekali tidak sadar

bahwa dirinya sakit)

I. RELIABILITAS : Terganggu, karena pasien memiliki halusinasi dan waham

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan darah : tidak dilakukan
4. Nadi : tidak dilakukan
5. Suhu badan : tidak dilakukan
6. Frekuensi napas : tidak dilakukan
7. Bentuk tubuh : normal
8. Sistem kardiovaskular : tidak dilakukan
9. Sistem repiratorius : tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
11. Sitem musculo-skeletal : tidak dilakukan
 B. STATUS NEUROLOGIk
1. Saraf cranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Mata : tidak anemis, tidak ikterik
4. Pupil : dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : tidak dilakukan
7. Sensibilitas : tidak dilakukan
8. Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : baik
10. Gangguan khusus : tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berumur 40 tahun, berpenampilan fisik sesuai usia, postur
tubuh normal, warna kulit kuning langsat, memakai jilbab, kuku pendek, gigi
putih kekuningan, mengenakan pakaian seragam Panti Sosial Bina Laras.
Kontak verbal dan visual baik. Pasien tenang.
Pasien mengaku dibawah oleh tetangga ke pannti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa 3 pada tahun 2014 karena pasien sakit kepala . sebelumnya
pasien pernah dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan selama 6 bulan. Setelah
beberapa bulan keluar dari RSJ pasien kemudian di bawa oleh tetangganya ke
ke panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 dimana pasien sudah 6 tahun
berada disini.
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang penyanyi yang sering konser
di panggung bersama temanya yang tingggal di panti juga. Dan pasien mengaku
masih sering konser di panggung sampai sekarang. Biasanya pasien menyanyi
dangdut. Pasien yakin bahwa dirinya adalah seorang penyayi yang sering konser
di panggung dan menyanyi lagu dangdut.(waham kebesaran).
Pasien mengaku kalau dia ingin di celakai oleh suaminya karena suaminya
tidak mau kalau dia menikah lagi. Dan pasien juga mengatakan bahwa
tetangganya berniat jahat ke pasien karena tetangganya iri dengan
pasien.(waham kejar).
 Pasien mengaku biasa mendengar suara motor pada saat pasien ditanya
apakah sumbernya ada atau motornya ada pasien mengatakan tidak ada. Pasien
mengatakan kalau suaranya dating saya menutup telinga saya. (Halusinasi
auditorik)
Pasien juga mengatakan kalau dia biasa melihat banyangan yang orang
lain tidak bisa liat. Pada saat ditanyakan bentuknya seperti apa pasien mengatakn
bentuknya seperti manusia. Dan bayangan itu tidak berbicara kepada pasien,
pasien hanya bisa melihatya saja. (Halusinasi visual)
Pasien juga mengatakan kalau dia biasa mencium bau melati. Pada saat
ditanyakan apakah pasien melihat ada bunga melati pasien mengatakan ada tapi
pada saat di liat kembali bunganya sudah tidak ada. Dan pasien baru kemarin
mencium bau itu pada hari rabu, 28 januari 2020 pada saat siang hari.
(Halusinasi penciuman)
Dari pemeriksaan status mental pasien didapatkan cara bicaranya normal,
spontan, artikulasi jelas, dan volume cukup. Mood pasin eutim dengan afek
sesuai. Pada pasien terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik,visual
dan penciuman. daya ingat jangka panjang kurang, arus fikir asosiasi longgar.
Pada pasien juga terdapat gangguan isi fikir berupa waham kebesaran dan waham
kejar. Tilikan yang didapatkan adalah derajat 1 dimana pasien menyangkal atau
sama sekali tidak sadar bahwa dirinya sakit. Reality testing ability terganggu
karena pasien memiliki halusinasi dan waham.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
 Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada
pikiran pasien yang menurut pasien mengganggu.
 Untuk keluhan fisik pada pasien ini terdapat riwayat kejang 1 bulan yang lalu.
Namun pada pasien ini pasien memang sudah sakit sebelumnya sebelum
kejang sehingga pasien ini bukan gangguan mental organik (F.0)
 Dari anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Maka pasien ini
bukan gangguan mental dan perilaku akibat NAPZA (F.1)
  Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya riwayat halusinasi auditorik,visual dan penciuman
dan waham kebesaran serta waha kejar, Maka pasien termasuk gangguan
psikotik
 Gangguan berupa halusinasi tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga
dikatakan menderita skizofrenia (F.20)
 Gangguan yang dialami pasien berdasarkan jenisnya terdapat halusinasi
auditorik,visual, penciuman dan waham kebesaran, waham kejar yang
menonjol. Menurut PPDGJ-III, penyakit pasien dikategorikan menjadi

Gangguan Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Dengan pedoman diagnostik didapatkan:
a. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
b. Sebagai tambahan :
- halusinasi dan/atau waham harus menonjol
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi
tawa (laughing)
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delution of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau "passivity" (delusion of passivity)dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas
- gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol
Aksis II :
 Tumbuh kembang pada masa anak-anak baik, dapat bersosialisai maka dari
itu pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Tidak terdapat retardasi
 mental, oleh karena itu tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan
retardasi mental. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
Aksis III :
 Riwayat kejang 1 bulan yang lalu.
Aksis IV :
 Tidak ada masalah
Aksis V :
- Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka
pada aksis V didapatkan GAF Scale 60-51

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian
Aksis III : Riwayat kejang 1 bulan yang lalu.
Aksis IV : Tidak ada masalah
Aksis V : Skala GAF 60-51

VII.PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Prognosis untuk pasien hidup cenderung baik, karena masalah fisik pada
pasie tidak terlalu buruk kecuali masalah psikis yang dialami oleh pasien.
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Prognosis pasien secara fungsi cenderung baik, karena pasien masih dapat
bersosialisasi dan berfungsi secara baik setiap harinya tanpa adanya gangguan
yang bermakna.
 Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
Kemungkinan untuk pasien hidup cenderung baik, karena tidak ada
masalah fisik lain selain masalah psikis yang dialami oleh pasien. Gangguan jiwa
yang dialami pasien pun tidak mengancam hidupnya.
VIII. DAFTAR MASALAH
Biologi : Riwayat kejang 1 bula yang lalu
Psikologi : Halusinasi auditorik,visual, penciuman dan waham kebesaran, waham
kejar
Sosial : Tidak ada masalah
IX. Penatalaksanaan
1. Farmakologi
R/ Risperidone 2 mg 2 dd tab 1
R/ THP (Trihexyphenidyl) 2 mg 2 dd tab 1
2. Non-Farmakologi
Psikoedukasi
Rehabilitasi