FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Kunjungan Keluarga Binaan

Kunjungan Ke : Nama :
Tanggal : Mahasiswa :
NPM :

I. Latar Belakang
1. Latar Belakang

2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut

3. Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan

2. Tujuan Umum

3. Tujuan Khusus

III. Rancangan Kegiatan

1. Metode

2. Media dan Alat

3. Waktu dan Tempat

4. Kriteria Evaluasi

a. Struktur
b. Proses
c. Hasil

Pembimbing Mahasiswa

( )
( )
 CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

Kunjungan Ke : Nama :
Tanggal : Mahasiswa :
NPM

I. Latar Belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan analisa konsep
yang terkait dengan data.

b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut

Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosa keperawatan.

c. Masalah keperawatan keluarga

II. Proses Keperawatan

a. Diagnosa keperawatan keluarga
b. Tujuan umum : tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan khusus
Jelaskan secara detail
Contoh : Keluarga dapat menjelaskan kembali 3 dari 5 penyebab Caries Dentis
(gigi berlubang) yaitu bakteri yang dapat merusak atau melarutkan email gigi,
makanan yang mudah lengket dan kekurangan vitamin D. Atau keluarga dapat
menyebutkan kembali penyebab gigi berlubang sesuai standar pada rencana
asuhan keperawatan.
III. Implementasi Tindakan Keperawatan
a. Metode :
b. Media dan Alat :
c. Waktu dan Tempat :

IV. Kriteria Evaluasi

a. Kriteria Struktur :
Contoh :
- perawat sudah membuat kontrak waktu pertemuan dengan keluarga,
- media penyampaian penkes sudah dibuat (leaflet dan lembar balik)
- Perawat sudah menetapkan intervensi apa yang akan dilakukan dengan keluarga.

b. Kriteria Proses :
Contoh :
- pelaksanaan dilakukan tepat waktu,
- pelaksanaan dihadiri 50% anggota keluarga
- keluarga terlibat aktif dalam pelaksanaan penkes
- pelaksanaan berjalan lancar,
- tidak ada keluarga yang meninggalkan tempat
- pelaksanaan kegiatan dan selesai tepat waktu

c. Kriteria Hasil (Sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)

Contoh : setelah dilakukan pendidikan kesehatan keluarga mampu:
1. Menjelaskan pengertian hipertensi
2. Menjelaskan 5 dari 8 penyebab hipertensi
3. Menjelaskan 5 dari 7 tanda dan gejala hipertensi
4. menjelaskan 5 dari 9 akibat lanjut hipertensi
5. mengambil keputusan untuk merawat keluarga dengan masalah hipertensi

Lampiran materi
Daftar pustaka